Научная методология - позволяет на основе данных выбрать приоритетную проблему, оценить ее размеры и значимость, разработать план действий, включающий преобразование процессов системы и самой системы; поставить эксперимент для проверки правильности намеченных изменений, оценить результаты эксперимента, внедрить в практику здравоохранения изменения, приведшие к улучшению качества.

     Фундаментальное понятие, лежащее в основе современного понимания улучшения - это изменение  существующей системы. Результаты деятельности любой системы определяются ее построением  и функционированием. Согласно этому понятию, если мы будем продолжать работать, как и работаем, то мы можем рассчитывать на получение только таких результатов, которые мы имеем сейчас. Для того, чтобы добиться других - лучших - результатов, мы должны изменить нашу систему.

     Результаты  работы в областях, основанной на применении методологии управления качеством  медицинской помощи, доказали правильность совмещения методологии УК, традиционных путей внедрения новых клинических  технологий в практику и принципов  доказательной медицины.

     Методология улучшения качества является многоэтапной и включает в себя: определение  проблемы, анализ системы, разработку плана действий, апробирование внесенных  изменений в пилотных учреждениях, и внедрение в практику здравоохранения.

     На  практике для осуществления изменений системы оказания медицинской помощи, разработки и внедрения клинико-организационных руководств (как документов, закрепивших организационные и клинические изменения в медицинской помощи) согласно методологии необходимо:

     изучить существующую систему оказания медицинской помощи;

     на  каждом этапе процесса оказания медицинской  помощи четко определить клиническое  и организационное содержание проблемы (если проблема существует);

     собрать литературные данные доказательной  медицины по клинической проблеме;

     обновить  клиническое содержание руководства  в соответствии с новыми знаниями доказательной медицины;

     внести  изменения в систему оказания медицинской помощи для обеспечения  возможности выполнения новой клинической  технологии;

     разработать индикаторы для проверки изменений в клинической практике и в системе оказания медицинской помощи;

     Высокий уровень технологий оказания медицинской  помощи в мировой практике, функционирование и развитие института доказательной  медицины, требуют пересмотра акцентов в формировании политики качества в российском здравоохранении.

     Качество  медицинской помощи определяется, прежде всего, системой организации здравоохранения  в целом и каждой его отраслью в отдельности. Функционирование системы  здравоохранения определяется законодательными и нормативными документами.

     Как показала практика, сегодня многие нормативные и методические документы  не отвечают современным научным  и практическим представлениям в  медицине. С развитием доказательной  медицины становится очевидным, что многие клинические и организационные аспекты оказания медицинской помощи требуют пересмотра законодательных и регулирующих механизмов.

     Система здравоохранения, функционирующая  сегодня, нуждается не только в новых  концептуальных подходах, но и в  комплексных преобразованиях. Качество медицинской помощи является интегрирующей оценкой системы здравоохранения, и напрямую отражает ее функционирование.

     В улучшении качества медицинской  помощи заинтересованы как население, так и правительство, руководители исполнительной власти, представители министерства здравоохранения, работодатели и медицинские работники. Следовательно, только государственный и межотраслевой подход к формированию политики качества медицинской помощи позволит обеспечить его высокое качество.

     Эффективность и четкость функционирования всех звеньев  механизма улучшения качества медицинской  помощи возможны только при согласованном  их взаимодействии. Поэтому руководящие  органы здравоохранения федерального и территориального уровней, врачебные  ассоциации, страховые медицинские организации, учебные заведения, осуществляющие подготовку и последипломное обучение медицинских кадров, медицинские учреждения, непосредственно оказывающие медицинскую помощь, должны руководствоваться единой стратегией улучшения качества медицинской помощи. Для этого необходима разработка комплексной программы управления качеством медицинской помощи и ее выполнение с четким разграничением обязанностей и ответственности.

 

     

     1.3 Контроль качества медицинской помощи

     Контроль  качества медицинской помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения. 
Контроль качества осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ и ФФОМС № 363/77 от 24.10.96 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" и Положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым на территории субъекта РФ.  
Различают следующие виды контроля качества медицинской помощи:  
I. Ведомственный контроль производится в соответствии с положением о системе ведомственного контроля качества мед. помощи в учреждениях здравоохранения на территории субъекта РФ.  
Результаты ведомственного контроля могут использоваться и сопоставляться с данными вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.  
II. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи за деятельностью учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующих врачей (специалистов, работников), осуществляется на основании положения о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи следующими представителями:  
1. лицензионно-аккредитационные комиссии  
2. страховые медицинские организации 3. территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функции страховщика)  
4. страхователи 5. исполнительные органы Фонда обязательного страхования РФ  
6. профессиональные медицинские ассоциации  
7. общества (ассоциации) защиты прав потребителей. Вневедомственный контроль может осуществляться в виде: 
- предупредительного контроля - контроля результата - целевого контроля - планового контроля - повторного контроля (метаэкспертиза)  
При выявлении нарушений проведения медицинских технологий, требований к объему, срокам и качеству медицинской и лекарственной помощи, санитарных правил и норм органы здравоохранения, страховые медицинские организации, а также территориальные фонды обязательного медицинского страхования используют свои права по защите интересов застрахованных. 

 

     

     1.4 Виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи

     1. невыполнение или ненадлежащее  выполнение условий договора  на предоставление лечебно-профилактической  помощи по обязательному медицинскому страхованию  
2. выставление счета за фактически неоказанную услугу (случай медицинской помощи): 
- неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги; 
- выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемые медицинской услугой при принятом порядке оплаты.  
3. оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества: 
- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.); 
- необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний), проведение диагностических, лечебных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактике лечения, ухудшение состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.  
4. нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью: 
- заболевания (травмы, ожоги) и осложнения возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе: 
- внутрибольничное инфицирование связанное с неправильными действиями мед. персонала, 
-осложнения после манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.  
5. преждевременное прекращение лечения (с клинической точки зрения), приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнений, обострений и т.д.   
6. другие нарушения, ущемляющие права гарантированные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

 

      1.5 Финансовая необеспеченность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи

 

     Главной проблемой Программы государственных  гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи является несбалансированность объемов помощи с имеющимися финансовыми ресурсами. Это приводит к снижению доступности для значительной части населения и способствует увеличению числа случаев медицинской помощи ненадлежащего качества Размеры государственного финансирования здравоохранения, сократившиеся более чем на треть в 90-е годы, стали увеличиваться с 2000 года, но не достигли уровня пятнадцатилетней давности.

     При потребности в финансировании Программы  государственных гарантий в Российской Федерации на 2010 год в 483,3 млрд. рублей фактически израсходовано 435,2 млрд. рублей. Дефицит финансирования Программы государственных гарантий в 2010 году в Российской Федерации составил 48,1 млрд. рублей, или 10% от потребности.

     Продолжает  сокращаться доля расходов на здравоохранение  по отношению к валовому внутреннему продукту с 2,9% в 2009 году до 2,8% в 2010 году.

     В структуре государственных расходов на здравоохранение в 2011 году расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации составили 675,59 млрд. руб. , что на 0,7 % меньше, чем в прошлом году , и средства федерального бюджета - 45,9 млрд. руб. (9,6%). В целом расходы из государственных источников финансирования на здравоохранение составили 722,6 млрд. руб., что в расчете на одного жителя равно 7 325,2 руб. Сохраняется разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами. Несмотря на рост государственного финансирования здравоохранения в последние годы нарастание платности медицинской помощи усиливается.

     Происходит  нерегулируемое замещение государственных  расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении медицинской помощи надлежащего качества.

     Проблема  усугубляется тем, что подходы к финансированию государственных гарантий оказания медицинской помощи населению не позволяют четко определить зависимость оплаты качества помощи, которая должна бесплатно предоставляться гражданам. Поэтому без конкретизации государственных гарантий медицинской помощи, критериев ее качества разграничения медицинской помощи на бесплатные и платные медицинские услуги уже нельзя рассчитывать на то, что проблему разрыва между гарантиями и их финансовым обеспечением можно решить лишь путем увеличения размеров государственного финансирования здравоохранения.

 

     

     Глава №2. Комплекс мер, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи

 

       Состояние здоровья населения  Российской Федерации.

     Сегодня по важнейшим показателям здоровья населения Россия значительно уступает многим странам. Продолжительность жизни в стране на 12 лет меньше, чем в США, на 8 лет меньше, чем в Польше, на 5 лет меньше, чем в Китае. Прежде всего, это связано с высокой смертностью в трудоспособном возрасте. Детская смертность хотя и сокращается, но всё равно остается в полтора-два раза выше, чем в развитых странах. Демографическая ситуация в Российской Федерации на конец 2010 начало 2011 года сложилась следующим образом: численность населения страны 141 931 615 человек; коэффициент рождаемости - 12,4 на 1000 человек населения; смертность - 14,2; естественная убыль населения -241,4 тысячи человек,. Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми снизилась с 7,5 в 2010 году до 7, 1 в 2011 году.

     Перспективы изменения численности населения стран - постоянных членов Совета безопасности ООН (млн. чел.):

     

 

     

     2.1 Развитие системы медицинского страхования

 

     Реализация  государственных гарантий медицинской помощи должна осуществляться преимущественно через систему обязательного медицинского страхования. Действующая сегодня бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения должна быть преобразована в систему финансирования, основанную на страховом принципе.

     Сложившаяся модель ОМС не может существенно  повлиять на эффективность использования  ресурсов здравоохранения. Эти проблемы во многом обусловлены низкой управляемостью системы ОМС. По существу система  распалась на множество фрагментов. Каждый регион сформировал собственную модель ОМС, причем во многих случаях игнорируя федеральное законодательство.