Что нужно знать об обязательном социальном страховании

Вопрос: Каково значение клинического диагноза заболевания для признания случая страховым в связи с профессиональным заболеванием?

Определение, данное в Федеральном законе, устанавливает в качестве основного и приоритетного требования для признания случая страховым наличие факта болезни, острое либо хроническое течение заболевания, его диагноз, подтвержденный в принятом в медицине порядке. При этом важно установить основной диагноз или основное осложнение болезни, то есть состояние больного, которое на момент его обращения в лечебно-профилактическое учреждение определяет характерные признаки заболевания, тяжесть и длительность клинического течения болезни и эффективность лечения. Всем этим, в сущности, и определяются нетрудоспособность, основания для отнесения болезни к профессиональному заболеванию, установление степени стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Поэтому следование принципам и классификациям, как отечественным, так и международным, в диагностике и для признания страхового случая является обязательным фактором.

Признание профессионального заболевания в медицине и страховании в большей мере является правовым событием, определяющимся рядом юридических фактов, первым из которых названо хроническое или острое заболевание застрахованного. Это значит, что отсутствие подтвержденного в установленном порядке факта повреждения здоровья в виде хронического или острого заболевания (диагноза заболевания) не позволяет признать данное заболевание профессиональным. В то же время предположение врача о профессиональном характере заболевания только на основании диагноза заболевания (без доказательств, подтверждающих воздействие вредных производственных факторов в связи с условиями труда застрахованного, длительность этого воздействия, причинно-следственную связь болезни с условиями труда) этого сделать не позволяет.

Правильно и точно сформулированный диагноз заболевания устанавливает факт повреждения здоровья, причину возникновения заболевания, роль этиологического и профессионального фактора в развитии болезни. Без всего этого невозможны эффективное лечение и реабилитация, предупреждение развития болезни, диспансерное наблюдение, решение вопросов профессиональной трудоспособности, т.е. всего того, что квалифицирует страховой случай.

Поэтому отклонения в установлении и формулировании диагноза заболевания влекут ошибочность и неправомерность всех остальных действий и мероприятий, в том числе непризнание случая страховым.

Правильное формулирование диагноза приобретает особое значение, так как Список профессиональных заболеваний (Приказ Минздравмедпрома России от 14.03.1996 N 90, приложение N 5) содержит наименование болезней в соответствии с классификацией МКБ ВОЗ IX пересмотра, в то время как органы и учреждения здравоохранения перешли на МКБ-10.

Вопрос: Каков порядок установления причинно-следственной связи смерти застрахованного вследствие профессионального заболевания?

В соответствии со статьей 383 Гражданского кодекса Российской Федерации переход к другому лицу прав, неразрывно связанных с личностью кредитора, в частности требований об алиментах и о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью, не допускается.

Обязательство прекращается смертью кредитора в случае, если его исполнение было предназначено лично для кредитора либо неразрывно связано с личностью кредитора (пункт 2 статьи 418 Гражданского кодекса Российской Федерации). Это в полной мере соотносится с личностью застрахованного (кредитора), производимые ежемесячные страховые выплаты которому предназначены исключительно ему и неразрывно с ним связаны. Поэтому переход их к другому лицу в случае смерти застрахованного, как лица получавшего эти страховые выплаты в связи с уже наступившим страховым случаем, не допускается.

Невозможность исполнения обязательств различается по времени ее возникновения. Она может быть первоначальной, т.е. существовавшей в момент, когда обязательство должно было возникнуть, либо последующей, наступившей уже в период осуществления выплат.

Профессиональное заболевание - это хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности. Это установлено абзацем 10 статьи 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного возникает со дня наступления страхового случая (первоначального обязательства), как отмечено в пункте 2 статьи 7 Федерального закона.

Смерть в случае профессионального заболевания связана не с наступлением страхового случая, а с последующим периодом действия обязательства в связи с уже возникшим страховым случаем и производимыми страховыми выплатами. В этом случае переход прав к другому лицу не допускается, а обязательства прекращаются смертью получателя страховых выплат, поскольку при первоначальной невозможности исполнения обязательство в случае профессионального заболевания вообще признается не возникшим.

В отличие от профессионального заболевания смерть застрахованного при несчастном случае на производстве (абзац 9 статьи 3 Федерального закона) определена в качестве возможной ее первоначальной причины, возникшей одновременно с наступлением страхового случая.

Невозможность исполнения обязательств при несчастном случае на производстве связана с обстоятельствами, которые влекут наступление общей гражданско-правовой ответственности. Одновременно с прекращением первоначального обязательства в силу невозможности его исполнения возникают обязанности, связанные с защитой жизни и здоровья застрахованного и возмещения ему причиненных убытков. Ущерб, понесенный в случае смерти кормильца, возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, которую семья получала или имела право получать на свое содержание при его жизни по нормам статей 1086, 1088 Гражданского кодекса Российской Федерации. Поэтому убытки возмещаются и исчисляются из заработка (дохода), который умерший имел на момент наступления страхового случая.

К страховщику, выплатившему страховое возмещение по случаю первичной смерти в результате несчастного случая на производстве, переходит право требования в пределах выплаченной суммы, которое страхователь имеет к лицу, ответственному за убытки, в том числе самому страхователю (статья 965 Гражданского кодекса Российской Федерации (суброгация)).

Смерть в результате несчастного случая на производстве, которая не связана с одновременным наступлением страхового случая, а возникла в последующий период действия обязательства, влечет прекращение этих обязательств. Переход прав возмещения вреда к другому лицу не допускается на тех же правовых основаниях, которые имеют место в случае профессионального заболевания.

Страховой случай вследствие профессионального заболевания - это хроническое заболевание у застрахованного, которое в причинно-следственной связи определяется вредными условиями труда. На момент наступления страхового случая болезнь протекает в хронической форме и смертельной по закону не признается.

Смерть застрахованного может произойти в результате хронического заболевания, однако в данном случае эта болезнь не может быть признана возникшей вследствие профессионального заболевания либо несчастного случая на производстве, так как трудовые отношения по трудовому договору прекращены, а вредные и опасные условия производства не действуют.

Поэтому смерть застрахованного не может быть связана с наступлением нового страхового случая и каких-либо правовых последствий по этой причине не влечет. Обязательства страховщика в этом случае прекращаются в связи со смертью получателя ежемесячных страховых выплат.

Кроме того, в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации (часть третья, статья 1112) производившиеся при жизни застрахованного лица выплаты возмещения вреда не наследуются. Право на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, признается неразрывно связанным с личностью наследодателя, переход его в порядке наследования не допускается по нормам гражданского права.

Установление факта и причины смерти в этом случае производится на основании медицинского свидетельства о смерти (форма N 106-2у-98), утвержденного Приказом Минздрава России от 07.08.98 N 241.

Медицинское свидетельство о смерти оформляется в соответствии с МКБ-10, которым расширен перечень лекарственных и химических соединений, которые могут привести к отравлению.

МКБ-10 предусматривает регистрацию одной причины смерти и основного диагноза при учете острого отравления.

Оформление диагноза в медицинском свидетельстве о смерти представляет собой выделение главных и второстепенных состояний, патологических процессов, болезней, обнаруженных у больного, и, соответственно, выведение формулы диагноза в последовательности развития событий в принятых в здравоохранении подходах и понятиях.

Основное заболевание по своей сути соответствует первоначальной причине смерти в медицинском свидетельстве о смерти.

Непосредственной причиной смерти в свидетельстве о смерти является осложнение основного заболевания.

Сопутствующее заболевание - это нозологическая единица, которая не связана с основным заболеванием, его осложнениями и не способствует наступлению смерти.

Окончательный клинический диагноз должен быть записан на лицевом листе истории болезни или медицинской карты амбулаторного больного. Запись о выдаче медицинского свидетельства о смерти (дата выдачи, номер и причина смерти) должна быть сделана в соответствующих медицинских документах (медицинская карта стационарного больного - ф. N 003/у и медицинская карта амбулаторного больного - ф. N 025/у).

При заполнении свидетельства о смерти сопоставляются и анализируются сведения, отраженные в медицинском свидетельстве о смерти, с материалами истории болезни или медицинской карты амбулаторного больного, а также с документами, характеризующими обстоятельства возникновения несчастного случая на производстве (профессионального заболевания) как правового события, влекущего обязательства страховщика в этом виде страхования.

Вопрос: Является ли одним из условий признания случая страховым выдача листков нетрудоспособности центром профпатологии для установления хронического заболевания застрахованного и его связи с профессией?

В соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховым случаем признается заболевание застрахованного, его диагноз, характер и тяжесть течения, влекущие обязательства страховщика осуществлять ему обеспечение по страхованию в связи с этой болезнью.

По нормам Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967, центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья застрахованного и представленных документов, по направлению учреждения здравоохранения, установившего предварительный диагноз (хроническое профессиональное заболевание) больному, устанавливает ему заключительный диагноз хронического профессионального заболевания.

Документом, в установленном порядке подтверждающим факт повреждения здоровья (диагноз болезни), квалифицирующим данный случай как страховой, влекущий обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию, является листок нетрудоспособности, а также другие медицинские документы, обосновывающие правомерность установления факта повреждения здоровья по причине профессионального заболевания.

Следовательно, при необходимости проведения дополнительных исследований и обследований больного с целью квалификации данной болезни застрахованного как страхового случая, назначения лечения, принятия решения о дальнейшем медицинском, реабилитационном и диспансерном наблюдении за больным, его трудоспособности, центр профпатологии должен иметь право на выдачу и продление листков нетрудоспособности в связи с профессиональным заболеванием.

При этом порядок выдачи и оформления листков нетрудоспособности должен соответствовать указаниям Минздравсоцразвития России и Фонда социального страхования Российской Федерации "О порядке выдачи и оформления листков нетрудоспособности при направлении граждан на медико-социальную экспертизу", а также рекомендациям "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах" (в соответствии с МКБ-10), утвержденным Минздравсоцразвития России от 21.08.2000 N 2510/9362-34 и Фондом социального страхования Российской Федерации от 21.08.2000 N 02-08/10-1977П.

Вопрос: Подпадают ли под действие Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" случаи повреждения здоровья и гибели людей, в том числе при исполнении трудовых обязанностей, возникшие в результате взрывов, захвата заложников и иных действий, совершенных отдельными лицами или группой лиц умышленно либо по предварительному сговору?

В соответствии с законодательством Российской Федерации совершение взрыва, поджога или иных действий, создающих опасность жизни и здоровью людей, в том числе при исполнении трудовых обязанностей, квалифицируется как акт терроризма и регулируется Уголовным кодексом Российской Федерации (от 13.06.1996) и Федеральным законом от 25.07.1998 N 130-ФЗ "О борьбе с терроризмом".