Что нужно знать об обязательном социальном страховании

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ

А.И. МЕЛЕХИН

В связи с постоянными обращениями граждан, учреждений и организаций по отдельным правовым аспектам обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний были обобщены наиболее типичные вопросы и ответы по этой проблеме, которые представляются вашему вниманию.

Вопрос: Каково содержание понятия "профессиональное заболевание", в каком порядке и в каких случаях следует применять понятия "повредил здоровье вследствие профзаболевания" или "профзаболевание является следствием повреждения здоровья"?

Обратимся к терминам и понятиям, приведенным в статье 3 Федерального закона от 24.07.98 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее в тексте - Федеральный закон).

Под страховым случаем понимается подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

Федеральный закон устанавливает, что повреждение здоровья наступает вследствие профессионального заболевания, а не профессиональное заболевание является следствием повреждения здоровья.

Поэтому понятия "профессиональное заболевание" и "повреждение здоровья вследствие профессионального заболевания", приведенные в Федеральном законе, не равнозначны по содержанию юридических фактов, их составляющих, а также по возникающим при этом правоотношениям, субъектам этих отношений, их правам и обязанностям.

Подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие профессионального заболевания (страховой случай) - это в первую очередь юридический факт болезни (события), возникшей у застрахованного в процессе трудовой деятельности и протекающей в острой либо хронической форме, который влечет возникновение обязательств страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Профессиональное заболевание по аналогии с несчастным случаем на производстве - это правовое событие (совокупность юридических фактов), с которым Федеральный закон связывает возникновение, изменение или прекращение правоотношений между субъектами обязательного социального страхования, возникающих на основе юридических норм, определенных в законе.

Установление правового положения лиц - субъектов страхования, их права и обязанности как застрахованного, страхователя и страховщика приведены и основываются на нормах Федерального закона.

Возникающие при этом правоотношения в обязательном социальном страховании имеют в своей основе юридический факт (фактический состав), определенный нормами Федерального закона. По общепринятым правовым нормам виды юридических фактов делятся по их связи с волей участников правоотношения. На этом основании выделяются правовые действия или бездействие, правовые события и правовые состояния.

С профессиональным заболеванием как правовым событием Федеральный закон связывает определенные длящиеся во времени юридические последствия, которые не связаны с поведением (действием) страхователей.

Профессиональное заболевание - это неумышленный случай болезни у застрахованного, возникающей у него под воздействием внешних вредных факторов производственной среды в процессе трудовой деятельности.

Страхование обеспечивает защиту именно от негативных последствий, возникающих в результате случайных событий, а не от тех случаев, которые могут наступить в итоге умышленных действий.

При этом для возникновения (изменения или прекращения) правоотношений требуется не один юридический факт, характеризующий профессиональное заболевание как правовое событие, а сочетание нескольких таких фактов, которые определены в Федеральном законе и в этом случае называются "юридическим составом".

Профессиональное заболевание как правовое событие определяется следующим юридическим составом: это хроническое или острое заболевание (юридический факт) у застрахованного (юридический факт), возникшее под воздействием вредного (вредных) производственного фактора (факторов) (юридический факт) и повлекшее временную (юридический факт) или стойкую утрату застрахованным профессиональной трудоспособности (юридический факт).

Поэтому профессиональное заболевание не будет правовым событием как таковым, если не будет юридического факта острого или хронического заболевания, не установлено воздействие вредных производственных факторов, либо это заболевание не вызвало юридически подтвержденного факта временной либо стойкой утраты профессиональной трудоспособности у субъекта правоотношений (застрахованного).

Профессиональное заболевание не будет являться правовым событием, если хотя бы один юридический факт, его формирующий, не будет соответствовать нормам Федерального закона.

Повреждение здоровья, возникшее из правового события, не являющегося профессиональным заболеванием (сочетанием юридических фактов), то есть болезнью, возникшей вследствие профессионального заболевания, не может быть признано страховым случаем.

Страховой случай - это подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья (юридический факт) у застрахованного (юридический факт) вследствие профессионального заболевания (сочетание юридических фактов), которое влечет возникновение обязательства страховщика, уполномоченного Федеральным законом страхового органа - Фонда социального страхования Российской Федерации (юридический факт), осуществлять обеспечение по страхованию (нормативный документ уполномоченного страхового органа - юридический факт).

Профессиональное заболевание и страховой случай отличаются по составу юридических фактов (фактическому составу), их образующих, возникающим правоотношениям, источникам права и субъектам правоотношений.

Поэтому страховой случай - это правовое состояние (болезнь), которое занимает особое самостоятельное место среди юридических фактов. Состояние (болезнь) - это длящиеся (непрерывные или периодически возникающие) обстоятельства, отражающие положение субъекта права и его отношения с другими участниками во времени.

Правовые состояния могут быть результатом как правомерных или неправомерных действий лиц, так и результатом правовых событий (профессиональных заболеваний и несчастных случаев).

По этому принципу страховой случай в правовой его оценке - это правовое состояние, являющееся результатом правового события (профессионального заболевания), характеризующееся совокупностью юридических фактов, с которыми Федеральный закон связывает подтверждение в установленном порядке факта болезни застрахованного вследствие профессионального заболевания, влекущее возникновение, изменение или прекращение правоотношений между застрахованным, страховщиком и страхователем как субъектами в этом виде страхования.

Право быть страховщиком, субъектом в этом виде страхования, нести в связи с этим юридическую ответственность, осуществлять обеспечение по страхованию застрахованному лицу - все это возложено Федеральным законом на Фонд социального страхования Российской Федерации.

По нормам Федерального закона никакой другой государственный орган, организация либо учреждение не наделены правом быть страховщиками, а также не вправе признавать возникновение болезни вследствие профессионального заболевания и осуществлять обеспечение по страхованию в связи со страховым случаем.

Право устанавливать юридический факт профессионального заболевания как правового события, регулировать в связи с этим возникновение, изменение либо прекращение правоотношений у субъектов права Федеральным законом не определено. Эти вопросы регулируются специальными нормативными правовыми актами в сфере охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия. Профессиональное заболевание как правовое событие устанавливается и подтверждается по совокупности всех юридических фактов, его составляющих, уполномоченными на совершение таких действий органами, учреждениями и организациями.

Вопрос: Каков порядок установления факта повреждения здоровья вследствие профессионального заболевания?

Подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие профессионального заболевания - это подтвержденный в установленном порядке этиологический диагноз острого или хронического заболевания у работника, осуществляющего трудовую деятельность по трудовому договору (контракту) во вредных производственных условиях. Возникновение заболевания находится в причинно-следственной связи с вредными условиями труда. Поэтому не всякие вредные вещества могут вызвать заболевание, связанное с профессией, а лишь те из них, которые характеризуются определенным видом, составом и концентрацией (этиологический фактор).

Профессиональное заболевание само по себе повреждением здоровья (болезнью) либо диагнозом заболевания не является, рассматриваться как болезнь, протекающая в острой либо хронической форме, характеризоваться утратой профессиональной трудоспособности без оценки степени тяжести и локализации болезни и нарушенных в связи с этой болезнью функций, длительности временной утраты трудоспособности не может.

Диагноз острого или хронического заболевания вследствие профессионального заболевания устанавливается в порядке и на принципах, принятых в здравоохранении, с учетом международных норм и правил.

В соответствии с Приказами Минздрава России от 27.05.97 N 170 и от 12.01.98 г. N 3 органами и учреждениями здравоохранения с 01.01.99 осуществлен переход на МКБ-10 - единый международный нормативный документ для формирования системы учета и отчетности по заболеваниям в соответствии с классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Профессиональное заболевание как диагноз болезни (повреждения здоровья) МКБ-10 не предусматривает.

Заболевание вследствие профессионального заболевания должно определяться в соответствии со списком профессиональных болезней, утвержденных Приказом Минздрава России с учетом классификации заболеваний по МКБ-10 путем отнесения указанной классификацией нозологических форм болезней к категории профессиональных заболеваний.

При этом диагноз заболевания вследствие профессионального заболевания наряду с клиническими проявлениями болезни устанавливается при наличии сведений, характеризующих условия труда и вредные факторы производства.

Установление диагноза заболевания в профпатологии - это официальное медицинское заключение, выданное соответствующими учреждениями здравоохранения, уполномоченными на такую деятельность.

В диагнозе заболевания выделяются:

1) основное заболевание;

2) осложнение основного заболевания;

3) сопутствующее заболевание.

Диагноз заболевания во всех медицинских и других документах со времени его установления, признания болезни, возникшей вследствие профессионального заболевания, определения тяжести заболевания, нарушенных функций, степени утраты профессиональной трудоспособности, лечения, медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также в случае смерти должен содержать указанные разделы диагноза.

Поэтому установление диагноза заболевания и степени утраты профессиональной трудоспособности на основании акта о случае профессионального заболевания неправомерно, а в методическом и практическом отношении неверно.

Основным считается заболевание, которое само по себе или через свои осложнения явилось поводом для обращения за медицинской помощью, стало причиной лечения и (или) смерти. При этом болезни в основном диагнозе располагаются по хронологии и в определенном приоритетном порядке. На первом месте в основном диагнозе должна стоять болезнь либо сама по себе самая тяжелая (смертельная), либо вызвавшая самое тяжелое (смертельное) осложнение.

Диагноз с одной болезнью в разделе "основное заболевание" называется простым, а с несколькими болезнями - комбинированным.

Осложнения являются второй составной частью диагноза, следующей за основным заболеванием. Они также учитываются в хронологическом порядке с выделением самого тяжелого (смертельного), которое должно вытекать из болезни, поставленной на первое место в "основном заболевании".

Сопутствующие заболевания включают болезни, не связанные с основным заболеванием и не оказывающие влияние на его развитие и течение.

Диагноз заболевания вследствие профессионального заболевания должен оформляться и оцениваться в отношении временной или стойкой утраты трудоспособности на основе указанных правил и принципов по основному заболеванию, названному первым.

Основной диагноз, осложнение либо сопутствующее заболевание указываются в медицинских документах, выписках из них, протоколе и направлении КЭК лечебно-профилактического учреждения (центра профпатологии). Признание основного заболевания возникшим вследствие профессионального заболевания (профессиональным заболеванием в соответствии со списком) дается в заключении к развернутому диагнозу. В медицинских документах не допускаются записи типа "профессиональное острое заболевание", "профессиональное хроническое заболевание" как противоречащие требованиям приказов Минздрава России и требованиям МКБ-10.

Если основное заболевание представлено двумя и более нозологическими формами болезни, которые могут быть признаны возникшими вследствие профессионального заболевания, то выбирается одно заболевание. Это то заболевание, которое признается самым тяжелым с учетом длительности временной утраты профессиональной трудоспособности, сроки которой позволяют оценить тяжесть болезни и возможность направления пациента в учреждение медико-социальной экспертизы для освидетельствования.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда составляется в отношении основной болезни, возникшей у застрахованного лица вследствие профессионального заболевания. Диагноз заболевания вследствие профессионального заболевания может быть установлен только при наличии и с учетом санитарно-гигиенической характеристики рабочего места, оценки вредных производственных факторов, их содержания, концентрации и времени действия.