Нестероидные противовосполительные препараты

    Побочные  эффекты связанные с нарушением функции почек:

    Задержка  солей и воды

    Артериальная  гипертензия

    НПВП, особенно в сочетании с другими  нефротоксичными препаратами, могут  вызывать почечную недостаточность.

    Сравнительно  редко возникают следующие осложнения:

    Интерстициальный  нефрит

    Нефротический синдром

    Острая  почечная недостаточность

    Острый  сосчковый некроз

    Негативное  влияние «стандартных» НПВП на функцию  почек и систему кровообращения также характерно для лиц пожилого и старческого возраста, особенно страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы и почек. В целом риск декомпенсации кровообращения у пожилых пациентов со «скрытой» застойной сердечной недостаточностью на фоне недавнего приема НПВП примерно такой же, как и риск для тяжелых желудочно-кишечных осложнений. У больных артериальной гипертензией прием НПВП ассоциируется с дестабилизацией артериального давления. Имеются данные, что целекоксиб в меньшей степени вызывает дестабилизацию артериального давления  у пациентов со стабильной артериальной гипертензией, чем «стандартные» НПВП (ибупрофен, диклофенак). Не отмечено влияния целекоксиба на уровень амбулаторного артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, получавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (лизиноприл). Однако можно ли результаты этих исследований экстраполировать на всю популяцию пациентов с АГ — остается неясным. Поэтому любые НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2) у пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями и патологией почек должны применяться с особой осторожностью.  

    Беременность 

    Не  рекомендуется применять препараты  группы НСПВП при беременности, особенно в третьем триместре. Хотя прямых тератогенных эффектов не выявлено, считается, что НСПВП могут вызвать преждевременное  закрытие артериального протока (Боталлова  протока) и почечные осложнения у плода. Так же имеются сведения о преждевременных родах. Несмотря на это, аспирин в сочетании с гепарином успешно применяется у беременных с антифосфолипидным синдромом.

    Считается, что парацетамол безопасен и  хорошо переносится во время беременности. Необходимо строгое соблюдение дозового режима в связи с повышенным риском печеночной недостаточности. 

    Проблемы  применения НПВП в  пожилом возрасте 

    Основными потребителями НПВП являются больные  пожилого и старческого возраста — им препараты данной группы назначаются примерно в 4 раза чаще, чем молодым. Это обусловлено широкой распространенностью среди пожилых людей хронических воспалительных и дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата: на их долю приходится до 80% случаев суставной патологии и более 60% — ревматических заболеваний.

    Однако  применение НПВП у пациентов этой возрастной группы имеет определенные особенности. Для больных пожилого возраста характерна полиморбидность, патологические процессы у них протекают  тяжелее, чаще осложняются и могут приводить к смертельным исходам; заболевания развиваются на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений организма возрастного характера. Все эти функциональные, морфологические и клинические особенности обусловливают сложность применения НПВП в пожилом возрасте.

    По  мере старения риск развития гастропатии  при применении НПВП возрастает линейно  на 4% в год — частота данного  осложнения у пациентов пожилого возраста превышает частоту эрозий и язв у больных гастроэнтерологического профиля. Это обусловлено преимущественно бессимптомным течением гастропатии, частой сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, скрытая сердечная, почечная и печеночная недостаточность) и полипрагмазией. К этому предрасполагают как возрастные, так и патологические изменения пищевого канала (снижение защитных механизмов слизистой оболочки).

    У пожилых пациентов имеется склонность не только к быстрому возникновению  гастропатии (в течение первых 30 дней приема НПВП), но и к быстрому развитию ее осложнений — кровотечений и перфораций. Доля таких пациентов в возрасте старше 60 лет составляет до 70%, 90% случаев смерти от этих осложнений наблюдается также у больных старшей возрастной категории. 

    Выбор препарата 

    Несмотря  на множество негативных влияний НПВП, их назначение во многих случаях крайне необходимо. Выбор препарата зачастую больше зависит от характеристик больного, чем от едва заметных отличий между различными лекарствами этой группы.

    Препаратами выбора для длительного лечения, особенно у больных пожилого возраста, являются высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2, а именно целекоксиб (Ранселекс). Они должны назначаться пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, при непереносимости или неэффективности неселективных НПВП. При этом в каждом случае применения высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 необходимо учитывать их возможное влияние на сердечно-сосудистые события.

    В настоящее время НПВП можно сравнить с обоюдоострым мечом — применение их в ряде случаев является жизненно необходимым, но сопряжено со значительной потенциальной опасностью.

    Искусство врача, применяющего НПВП, состоит в  том, чтобы обезопасить это оружие для больного — либо превратить его в меч с одной стороной, направленной на воспалительный процесс, применяя высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2, либо максимально уменьшить опасность повреждения путем использования препаратов, защищающих слизистую оболочку пищеварительного тракта и почки. 

    Заключение

    Сложно  себе представить человека, который, по крайней мере, несколько раз  в жизни не прибегал к каким-либо препаратам этой группы. Однако особое внимание клиницистов НПВП привлекают в связи с частой необходимостью их длительного регулярного приема. Если для эпизодического приема НПВП (для купирования боли, борьбы с острой воспалительной реакцией) первоочередной задачей препарата является его высокая эффективность, то для хронического больного, который принимает НПВП ежедневно и на протяжении многих месяцев или лет, одинаково важными являются вопросы как эффективности, так и безопасности препарата. Основная категория больных, вынужденных длительно (годами) принимать НПВП, – это люди с хронической воспалительной и дегенеративной патологией опорно-двигательного аппарата (ревматологические больные, пожилые люди с остеоартрозами, артритами и др.). Таким образом, длительный прием НПВП – очень частая клиническая ситуация, особенно среди лиц старшей возрастной группы.

    Все эти факторы диктуют необходимость  особого отношения к вопросам безопасности НПВП. К сожалению, в  этом плане НПВП – далеко не идеальная группа препаратов. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Литература:

    1.Справочник  М.Д.Машковский. Лекарственные средства: Справочник. М: ООО «Издательство  новая волна»,2001

    2.Справочник  Видаль. Лекарственные препараты  в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2007.

    3.Лоуренс  Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая  фармакология: в 2 т./ пер. с англ. М.: Медицина, 1991

    4.Насонов  Е. Л. Нестероидные противовоспалительные  препараты при ревматических  заболевания: стандарты лечения//РМЖ. 2001. № 7-9. С. 265-270.

    5.Насонов  Е. Л. Ревматология: Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР, 2005. 264 с.

    6.Насонов  Е. Л. Кардиоваскулярные осложнения  ингибиторов ЦОГ-2 - вопросов больше, чем ответов//РМЖ. 2005. № 13 (7). С. 383-391.

    7.Tannenbaum H., Bombardier C., Davis P., Russel A. For the Third Canadian Consensus Conference Group//J. Rheumatology. 2005; 33: 140-157.