Абсцессы  в области промежности.

    Bacteroides fragilis является единственным анаэробом, резистентным к пенициллину, и наиболее часто встречающимся грамотрицательным анаэробом в человеческих фекалиях.

  Абсцессы сквозных и внутриполостных ран

    Среди представителей раневой микробиоты наиболее часто встречаются:

    грамположительные кокки (золотистый и эпидермальный стафилококки, А-, В-, С - и D-стрептококк и энтерококк, пневмококки), грамположительные палочки-коринебактерии, грамотрицательные палочки - энтеробактерии (кишечная палочка, группа протея, клебсиелла, синегнойная палочка и др.), грибы (кандида). 

    Нередко микроорганизмы выступают в ассоциации со сменой "лидера" в составе  раневой микробиоты непосредственно  в процессе лечения. Это происходит и под воздействием антибактериальной  терапии, когда лекарственная супрессия  одних микроорганизмов приводит к размножению других.

Течение раневого процесса в динамике

      Таблица 1.

 
 

    Я говорила о формах болезней, теперь разберем пути контаминации.

    Анаэробные  бактерии составляют часть нормальной флоры кожи и слизистых оболочек, в том числе полости рта, влагалища, уретры и толстой кишки. В полости рта количество анаэробов десятикратно превышает аэробную флору (Гусев, Минеева, 2006).

    Джозеф  Листер, изучив работы Луи Пастера (научно доказывающие, что причиной процессов гниения являются микроорганизмы), пришёл к выводу, что в рану больного микроорганизмы попадают с рук хирурга, а также из воздуха.

    Основным  источником-резервуаром инфекционного начала является выздоравливающий и бактерионосители (Буланов, Колешко, 1969). Инфекция может попасть через почву при загрязнении ран (столбняк, газовая гангрена). Проникнув в организм, микробы распространяются двумя путями: первый они не покидают входных ворот и здесь же размножаются, в другом случае проникают в кровь, лимфу. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

       

4. Раневой сепсис, как следствие развития абсцессов

При наличии  гнойной инфекции (Russell, 2006), распространяющейся за пределы раны, количество ран, заживших рубцом, падает до 77,6%. Резко увеличивается количество свищей и в числе исходов, обозначенных как «заживление ран струпом». При анаэробной инфекции полное заживление ран рубцом наблюдается немного больше чем в половине случаев. При развитии сепсиса лишь 1/4 ран заживает рубцом. Необходимо, однако, отметить, что диагноз сепсиса (Aydogdu, 2008) ставился скупо, часто только при явно выраженной клинической картине.

      По  данным В.И.Стручкова (Стрючков, 1988) один случай сепсиса приходился на 1000-1500 хирургических больных. По мере распространения антибиотикоустойчивых штаммов микробов, в первую очередь стрептококков и стафиллококков, возрастает число септических осложнений.

    Сепсисом  осложнялось течение раневого процесса у каждого 5-6 раненого с местными формами гнойной инфекции. В доантибиотическую эру и сейчас летальность при сепсисе примерно одинакова - 80%.

      Возбудители сепсиса, те же наиболее вирулентные бактерии: стафиллококк - 60%, стрептококк - 25%, кишечная палочка - 14,9%, реже синегнойная палочка и анаэробы (анаэробный сепсис). Сепсису предшествует синдром системной воспалительной реакции (пульс больше 90, давление ниже 90 мм рт ст, лейкоцитов больше 12 тысяч, температура тела выше 37,5 (Ерюхин, 1994).

    Клинические проявления генерализованной гнойной  инфекции принято разделять на общие, связанные с нарушением функции  различных органов и систем, и  местные, определяемые существованием первичного очага (Deans et al., 2005).

      Лечебные  мероприятия общего плана включают обеспечение наиболее благоприятных санитарно-гигиенических условий для раненого, усиленное питание продуктами, богатыми белками, уход за полостью рта, профилактику пролежней. Особое место в лечении занимает раннее использование антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами.

    Если  абсцессы локализованы и поддаются  оперативному вмешательству (Weinstein,1983), то сепсис нет. Если с абцессами и местными нагноениями в большинстве случаев справляются успешно (в незапущенных  формах), то ежегодно 750 млн человек в США страдают от сепсиса (Sands, 2011). Государство затрачивает колоссальные деньги 16,5 млрд долларов на разработку антибиотиков и госпитальное содержание больных. Смертность в основном встречается среди пациентов перенесших гемодинамический шок, у них развивается множественная органная дисфункция.

    Также остается высок показатель смертности и среди людей заболевших послеоперационным  сепсисом, что удивительно в современных  условиях оснащения и стерилизации медицинских стационаров (Vogel et al., 2005). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

5. Методики лечения, применяемые военными врачами

    "Военный  врач не только в военное  время, но в условиях мирного  времени в силу ряда особенностей, связанных с военной службой (отдаленные гарнизоны и т. п.) должен быть врачом широкого профиля... Войсковой врач должен все знать и уметь" (Комаров, 1990).

Применение  веществ, обладающих антибактерийными и бактериостатическими свойствами, диктуется необходимостью локализовать микробов в ране в период, когда мобилизация защитных средств организма еще только начинается, когда распространение инфекции в тканях еще не встречает достаточно развитого барьера. Опыт Великой Отечественной войны доказал целесообразность и оправданность такой тактики  (Интернет проект «Великая Отечественная война 1941-1945»).

    Методика  тканевого лечения В. П. Филатова

    В довоенные годы методика тканевого  лечения была разработана В. П. Филатовым (1935). введение в организм различных консервированных на холоду тканей или их дериватов (экстрактов, кашиц) стимулирует его регенеративную способность. Предложенный метод автор назвал «тканевым лечением».

    Применение присыпки

    Применение присыпки, растворов и дачу внутрь салицилового натрия. Этот препарат, кроме высокой бактерицидности, обладает выраженными некролитическими свойствами и ускоряет образование грануляций. Такими же свойствами, по данным С. Н. Колосовского, М. А. Сресели и др., обладают препараты мочевины, перекиси металлов (Ц. С. Коган, А. Б. Колоднер, А. В. Протасевич и др.), гидроперит (П. Я. Зильбер).

    Метод постоянного орошения

В качестве растворов  для орошения применялись испытанный уже ранее хлорамин, раствор белого стрептоцида, подогретый марганцовокислый калий.

Сульфаниламидотерапия ран

Большинство врачей считало сульфаниламиды мощными энтибактерийными препаратами. Одной из отрицательных сторон сульфаниламидов является необходимость постоянного поддержания высокой концентрации их в крови — от 4 до 12 мг%. Такая концентрация может поддерживаться только при систематическом их применении. У ряда лиц вообще не удается получить в крови достаточной концентрации препарата.

Пенициллин

Пенициллин  применялся местно, а также в виде внутривенных и внутримышечных инъекций. Для практических целей использовалась кальциевая и натриевая соль пенициллина  в растворе, в сухом виде и в  виде мазей. Было установлено, что хорошо очищенный пенициллин безвреден, что он действует не на всех микробов, а главным образом на стафилококков, стрептококков, гонококков.

Рациональное медикаментозное лечение

Непосредственно после ранения и до первичной обработки основное внимание обращалось на профилактику дополнительного бактериального загрязнения раны, что достигалось смазыванием окружности раны 5—10% спиртовой настойкой иода.

    В 1941 г было предложено засыпать раны белым стрептоцидом (Н. Н. Бурденко), что, препятствуя росту бактерий, должно было задержать их размножение в ране и сделать более эффективной обработку ее в более поздние сроки.

    Единственным антисептическим средством, применявшимся для профилактики инфицирования раны на протяжении всей войны, был йод, введенный в медицинскую практику около полутора века назад, Кроме того, па протяжении всей войны с профилактической целью всем раненым вводилась противостолбнячная сыворотка.

      Создание покоя, снятие всякой функциональной нагрузки с тканей, отличающихся пониженной реактивностью, способствуют развитию в них репаративных процессов. Отсюда понятно значение правильной иммобилизации пораженных тканей, которая достигалась, в частности, с помощью гипсовой повязки.

    Лекарственная терапия не является самостоятельным методом; она достигает цели только в сочетании со своевременным оперативным вмешательством, часто как дополнение к нему. Наиболее мощными антибактерийными препаратами в течение войны были сульфаниламиды и пенициллин.

    Длительное  местное применение одного и того же вещества при лечении ран ведет к снижению терапевтического эффекта, к замедлению, а иногда и к остановке регенеративно-репарационных процессов. В этих случаях показана смена препарата (Лекция для врачей -http://varles.narod.ru/leczii/54.htm). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

6. Революция в хирургии и медицине, совершенная Вишневским А.В.

    Карболовую  кислоту, как антисептик, ещё в 1860 году начал использовать французский аптекарь Лемер. В 1867 году Листер опубликовал статью под названием «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения», в которой изложил основы своего антисептического метода лечения ран. В 30-е годы XX столетия появляются сульфаниламидные препараты, подавляющие рост бактерий и обладающие специфическим воздействием на определённые группы микроорганизмов.

    Карболка, сулема, йодоформ вызывали отравления, вплоть до смертельных, и некроз тканей (Ларин И.А., 1911). Повязки по Преображенскому очень быстро превращались в пробки, забитые раневым детритом.

Когда острые воспалительные явления в ране стихали, температура  становилась нормальной и рана выполнялась  грануляциями, отделяющими обычно лишь небольшое количество гноя, перед хирургами вставала задача добиться скорейшей эпителизации ее. Основной причиной неудач было неточное определение показаний в случаях применения стимуляторов. Например, в некоторых случаях делались попытки добиться рубцевания при наличии в ране секвестра или инородного тела, поддерживающего нагноение. Лечение сводилось к смене повязок с антисептиками — хлорамином, риванолом или гипертоническим раствором. В этих случаях эпителизация раны часто замедлялась, а иногда и вовсе прекращалась. Усилия биологов и медиков в течение многих лет были направлены на изыскание способов, ускоряющих заживление ран.