Туберкулез костей и суставов

     Симптомы  туберкулезного спондилита можно разделить  на ранние и поздние. К первым относятся  боли и гипертония мышц, ко вторым —  деформация, кифозы, натечные абсцессы и поражение спинного мозга. Боли вначале имеют неопределенный, непостоянный характер, затем появляется острая локализованная боль в одном или  двух позвонках. Боли исчезают при покое, лежании в горизонтальном положении  и усиливаются при движении, нагрузке, поколачивании по позвоночному столбу. Иногда они носят иррадиирующий  характер и при поражении грудного отдела проецируются в грудную клетку или по брюшной стенке, при нижних спондилитах — в нижние конечности, при шейных — в руки, что нередко  ведет к ошибкам в диагнозе. У маленьких детей боли нередко  начинаются в области живота. Иногда при развитии процесса в грудном  отделе бывают симптомы со стороны  легких, например, кашель, боли в груди. Гипертония мышц, напряженность мышечных групп соответственно области поражения  являются вторым ранним признаком болезни. Вначале имеется рефлекторное напряжение мышц, затем спастическая контрактура  и, наконец, стойкое ограничение  подвижности, связанное уже с  анатомическими изменениями в позвоночнике. Ранним признаком этой гипертонии является «симптом вожжей» Корнева, т. е. появление  при поколачивании или движении мышечных тяжей, расходящихся под углом. При поворотах шеи (шейный туберкулез) или сгибании туловища (грудной и  поясничный туберкулез) больной щадит  свой позвоночник и не делает резких движений. Если больной вынужден наклониться  и поднять с пола какой-либо предмет, он не сгибает спины, а сгибает  коленные суставы. Дети становятся менее  подвижными, отказываются от игр и  т. д. Появляется атрофия мышц, которая  в начальных стадиях спондилита выражена слабо. Вследствие разрушения передней части позвонка остистый отросток выступает назад, что свидетельствует уже о глубине поражения позвонка и начинающемся кифозе (горб). Это вид пуговчатого кифоза. В дальнейшем происходят изменения в соотношении соседних позвонков и костного скелета, а также изменения во взаимоотношениях с грудиной, ребрами, тазом, даже внутренними органами и спинным мозгом. Лордоз в шейном и поясничном отделе исчезает, шея выпрямляется. Форма горба почти всегда остроугольная, величина его зависит от локализации и распространенности процесса: чем больше захвачено позвонков, тем больше искривление. В связи с гибелью позвонков нарушается рост, отмечается непропорциональность между длиной конечностей и туловищем. Чем больше горб, тем больше деформация в соседних частях позвоночника, происходят искривления вперед, в сторону, иногда выступает вперед грудина, происходит смещение внутренностей.

     Брюшнотифозный  спондилит - редкое заболевание, локализующееся обычно в поясничном отделе позвоночника, проявляющееся болями вскоре после  перенесенного тифа. Характерными для  него рентгенодиагностическими признаками являются: разрушение межпозвоночного  диска, незначительная поверхностная  деструкция соприкасающихся поверхностей позвонков, остеосклероз, окостенение  связок, выраженные остеопериостальные изменения, которые быстро приводят к образованию единого костного конгломерата (блока) пораженных позвонков. 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Туберкулёзный коксит (coxitis tuberculosa) 

     Туберкулезный коксит (туберкулез тазобедренного сустава) среди других поражений костей туберкулезом занимает второе место после спондилита. В 60% случаев коксит наблюдается  у детей до десятилетнего возраста. Предрасполагающим фактором является травма — до 22% случаев и перенесенные инфекции — в 11—12%.Заболевание начинается с поражения синовиальной сумки (11%), с поражения кости (75%), или  носит характер смешанного процесса (12%). Таким образом, преобладающей  формой будет костная. Поражается чаще одна из костей, образующих сустав, т. е. одна из тазовых костей или головка  бедра. При дальнейшем развитии в  процесс большей частью вовлекаются  все кости сустава и сумка  его. Внесуставной туберкулез (вертел бедра и шейка) встречается гораздо  реже — не более 18%.Патологоанатомический  процесс при туберкулезном коксите  развивается по типу костного туберкулезного остеомиелита. Он чаще имеет характер пролиферативный, сопровождается казеозным  распадом и образованием гноя. Реже наблюдается сухая костоеда и  совсем редко — синовиальная форма. Нагрузка на сустав, контрактуры мышц, наблюдаемые не только при движении, но и при лежании, оказывают неблагоприятное  влияние на развитие болезни. Центральные  участки суставной впадины и  головки (места максимального давления) истончаются, и хрящ гибнет. Затем  туберкулез переходит на сумку, инфильтрирует  капсулу, появляется отек и размеры  сустава увеличиваются. Процесс  развивается быстро.

     Развитие  туберкулезного остита в преартритической фазе сопровождается вначале местным  суставным дискомфортом, затем легкими, непостоянными и нарастающими по интенсивности болями в области  поражения. Нередко болевой синдром  характеризуется иррадиацией в  область бедра и коленного  сустава. Вскоре к этому могут  присоединиться нарушение походки, чувство тяжести в ноге после  небольшой физической нагрузки, наступает небольшое ограничение какого-либо движения в суставе. При клиническом исследовании больного нередко можно определить пальпаторную болезненность над местом расположения костного очага, а при его близости к кортикальному слою - воспалительные изменения в виде ограниченной параартикулярной и параоссальной инфильтрации мягких тканей. Общее состояние больного, как правило, не страдает.

     Артритическая фаза туберкулезного коксита (стадии начала, разгара и затихания) характеризуется  переходом специфического процесса с остита на ткани сустава.

     Клинические проявления: усиление болей в суставе, их отчетливая связь с попыткой активных движений, появление симптомов общей  интоксикации. Определяются различной  степени выраженности воспалительные изменения в области пораженного  сустава: повышение местной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение  или утрата активных движений, порочные положения конечности, контрактуры, абсцессы и свищи. Натечные абсцессы обычно локализуются в межмышечных  промежутках бедра и ягодичной  области. При перфорации медиальной стенки вертлужной впадины наблюдается  внутритазовое расположение абсцессов.

     Эти изменения развиваются исподволь, медленно прогрессируют, достигают  наибольшей выраженности в стадии разгара. Нередко имеют место трофические  изменения в виде гипотонии и  гипотрофии мышц бедренно-ягодичного сегмента.

     Постартритическая фаза коксита характеризуется затихшим воспалительным процессом в суставе. При этом у больных присутствуют различной степени выраженности болевой синдром, ограничение объема движений вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном положении, контрактуры  сустава и функциональное укорочение нижней конечности. Рентгенологические изменения в постартритической  фазе весьма разнообразны. Для них  характерны значительная костная деструкция, смещения, деформирующие изменения, сохранившиеся в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками 

     Туберкулёзный гонит (gonitis tuberculosa) 

     Туберкулезный гонит (туберкулез коленного сустава) занимает третье место среди туберкулезных  заболеваний суставов. В 11% случаев  он наблюдается у детей в возрасте до 10 лет и в 65% — до 20-летнего  возраста. Различают две формы  туберкулезного гонита: экссудативную (50—70%) и пролиферативную (30—50%). Экссудативная  форма гонита характеризуется наличием в суставе серозного, серозно-фибринозного выпота или пролиферации. В связи  с этим развивается водянка сустава (hydrops germ) в различных ее формах: фунгозной, или белой, опухоли (tumor albus), древовидного жировика (lipoma arborescens).

     При водянке сустава экссудат может  быть серозный или серозно-фибринозный; в полости сустава иногда образуются «рисовые тела», иногда разрастание  ворсинок, из которых в дальнейшем развивается древовидная липома. Иногда водянка проявляется как  самостоятельная форма, не переходит  в фунгозную или смешанную  форму и может закончиться  выздоровлением.

     При водянке наблюдается увеличение сустава, выпот, флюктуация, незначительная болезненность, а при фиброзном  выпоте — ограничение подвижности, прогрессирующая атрофия мышц и  утолщение капсулы.

     При фунгозной форме синовиальная оболочка и капсула инфильтрируются, а  в складках сустава разрастаются грибовидные грануляции. Толстый  слой фибрина, покрывающий синовиальную оболочку, прорастает грануляциями и  бугорками. Постепенно, вследствие действия токсинов и механического давления, происходит помутнение и разволокнение  хряща. Рассасывание хряща всегда начинается с краев, вследствие чего мыщелки обнажаются. В противоположность сифилитическому процессу, при котором страдает весь хрящ и преимущественно его центр, при туберкулезе центральный участок хряща остается долго неповрежденным. Постепенно хрящ отслаивается прорастающей грануляционной тканью.

     Боли  бывают различной интенсивности, особенно по краям надколенника; при инфильтрации связочного аппарата, при развитии процесса боли сильные, особенно при  движении. При ярко выраженной фунгозной  форме мы имеем описанную выше белую, веретенообразную опухоль и  резкую атрофию мышц вокруг сустава. При костной форме очаг появляется в одной из костей, т. е. в эпиметафизе  бедра или большеберцовой кости. Когда очаг вскрывается в сустав, развивается панартрит со всеми  его тяжелыми последствиями аналогично фунгозному процессу. Клинически при  этой форме мы имеем несколько  иные симптомы. При нагрузке, работе (подъем), ударе по пятке - всегда появляются тупые боли в суставе, которых  не бывает при экссудативной форме. Развивается контрактура сгибателей и атрофия разгибателей, в результате чего нога часто принимает неправильное положение. При прорыве гнойника в сустав боли возникают при любом  движении.

     При всех формах, если процесс не ограничивается, а распространяется дальше, могут  отмечаться тяжелые анатомические  изменения сустава, разрушение связочного аппарата, образование натечных абсцессов, свищи; нередко присоединяется вторичная  инфекция. В результате разрушения связочного аппарата происходят подвывихи. Статистические данные показывают, что кокситы протекают тяжелее, чем гониты. Наиболее опасны открытые формы, сопровождающиеся образованием свищей, которые при кокситах наблюдаются в 1 1/2 раза чаще, чем при гонитах.

     В преартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе  бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулёзной  интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.

     В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в  объёме, кожа над ним блестящая, контуры  сустава сглажены, сустав приобретает  веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном  положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые  отходят мелкие секвестры. По сравнению  со здоровой ногой окружность коленного  сустава увеличена, а объём бедра  уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра  толще чем на здоровой (симптом  Александрова).

     Смертность  при кокситах также почти в 2 раза выше. При гонитах у значительной части больных сохраняются ограниченные движения, в то время как при  кокситах остаются часто контрактуры  и анкилозы. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Лечение

     Консервативное  лечение объединяет мероприятия  общего воздействия на организм и  возбудителя болезни с мероприятиями  местного характера. Общее воздействие  достигается санаторно-климатическим  и антибактериальным лечением, местное  – ортопедическими мероприятиями. Химиотерапия является важнейшим компонентом в лечении туберкулеза костей и суставов. Она служит основой для проведения всех остальных лечебных мероприятий как консервативного, так и оперативного характера. Общая антибактериальная терапия при этом не имеет существенных особенностей по сравнению с лечением туберкулеза других локализаций. Она должна быть комплексной, по возможности ранней и длительной. Кроме того, по показаниям, антибактериальные средства применяют местно, вводят внутрикостно, внутриартериально и внутривенно, в т. ч. путем регионарной перфузии, в абсцессы после их пункции, в свищи и послеоперационные полости, в виде поверхностных аппликаций и т. д. В тех случаях, когда радикальное оперативное вмешательство провести невозможно, антибактериальная терапия становится основным методом лечения.

     Обязательным  компонентом консервативного лечения туберкулеза костей и суставов является ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и иммобилизации пораженного сегмента скелета на все время лечения, до стойкого затихания процесса. С целью иммобилизации пораженного отдела позвоночника назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке. После отмены постельного режима больные носят постоянный гипсовый корсет, позднее заменяемый на съемный. Основной принцип иммобилизации суставов — ранние движения при поздней нагрузке. Сроки ортопедического лечения значительно сократились в связи с наличием эффективных противотуберкулезных средств и оперативных вмешательств.