Туберкулез костей и суставов

Содержание 

Введение……………………………………………………………...2

1. Патологическая анатомия………………………………………..3

2. Этиология и патогенез…………………………………………...5

3. Клиническое течение и диагностика…………………………....6

4. Туберкулезный спондилит……………………………………....7

5. Туберкулезный коксит…………………………………………..11

6. Туберкулезный гонит…………………………………………....13

7. Лечение……………………………………………………………16

Список использованной литературы……………………………..19 

     Введение 

     В условиях современной эпидемиологической обстановки костно-суставной туберкулез занимает четвертое место в структуре  заболеваемости и болезненности  внелегочным туберкулезом в РФ и  составляет 8-12% по отношению к общему числу туберкулезных заболеваний.

     Туберкулез  костей и суставов - наиболее распространенная форма хирургического туберкулеза, особенно в детском возрасте. Процесс  может развиться во всех костях и  суставах, но чаще он наблюдается в  позвонках и крупных суставах: тазобедренном, коленном, плечевом, локтевом и лучезапястном. Относительная  частота поражения этих суставов и связанных с ними костей в  значительной степени зависит от возраста больного. Туберкулез костей всегда является результатом гематогенного переноса туберкулезной палочки.

     Туберкулезная инфекция чаще всего развивается  в костях, богатых губчатым веществом, которое снабжено обильной сосудистой сетью, т. е. в эпиметафизах длинных  и в телах коротких костей (позвонки, кости запястья, предплюсны, а у  детей - пястные, плюсневые и фаланговые кости). У пожилых людей сосуды уже не развиваются, а иногда, облитерируются (прекращение роста костей, склероз  сосудов): этим и объясняется сравнительная  редкость заболевания длинных костей у взрослых. Частота поражения  туберкулезом в детском возрасте определяется, кроме описанных выше факторов, и повышенной активностью  красного костного мозга у детей.

       Патологическая анатомия

     туберкулез  кость сустав коксит гонит

     Наиболее  частой морфологической формой туберкулеза  костей является туберкулезный остеомиелит. Туберкулезные палочки осаждаются в очагах при наличии сенсибилизации организма и очага, при определенной аллергизации, когда создается повышенная возбудимость нервной системы. Развитие патологического процесса в кости выражается в разрушении костной ткани эпифиза, в лакунарном рассасывании ее и заполнении каналов сочной грануляционной тканью с бугорками. Костная ткань рарефицируется, и в ней образуются небольшие полости, каверны. Разлитые поражения эпифиза крайне редки.

     В результате расстройства питания кости  образуется некроз в виде изолированного творожистого очага, содержащего нередко  секвестры. Обычно секвестры при  туберкулезе резко отличаются от секвестров кости при гнойном  остеомиелите: они небольшого размера, круглые, более мягкие, хрупкие, в  виде крошек, не имеют изъеденности и зазубрин, характерных для секвестров при гнойном остеомиелите. Течение  процесса с патологоанатомической  стороны в обоих случаях одинаково.

     Особенности строения и сосудистого снабжения  костей отражаются на формах их клинического проявления: туберкулез фаланг, туберкулез пястных и плюсневых костей, позвоночника и эпиметафизарный туберкулез длинных  костей имеют различную клиническую  картину. Из поражений коротких костей в детском возрасте чаще всего наблюдается spina ventosa и спондилит. Spina ventosa - туберкулезный процесс одной или нескольких фаланг пальцев кисти, проявляющийся в форме оссифицирующего периостита в виде веретенообразного утолщения пальца. Периостит развивается параллельно с диафизарным остеомиелитом, выражающимся в некрозе кости, казеозном распаде, образовании секвестров. Процесс в одних случаях заканчивается полным восстановлением кости, в других - образованием свищей.

     Из  плоских костей поражение туберкулезом чаще наблюдается в ребрах, затем  в грудине, тазовых костях, лопатке  и костях черепа. Процесс выражается в сухом или фунгозном воспалении, связанном с развитием грануляций, а иногда и в развитии периостита. Как и при поражении других костей, здесь могут наблюдаться  гнойники, свищи и язвы.

     Туберкулез  длинных костей начинается всегда с  эпиметафиза. Диафизы длинных трубчатых  костей самостоятельно поражаются редко. Первичный диафизарный процесс  иногда наблюдается у детей и  начинается чаще всего в центре кости  с последующим вовлечением надкостницы. Он носит название spina ventosa diaphysaria. Патологоанатомически выражается в туберкулезном периостите, а клинически проявляется болезненностью и припухлостью, чаще большеберцовой кости, лучевой или локтевой.

     При эпифизарном туберкулезном остеомиелите симптомы чаще всего будут выражены со стороны соответствующего сустава. В начальной дни изолированного околосуставного туберкулезного очага  имеется реакция на неспецифическое  раздражение со стороны синовиальной оболочки сустава, появляется выпот  в нем. При дальнейшем развитии болезни  процесс может перейти на сустав и вызвать туберкулезный артрит. При развившемся процессе, когда  захвачен уже весь сустав, часто  бывает невозможно решить вопрос, что  является первичным источником туберкулеза: кость или синовиальная оболочка. 
 
 
 
 
 
 
 

     Этиология и патогенез 

     Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага  гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный  бугорок. Образуется первичный остит  или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся  в некротических массах, отделяется от прилегающей кости - формируется  туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее  воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных  очагов в тканях суставной сумки  с последующим их творожистым  распадом и разрушением суставных  хрящей и прилежащих участков костной  ткани. Основной локализацией поражения  при туберкулёзе длинных трубчатых  костей являются эпифизы. Однако возникающий  в редких случаях туберкулёзный  синовиит протекает благоприятно, без  разрушения эпифизов.

     Наиболее  частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный  коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит). 
 
 
 
 
 
 
 

Клиническое течение и диагностика 

     В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной  интоксикации.

     При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметна  атрофия мышц одной из конечностей.

     Ранние  рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения  в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени - "симптом тающего  сахара". Секвестральная коробка  ещё отсутствует и костная  полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава  суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность  суставных хрящей.

     Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного  остеомиелита характерны: контакт с  больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной  интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование  холодных натёчных абсцессов.

     При туберкулёзе костей и суставов в  периферической крови наблюдается  лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка  Коха. 
 
 
 
 

     Туберкулёзный спондилит

     (spondylitis tuberculosa) 

     Туберкулез  позвоночника — спондилит — наиболее частое проявление костного туберкулеза (до 40%), особенно в раннем детском  возрасте (до 80%). Спондилит, начинаясь  незаметно, течет медленно и долго, оставляя ряд тяжелых последствий (горб, параличи). Патологическая анатомия и патогенез в значительной степени объясняются анатомическими особенностями строения и возрастными изменениями позвоночника, а также степенью нагрузки на различные его отделы.

     Туберкулезный очаг всегда развивается в губчатом веществе передней части тела позвонка, так как оно богато снабжено кровеносными сосудами. Задняя часть позвонка, т. е. дужки и остистые отростки позвонка, наоборот, плохо снабжается кровью; «задний» спондилит, т. е. туберкулез дужек  и остистого отростка, почти никогда  не наблюдается. Каждый позвонок окружен  четырьмя ветвями (сверху, снизу, справа и слева) кровеносных сосудов. Конечные сосуды, проникающие в губчатое вещество, лежат вблизи межпозвоночного диска, так что один сосуд питает два  позвонка: нижнюю часть одного и  верхнюю другого. Этим и объясняется  иногда наблюдаемое распространение  туберкулеза на два соседних позвонка, так называемый детский тип в  противоположность взрослому типу, когда поражается лишь один соседний позвонок.

     Патологоанатомически  при спондилите имеется картина  казеозного остита или туберкулезного остеомиелита, который ведет к  быстрому расплавлению губчатого, а  затем коркового вещества; позвонок в передней части разрушается  и «садится» на нижележащий позвонок. Вследствие этого впереди него образуется казеозный распад тканей, иногда превращающийся в гнойник, дающий начало натечным абсцессам; остистый же отросток выступает среди других остистых отростков, образуя начало кифоза, или горба.

     Кроме особенностей кровоснабжения и строения губчатого вещества, наиболее богатого кровью в детском и юношеском  возрасте, на развитие спондилита оказывает  влияние определенная нагрузка на позвонки того или другого отдела; поэтому  у детей чаще поражаются нижние грудные  и верхние поясничные позвонки, у  взрослых — поясничные позвонки. Степень  патологических изменений зависит  от количества пораженных позвонков (один, два и больше). Чем больше поражено позвонков, тем тяжелее заболевание. У детей туберкулез всегда развивается  центрально и захватывает несколько  позвонков. Это ведет к большим  разрушениям их и межпозвоночных хрящей, благодаря чему горб образуется у детей в самом раннем возрасте. У взрослых же образование горба  затруднено тем, что процесс чаще распространяется по поверхности тел  позвонков.

     В преспондилолитической фазе (процесс  локализован в теле позвонка) имеются  все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза  и деструкции в теле позвонка.

     Спондилолитическая  фаза (разрушение тела позвонка и переход  процесса на межпозвонковые диски и  окружающие мягкие ткани). Кроме общих  симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и  ограничение движений из-за болей  в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому  позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент  ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может  привести к сдавлению спинного мозга  и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.

     Постспондилолитическая  фаза характеризуется стиханием  воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.