Физическая реабилитация после травм коленного сустава

Лечение частичных  разрывов связок следует начинать с  применения консервативных методов; накладывают  гипсовый тутор на выпрямленную ногу с захватом бедра и голени от ягодичной складки до лодыжек. Фиксация должна продолжаться 3 нед, после чего тутор снимают и приступают к осторожному восстановлению подвижности в коленном суставе, одновременно назначая массаж мышц бедра и голени. Лечение может быть закончено при восстановлении силы четырехглавой мышцы и объема движений в коленном суставе.

При полном разрыве  сухожилий показано оперативное  лечение, которое заключается в  сшивании поврежденного сухожилия. При свежих разрывах необходимо срочное  оперативное вмешательство. В более поздние сроки для восстановления связки производят пластические операции.

При сшивании или  пластического восстановления связки на ногу при выпрямленном колене накладывают  гипсовый тутор. Через 5-6 нед его заменяют задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до лодыжек. В послеоперационном периоде разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая ногу. В лонгете нога находится не менее 3-4 нед. В общей сложности фиксация гипсовой повязкой в послеоперационном периоде продолжается до 10 нед. После этого срока назначают лечебную гимнастику для восстановления подвижности в коленном суставе. В зависимости от выполняемой работы трудоспособность восстанавливается в сроки от 12 до 14 нед.

1.5. Переломы  надколенника

Переломы коленной чашки относятся к нечасто встречающимся повреждениям, они могут произойти вследствие как прямой, так и непрямой травмы. Чаще всего в основе перелома лежит прямая травма: удар по надколеннику, падение на согнутое колено, когда он оказывается придавленным бедренной костью к мостовой, ступеньке и т.д. При непрямой травме в результате резкого напряжения четырехглавой мышцы отрывается верхний или нижний полюс чашки.

Линия перелома может проходить как в поперечном, так и продольном направлении, в  связи с чем различают поперечные, продольные и оскольчатые переломы. При поперечных переломах обычно повреждается средняя часть надколенника или часть, расположенная несколько ниже. Переломы надколенника всегда захватывают полость сустава. Только при отрыве от нижнего полюса коленной чашки у места прикрепления собственной связки надколенника перелом является внесуставным.

Важное значение имеет состояние разгибательного  и бокового связочного аппаратов: если они целы, что бывает крайне редко, или разорваны незначительно, то расхождение отломков небольшое или отсутствует. В таких случаях перелом коленной чашки может быть определен только на рентгенограмме.

При разрыве  разгибательного и бокового связочного аппаратов отломки коленной чашки  расходятся за счет смещения верхнего отломка вследствие сокращения четырехглавой мышцы. Отломки хорошо пальпируются под кожей, а между ними прощупывается более или менее выраженное углубление. Если разгибательный и боковой связочный аппараты не нарушены, то возможно активное разгибание в коленном суставе. При разрыве этих аппаратов разгибательные движения невыполнимы.

Несмотря на очевидность клинических признаков  перелома надколенника, обязательно  выполняют рентгенограммы коленного  сустава в двух проекциях, чтобы  исключить сопутствующие повреждения суставных концов бедренной и большеберцовой костей. Кроме указанных клинических симптомов, при осмотре определяется увеличение объема коленного сустава, вызванное гемартрозом.

Лечение. В амбулаторно-поликлинических  условиях можно лечить пострадавших с переломами надколенника без расхождения отломков.

Прежде всего  после анестезии кожи и глубжележащих  тканей 1% раствором новокаина пунктируют сустав и вводят в его полость 30-40 мл 0,5% раствора новокаина. Эта доза новокаина дает обезболивающий эффект и в то же время делает более жидкой излившуюся кровь. Шприцем отсасывают кровь, смешанную с новокаином, после чего вводят в сустав. еще одну дозу раствора новокаина и опять отсасывают кровь, смешанную с новокаином. Так поступают 2 - 3 раза. Затем в полость сустава вводят 20 мл 2% раствора новокаина и ногу фиксируют гипсовым тутором при сгибании в коленном суставе под углом 175°. Гипсовая повязка должна захватывать всю ногу от ягодичной складки до лодыжек. Когда повязка просохнет, больной может быть отпущен домой. На следующий день он должен явиться к врачу или его посещает на дому медицинский персонал. Больному разрешают передвигаться с помощью костылей, не нагружая ногу. Спустя 5-7 дней можно немного наступать на ногу и к 10-му дню оставить костыли. Фиксация гипсовой повязкой продолжается 5-6 нед. После снятия повязки назначают массаж мышц бедра и голени, движения в коленном суставе. Обычно при переломах коленной чашки без смещения фрагментов сращение наступает через 6-7 нед. К этому времени восстанавливается и трудоспособность. Однако на протяжении еще 1-3 мес. рекомендуется щадить поврежденную ногу: не предпринимать дальних переходов, не делать прыжков, не бегать и т.д. При продольных переломах сроки нетрудоспособности могут быть сокращены, так как нет опасности смещения фрагментов при сокращении четырехглавой мышцы.

Переломы надколенника со смещением фрагментов подлежат оперативному лечению. Существуют различные способы  операции, но все они сводятся к  соединению отломков и удержанию  их в соприкосновении на время сращения. Одним из важных моментов является, восстановление целости бокового связочного аппарата, после чего фрагменты сближают и скрепляют одним из существующих методов.

После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету, которую спустя 8-10 дней после снятия швов заменяют гипсовым тутором. Первые 10 дней после операции больному разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая ногу.

Через 12-14 дней после сшивания надколенника больной поступает под наблюдение врача поликлиники или амбулатории. Хотя нога фиксирована с помощью гипсового тутора, врач не должен разрешать больному ходить с полной нагрузкой. Фиксация гипсовой повязкой продолжается 5-6 нед. После снятия повязки назначают массаж мышц бедра и голени, производят активные и пассивные движения в коленном суставе. В связи с тем, что после оперативного лечения движения в коленном суставе восстанавливаются значительно медленнее, чем при консервативной терапии переломов надколенника без смещения фрагментов, показаны тепловые физиотерапевтические процедуры, в первую очередь парафиновые или озокеритовые аппликации на коленный сустав. Нередко для восстановления полного объема движений необходимо в течение 2-2,5 мес. применять весь комплекс восстановительного лечения: лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, парафино - и грязелечение. Сращение сшитых отломков коленной чашки наступает раньше, чем восстанавливается подвижность в суставе.

1.6. Вывихи в  коленном суставе

Вывихи в  коленном суставе возникают при  резком насильственном приведении, отведении или переразгибании голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за повреждением боковых и крестовидных связок разрывается капсула сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей (рис.12).

Признаки. Диагностика  свежего вывиха не вызывает затруднений. Для него характерны выраженная деформация коленного сустава, необычное положение  голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Голень может быть смещена в любом направлении в зависимости от действия травмирующей силы.

Вывихи могут  осложняться с давлением подколенных  сосудов или повреждением малоберцового  нерва, поэтому всегда следует проверять  пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенологическое исследование обязательно даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить возможные сопутствующие повреждения костей.

Рис 12 Схема  вывихов в коленном суставе

а - передний вывих;

б - задний вывих.

Принципы лечения. Вывихи следует вправлять обязательно  под наркозом путем тяги по длине  и давления на смещенные кости. Если дистальный конец бедренной кости  ущемился в узкой щели поврежденной фиброзной капсулы сустава, то вывих удается устранить только оперативным путем.

После успешного  бескровного вправления вывиха через 2-3 дня необходимо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппарата и ушивание фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, ограничиваются фиксацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе под углом в 150-160°) в течении 2 мес. В последующем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производится пластическое восстановление его.

1.4. Использование  лечебной гимнастики после травм  коленного сустава

Общие задачи ЛФК при травмах коленного  сустава

1. Улучшение крово - и  лимфообращения в области коленного сустава.
2. Увеличение объема движений в коленном суставе.
3. Улучшение силы мышц бедра, а так же скоростной выносливости.
4. Профилактика контрактур в коленном суставе.
5. Восстановление общей работоспособности.

Лечебная гимнастика - это метод  общего воздействия на организм, особенностью которого является применения физических упражнений. Лечебная физическая культура (ЛФК) – это метод общей неспецифической, патогенетической и профилактической терапии. В основе лежит движение – важнейший естественно-биологический стимулятор организма. ЛФК имеет широкие показания к применению после артроскопической  травме коленного суставаи, поскольку она является естественно-биологическим методом. Физические упражнения обладают широким спектром влияния на организм и не имеют побочного действия [52].

В лечебном действии физических упражнений выделяют четыре основных механизма (Дубровский В.И.): тонизирующий, трофический, формирования компенсации  и нормализация функций [9, 50].

Повреждения    опорно-двигательного аппарата (ОДА) сопровождаются функциональными нарушениями, в основе которых лежат двигательные расстройства. Причиной их возникновения, помимо анатомических нарушений, является длительная акинезия, связанная с иммобилизацией конечности, длительным постельным режимом, развитием вторичных изменений. К ним относятся мышечные гипо - и атрофии, сморщивание и утолщение суставной сумки, утрата ее эластичности, фиброзные изменения суставного хряща и др. Снижаются также основные показатели гемодинамики, функции внешнего дыхания, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь может приводить к различным осложнениям, замедлению процессов регенерации.  Лечебная физкультура, оказывающая местное и общее лечебное воздействие на организм пациента, является важным, а иногда и решающим методом в комплексном лечении после артроскопической травме коленного суставаи [22, 50].

Курс ЛФК  при лечении травматологических пациентов делится на три периода (Епифанов В. А.): иммобилизационный, постиммобилизационный  и восстановительный [17, 49].

1 Период - иммобилизационный. 

Продолжительность 1 периода - с момента травмы до снятия иммобилизации (3 недели, из которых 12-14 дней сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой в  положение полного  покоя).

Задачами реабилитации иммобилизационного периода (до 2-3 недели после артроскопической травме коленного суставаи) является нормализация трофики коленного сустава, постепенное устранение  контрактуры, стимуляция сократительной способности мышц бедра, поддержание общей работоспособности. В этот период пациенту назначается постельный режим, оперированная конечность укладывается в среднефизиологическом положении (коленному суставу придают положение сгибания до 160^o и иммобилизируют гипсовой лонгетой) [17, 49].

        Первый период соответствует острой фазе заболевания. Это период вынужденного положения или иммобилизации. По характеру он щадящий. Во время занятий используется одно исходное положение - лежа, сидя или стоя; физиологическая кривая нагрузки одновершинная; дыхание 1:1; темп выполнения упражнения медленный и средний; вводная и заключительная            части занятия составляют 2/3 общего времени; в занятие включается 25% специальных упражнений и 75% общеразвивающих и дыхательных [17, 49].                                                      

        При рецидивирующем синовите на срок до 10 дней накладывается гипсовая лангета, проводится УВЧ- терапия (5-7 процедур), а после уменьшения синовиальной реакции - магнитотерапия (10-15 процедур). Со 2-го дня после артроскопической травме коленного суставаи выполняются упражнения для голеностопного сустава (упражнения проводятся в палате, сначала по 20 минут, с 5 дня в зале ЛФК по 40-45). С 3-5-го – для тазобедренного сустава (поднимание ноги). Специальные упражнения при безлонгетном ведении пациента не применяются.  С 3-4 дня после операции разрешается ходьба в туалет, на перевязки, с опорой на оперированную ногу. С 6-7-го дня оперированная конечность несколько раз в день укладывается в положении разгибания, для чего под пятку подкладывается валик. Экспозиция постепенно увеличивается с 3-5 до 7-10 мин. Если за 5-7 дней не удается полностью восстановить разгибание, укладки продолжаются уже с грузом от 1 до 3 кг [17, 49].                                                                      

                   В занятие ЛФК также включают:

         -   активные движения здоровой  конечностью     (движения  в суставах, изометрическое напряжения  мышц бедра и голени, статическое  удержание конечности);