Фасции и клетчаточные пространства свода черепа

Фасциальные влагалища сосудисто-нервного пучка шеи. В образовании влагалище сосудисто-нервного пучка шеи в зависимости от уровни принимает участие или поверхностная, или средняя фасция шеи. Заднюю стенку итого влагалища' образует отрог преднозвоночной фасции. Переднебоковые стенки образованы в нижнем отделе средней, в верхнем — поверхностной фасции шеи.

Инъекция контрастной массы  в общее влагалище затруднена, так как передняя стенка влагалища вплотную прилежит к собственной фасциальной оболочке внутренней яремной вены и сонных артерий. На пути в заднее парафарингеальное пространство внутренняя сонная артерия с сопровождающей ее веной и нервами плотно фиксирована к задней поверхности фасциальных футляров мышц, начинающихся от шиловидного отростка; благодари этому щель вокруг сосудисто-нервных образований заднего парафарингеального пространства в известной мере отделена от нижерасположенной паравазалыюй клетчатки. Однако в ряде случаев инъекционная масса, введенная в заднее парафарингеальное пространство, может спускаться но параназальной клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи.

П р е д п о з в о и о ч: и ы е к л е т ч а т о ч и ы о н р о с т р а н с т в а н е и находятся позади органов и ретрофарингеальной клетчатки. Они ограничены общей предпозвоиочгкж фасцией, которая обычно истончена.   Внутри общего предпозвоночного  пространства находятся клетчаточные щели фасциальных футляров отдельных мышц, лежащих на позвоночнике. Эти щели отграничены одна от другой прикреплением футляров вместе с длинными мышцами на телах позвонков. Есливвести до 100—150 мл контрастной массы, то при препаровке она обнаруживается в фасциальном мешке, плотно связанном с футлярами предповоночных мышц.

По предпозвоночному пространству масса в количестве 100 мл и более распространяется в боковых отделах до сращения предпозвоночной фасции с наружным краем фасциального футляра длинной мышцы шеи. Раствор, инъецируемый    в    предлозвоночное пространство,    доходит до 11—111 грудных позвонков   в зависимости    от   варианта    прикрепления, длинных мышц шеи к позвоночнику.

Ф а с ц и а л ь н  ы е футляры лестничных мышц и  стволов плечевого сплетения. Кнаружи от тел шейных позвонков фасциальные отроги предпозвоночной фасции образуют футляры для лестничных мышц и лежащих между передней и средней лестничной мышцей стволов плечевого сплетения. При инъекциях в эти футляры масса остается в пределах одного из них, не проникая в соседние фасциально-клетчаточные щели. При инъекциях над серединой верхнего края ключицы она распространяется в фасциальных футлярах стволов плечевого сплетения и подключичной артерии. При этом вводимый раствор проникает в межлестничное клетчаточное пространство и из него распространяется по фасциальным футлярам пучков плечевого сплетения и во влагалище подключичной артерии.

При инъекции в межлестничное пространство раствор также распространяется по фасциальным футлярам стволов плечевого сплетения и подключичной артерии и образует «затеки» по ходу ветвей этой артерии. Эти «затеки» можно обнаружить вокруг позвоночной артерии в толще предпозвоночной фасции; вокруг нижней щитовидной артерии — в щели между задней поверхностью боковой доли щитовидной железы и листком ее фасциальной капсулы; вокруг поперечной артерии шеи — среди стволов плечевого сплетения и по поверхностным и глубоким ветвям шейных сосудов. Однако книзу по фасциальным футлярам, стволов шейного сплетения масса проникает лишь до нижнего края ключицы, где происходит перераспределение пучков нервов вокруг подключичной артерии.

Фасциальный футляр жирового комка шеи образован поверхностной и глубокой собственными фасциями шеи, располагаясь в боковом треугольнике шеи между кивательной и трапециевидной мышцей. При инъекции контрастного раствора в этот футляр он остается в пределах его, не проникая в окружающую жировую клетчатку. Прочным верхним отрогом фасциальный футляр жирового комка шеи связан с затылочной костью, в связи с чем он как бы подвешен к кости. Книзу жировой комок шеи заходит в надключичную область, причем располагается под средней фасцией шеи и граничит с жировой клетчаткой, окружающей влагалище сосудисто-нервного пучка.

При инъекциях в фасциальный  футляр жирового комка шеи жировая  ткань, заполняющая футляр, смещается  чаще всего к ключице. На наружной поверхности инъекционной массы в этих случаях как бы распластаны вены бокового треугольника шеи и ветви шейного сплетения. В ряде случаев жировая ткань комка при инъекциях смещается кверху и кнутри и тогда доходит до подключичной вены. При этом фасциальные футляры подключичной артерии и стволов плечевого сплетения находятся кзади от нее. Масса не спускается книзу от подключичной вены, так как этому мешает сращение между фасциальным футляром жирового комка шеи и фасциальным влагалищем вены.

6. Топографо-анатомические связи клетчаточных пространств

шеи

Анатомические границы между головой  и шеей, по выражению Саппея, стерты. Клетчаточные пространства подчелюстной области имеют непосредственное сообщение как с подслизистой клетчаткой дна полости рта, так и с жировой тканью, заполняющей переднее парафарингеальпое пространство. При многочисленных инъекциях контрастного раствора в переднее окологлоточное пространство мы убедились, что он отсюда распространяется по боковой стенке глотки в подчелюстной треугольник. Реже раствор проникает из подчелюстного ложа в переднее парафарингеальное пространство, потому что фасциальные отроги, идущие от капсулы подчелюстной железы к мышцам дна подчелюстного треугольника, мешают распространению массы вверх.

Ретрофарингеальное пространство головы непосредственно переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода. В то же время ретрофарингеальное и позадипищеводное клетчаточные пространства являются обособленными и изолированы от всех других клетчаточных щелей головы и шеи.

Зольтман и Пульсон наблюдали  сообщение их с фасциальным влагалищем сосудов шеи, потому что все свои исследования проводили на трупах новорожденных, где, как известно, фасции отличаются большой рыхлостью.

Наши исследования, проведенные  на трупах взрослых людей, показали, что ретрофарингеальное пространство отграничено и ни с чем непосредственно не сообщается. Эти данные находятся в полном соответствии с результатами исследований И. М. Айзенштейна. Вводя контрастную массу в ретрофарингеальное пространство через трепанационное отверстие в теле затылочной кости, мы также ни на одном трупе (из 25) не наблюдали распространения массы в соседние клетчаточные пространства. Более того, при введении небольших количеств контрастной массы (20—30 мл) она остается обособленной в соответствующей половине по-задиглоточной щели и не переходит из одной половины ретрофарингеального пространства в другую. С увеличением количества вводимого раствора (до 140—160 мл) он проникает из одной половины в другую. Далее при форсированном введении его прорываются фасциальные отроги, отделяющие ретрофарингеальную клетчатку шеи от ниже расположенной позадипищеводной клетчатки. Указанные горизонтальные отроги, идущие от висцеральной фасции пищевода к предпозвоночной, находятся на уровнях от VI—VII шейного до II—III грудного позвонка. В большинстве случаев эти фасциальные отроги препятствуют дальнейшему распространению массы из ретрофарингеального пространства в заднее средостение. Другие клетчаточные пространства, расположенные в окружности глотки, также представляют собой изолированные щели.

Насколько незначительна роль паравазальнои  клетчатки в сообщении клетчаточных пространств шеи, видно из того факта, что инъекционная масса из сосудистого  влагалища шеи никогда не проникает в ложе околоушной железы по ходу наружной сонной артерии или задней лицевой вены. Крайне редко масса распространяется в заднее парафаринге-альное клетчаточное пространство по ходу внутренней сонной артерии или внутренней яремной вены. Только в одном случае из 25 при инъекции контрастной массы в ложе сосудов шеи она проникла в переднее парафарингеальное пространство через слабо развитую фасцию на участке между шило-подъязычной и шило-глоточной мышцей. Распространение контрастной массы по паравазальнои клетчатке сосудистого ложа книзу ограничивается венозным углом и местом отхождения от дуги аорты ее ветвей.

Относительная изолированность клетчаточных пространств, расположенных в окружности глотки, объясняет некоторые клинические явления. Из 1896 нагноений в окружности глотки, собранных И. М. Айзен-штейном, 534 были изолированными. При этом гнойники локализовались в 95 случаях в парафарингеальном пространстве, в 63 — в ложе сосудов шеи, в 325—в ретрофарингеальном, в 44 — в превертебральном и в 7 случаях — в крыло-челюстном пространствах.

При инъекции массы в сосудистое влагалище она отодвигает стенки влагалища к органам шеи, в  связи с чем создается ложное представление о распространении  этой массы в околопищеводное  клетчаточное пространство шеи. Околопищеводное пространство, ограниченное снаружи стенкой сосудистого влагалища, снутри — фасциальной капсулой боковых долей щитовидной железы и висцеральной фасцией пищевода и трахеи, в большинстве случаев сообщается с клетчаткой, расположенной на передней поверхности перстневидного хряща и боковой поверхности гортани.

При инъекции на уровне угла нижней челюсти  по линии проекции сосудистого пучка  масса распространяется не только книзу  между общей сонной артерией и  внутренней яремной веной, но и позади этих сосудов вверх — в заднее парафарингеальное пространство. При этом масса всегда отделяется от ретрофарингеальной клетчатки хорошо выраженными, нередко состоящими из нескольких листков, фасциальными отрогами, идущими от места перехода задней стенки глотки или пищевода в их боковые стенки к предпозвоночной фасции.

Клетчатка, расположенная впереди  органов шеи, хорошо выявляется на уровне трахеи. Выше средняя фасция шеи  прочно фиксирована к подъязычной  кости и к наружной капсуле щитовидной железы. Претрахеальная клетчатка отделена от клетчаточных пространств переднего средостения фасциальными отрогами, идущими от висцеральной фасции трахеи к задней поверхности грудины. Наряду с наличием этих отрогов, препятствующих распространению массы вниз, следует указать, что и сама клетчатка, уплотняясь под воздействием инъекционной массы, в условиях анатомического эксперимента будет препятствовать дальнейшему продвижению раствора вниз. В ряде случаев при инъекции массы претрахеальное пространство образуется затек в боковое, чаще левое, реже правое, околопищеводное пространство. В случае образования затека в боковое околопищеводное клетчаточное пространство шеи масса не поднимается выше верхней трети боковой доли щитовидной железы и охватывает ее заднебоковую поверхность.

Клетчатка межапоневротических надгрудинного  и надключичных пространств также  является изолированной. При инъекции в межапоневротические щели удается ввести лишь небольшое количество массы (10—45 мл), которая и остается постоянно между фасциальными листками, ограничивающими зти щели, и не распространяется из них по ходу сосудов в соседние клетчаточные пространства. Этому препятствуют сращения, имеющиеся между влагалищами сосудов и фасциями, через которые они проходят.

Клетчаточные щели латерального треугольника шеи, расположенные между фасциальными футлярами глубоких мышц, заполнены сосудисто-нервными образованиями, имеющими свои фасциальные влагалища. При введении инъекционной массы в футляр одного из ствола плечевого сплетения она свободно распространяется по фасциальным влагалищам всех стволов этого сплетения, переходя из одного футляра в другой. При этом важно отметить, что введенная в футляр плечевого сплетения масса проникает также во влагалище подключичной артерии, образуя затеки по ходу ее ветвей. Наиболее глубокий затек выявляется по ходу позвоночной и нижней щитовидной артерий. По ходу нижней щитовидной артерии масса распространяется на заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы, кнаружи от ее фасциальной капсулы. Таким образом, наравазальная клетчатка нижней щитовидной артерии может быть проводником в распространении воспалительного процесса из бокового отдела шеи в переднебоковое околопищеводное пространство шеи. Однако паравазальная клетчатка нижней щитовидной артерии не связывает претрахеальную клетчатку с ретровисцеральной, как это утверждают С. Розенталь, В. Н. Саввин и др.

При инъекциях контрастной массы  в фасциальное влагалище подключичной вены не образуется никаких затеков, так как стенки фасциального влагалища вены прочно сращены с окружающими его фасциальными футлярами кивательной, лопаточно-подъязычной и передней лестничной мышцы. Скопление жировой клетчатки в боковом треугольнике шеи (жировой комок или тело шеи), несмотря на отсутствие выраженной фасциальной капсулы, скорее отграничивает, чем связывает, клетчаточ-ные пространства шеи. При инъекции контрастной массы в жировой комок шеи она оттесняет жировую ткань комка книзу и не проникает ни в подмышечную впадину, ни в область средостения.

Литература:

1. Хирургическая анатомия головы и шеи – А.А. Лойт, А.В. Каюков, 2006.
2. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека-

           Кованов В.В., Аникина Т.И., 1961г.

   3. Клетчаточные пространства шеи, http://medichelp.ru.

   4. Хирургическая  анатомия клетчаточных ространст головы и операции при одонтогенных                  флегмонах- Т.Ф. Лаврова, В.Н. Грязнов, Н.В. Арчаков Часть 1, 1961г.

5.Сапин М.Р.,под ред.- Анатомия человека. В двух томах.Том1. http://www.medbookaide.ru.