Фызична реабылытацыя при переломах кысток тазу

 

Вступ

Хворі з пошкодженням кісток таза складають від 5% до 10% всіх травматологічних хворих. Серед постраждалих з множинними переломами вони зустрічаються в 3,3%, з поєднаними пошкодженнями - 25,5%. Переломи кісток тазу відносяться до найбільш важких пошкоджень органів опори  і руху людини і бувають переважно  у чоловіків у віці 20-50 років. У  кожного третього постраждалого  з цими ушкодженнями виникає травматичний шок. При множинних і поєднаних  переломах таза важкий стан хворих обумовлено не тільки нейрогенним компонентом  травми, внаслідок подразнення великих  рефлексогенних зон, але і масивним внутрішньотканинний кровотечею (до 2,5 літрів крові). Нерідко тяжкість клінічних проявів визначається ускладненнями, до яких відносяться ушкодження внутрішніх органів.

При вивченні найближчих та віддалених наслідків було доведено, що навіть «відносно легкі» переломи загрожують порушенням постави, ходи, а у дівчаток призводять до деформації тазового кільця і ​​згодом - до порушення  родової діяльності. Тому проблема реабілітації постраждалих вкрай актуальна.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Переломи кісток тазу.

1.Етіологія. Класифікація. Клінічна картина і діагностика

  Переломи кісток тазу відносяться до найбільш важких пошкоджень органів опори і руху людини і бувають переважно у чоловіків у віці 20-50 років. У кожного третього постраждалого з цими ушкодженнями виникає травматичний шок. При множинних і поєднаних переломах таза важкий стан хворих обумовлено не тільки нейрогенним компонентом травми, внаслідок подразнення великих рефлексогенних зон, але і масивним внутрішньотканинний кровотечею (до 2,5 літрів крові). Нерідко тяжкість клінічних проявів визначається ускладненнями, до яких відносяться ушкодження внутрішніх органів.

1.1.Етіологія

Переломи кісток таза відбуваються, як правило, при сильному здавленні в сагітальній або фронтальному напрямку, що спостерігається при автомобільних аваріях (наїзди на пішоходів), обвалах будівель і землі, а також при падінні з великої висоти.

Авульсівние (відривні, крайові, ізольовані) переломи кісток таза виникають в більшості випадків у підлітків, які займаються спортом, що пояснюється анатомічною будовою таза, а саме наявністю росткових зон, до яких прикріплюються м'язи стегна. При фізичних зусиллях виникають авульсівние переломи апофизов клубової і сідничної кісток.

Авульсівние переломи кісток тазу протікають найбільш легко. Переломи апофизов кісток тазу, як правило, не поєднуються з пошкодженням тазових органів.

1.2.Класифікація

Переломи кісток тазу поділяються  на закриті та відкриті, вони можуть поєднуватися з пошкодженням тазових  органів (сукупні ушкодження) або  супроводжуватися травмою великих  судин і нервів - ускладнені переломи. Нерідко переломи кісток таза бувають  частиною множинного пошкодження, що включає  черепно-мозкову травму, травму хребта або органів грудної порожнини. Окрему групу становлять вогнепальні  поранення, протікають найбільш важко  через обширного пошкодження навколишніх органів і тканин.

 

Розрізняють такі види переломів  кісток таза:

Крайові (ізольовані) переломи кісток таза, не беруть участь в утворенні  тазового кільця:

-переломи гребеня і крила клубової кісток;

-авульсівние, або відривні переломи;

-переломи апофизов передневерхней, задненижней остюків клубової кістки;

-апофізеолізи сідничної кістки;

-переломи крижів;

-переломи куприка.

Переломи кісток тазового кільця без порушення його безперервності:

-одно-або двосторонні  переломи лобкових або сідничних  кісток;

-переломи лобкової кістки з одного боку, сідничної - з іншого.

Переломи тазового кільця з порушенням його безперервності:

-одно-або двосторонній  перелом лобкової і сідничної  кісток;

-розрив симфізу;

-поздовжній або діагональний перелом клубової кістки;

-розрив крижово-повздошной зчленування;

-вертикальний перелом крижа (лінія перелому проходить по сакральних отворам крижів (перелом Вуалемье);

-поперечний перелом Дювернея.

Переломи вертлюгової западини:

-переломи краю западини;

-переломи дна западини, в тому числі супроводжуються центральним вивихом стегна;

-перелом вертлюжної западини в поєднанні з ушкодженнями кісткових структур інших відділів таза.

Подвійний вертикальний перелом  крижа (перелом Вуалемье).

Подвійний вертикальний перелом  кісток тазу (перелом Мальгеня), при якому цілісність тазового кільця порушується в передньому і задньому відділах, зустрічається рідко. Можуть зустрічатися різні варіанти переломів типу Мальгеня або Вуальмье, наприклад, односторонній перелом в передньому відділі і перелом в задньому відділі з тією ж або протилежної сторони . У ряді випадків може виникнути вивих латерального відділу таза.

Переломи кісток таза, не призводять до порушення цілісності тазового кільця, відносяться до стабільних переломів, а порушують цілісність - до нестабільних.

Відкриті переломи кісток таза спостерігаються рідко. Відкриті розриви крижово-клубового зчленування  іноді супроводжуються відшаруванням  шкіри, підшкірно-жирової клітковини поперекової і сідничної областей.

1.3. Клінічна картина і діагностика

Клінічне обстеження

Для діагностики переломів  кісток тазу у дітей велике значення має анамнез з виявленням обставин і механізму травми, вид, загальний  стан і поза пацієнта.

Людина часто приймає вимушене положення - на спині, з витягнутими, ледь розведеними і ротирована назовні нижніми кінцівками, або так звану «позу жаби» (симптом Волковича), коли ноги зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах і розведені.

Знаючи механізм травми і  місце для вкладання травмуючої сили, легше приступити до подальшого уточнення діагнозу. Біль, що виникає в місцях передбачуваного перелому при обережному здавленні тазу (симптом Вернейля) або розведенні за крила повздошной кісток (симптом Ларрея) служить важливою діагностичною ознакою.

Крім цього, може визначатися  симптом Драчука («балотувалося крижів») - поява больових відчуттів при обережними ритмічному натисканні на крижі кінчиками пальців підведеної під нього руки. Слід перевірити також симптом Миша - біль при здавленні у вертикальному напрямку від гребеня клубової кістки до сідничного бугра.

Таким же важливим симптомом  у більшості випадків при переломах  таза є порушення функції нижніх кінцівок, а саме: болючість згинання, відведення та ротаційних рухів стегна.

Для перелому переднього півкільця  характерний симптом «прилиплої п'яти» - пацієнт не може підняти  витягнуту ногу через що виникає  і посилюється болю від тиску  на зламану кістку скорочується попереково-клубової м'язи, але порівняно легко підтягує ногу до тулуба, згинаючи її в тазостегновому і колінному суглобах .

Великого значення набуває  ректальне дослідження, яке може допомогти виявити перелом куприка, крижів, області вертлюгової западини, лонної або сідничної кісток, а іноді визначити характер зміщення відламків. При цьому дослідженні можуть бути виявлені супутні пошкодження прямої кишки або піхви.

При клінічному обстеженні у потерпілого необхідно передусім  з'ясувати механізм травми, так як цей факт дуже важливий при апофізеолізах кісток тазу. Всі діти з апофізеолізамі кісток тазу, будь то пошкодження передневерхней ості клубової кістки або сідничного бугра, скаржаться на біль і обмеження функції тазостегнового суглоба. Однак видимих ​​змін - наявності крововиливів та гематоми - у цих дітей не виявляється. І тільки знання механізму травми дозволяє правильно поставити діагноз. При стрибках у висоту, різкому старті під час бігу може виникати відрив передневерхней ості клубової кістки. Апофізеоліз передньонижні ості буває наслідком різкого удару по м'ячу і форсованого згинання в тазостегновому суглобі. Апофізеоліз сідничного бугра відбувається при виконанні шпагату в балеті, під час вправ з легкої атлетики та у воротарів хокею.

Інструментальні методи

При переломах кісток тазу необхідно виключити пошкодження  сечовивідних шляхів. Рентгенографія у всіх випадках доповнює дані клінічного дослідження. Дуже важливу роль у  діагностиці пошкодження сечовивідних шляхів грає внутрішньовенна урографія.

Топічна діагностика переломів  кісток і розривів з'єднань таза, основу якої складає рентгенологічне дослідження, представляє значні труднощі, що підтверджується  високою частотою розбіжності клінічних  і патологоанатомічних діагнозів. Найбільш часто прижиттєво нерозпізнаними залишаються пошкодження структур, що формують задній відділ тазового кільця (переломи бічних мас крижів, пошкодження крижово-клубового зчленування).

Недостатня ефективність діагностики переломів кісток таза пов'язана насамперед із недостатньою інформацією клініцистів про  особливості біомеханічних ушкоджень  тазового кільця. Ряд цих особливостей визначає множинність і частоту  переломів кісток і розривів з'єднань тазу. Найчастіше пошкодження виникають  на значній відстані від місця  прикладання травмуючої сили.

Обмежена інформативність  рентгенологічного дослідження  може бути істотно підвищена за рахунок  виконання рентгенограм в стандартній  задній проекції, доповнених комп'ютерною  томографією (КТ) кісток тазу, яка в даний час стала більш доступною.

Мультиспіральна КТ, що дозволяє отримати як об'ємне зображення тазу (3D реконструкція), так і зрізи тазових кісток на потрібних рівнях, значно зменшує ймовірність діагностичної помилки.

При великих пошкодженнях таза і особливо заднього відділу  нерідко виникають масивні крововиливи, що пов'язано з особливостями  анатомічної будови судинної системи  та кровопостачання тазових кісток.

Венозний відтік від кісток здійснюється по густій ​​венозної мережі губчастої речовини і центральним  венах, супроводжуючим артерії, які  живлять ці кістки.

Венозні стовбури окістя безпосередньо  пов'язані з синусами губчастої  речовини. Найбільш великі венозні  стовбури окістя тазових кісток розташовуються на сідничної поверхні клубової кістки і входять в систему сідничних  вен. Тазові кісткові і надкостнічние вени широко анастомозують з венами прилеглих м'язів і навіть з венами внутрішніх органів. Крім того, артерії, що живлять кість, розгалужуються, і дві їхні кінцеві гілки вливаються в «озера» крові, звідки беруть свій початок великі вени. Ось чому розвиваються несприятливі умови для зупинки кровотечі з не спадають судин кісткової речовини. Тому кровотечі при переломах таза бувають тривалими і рясними. Вже зупинилося кровотеча може відновитися при самих незначних рухах пацієнта, при перекладанні і недостатньо акуратному дослідженні.

 

 

 

2.1.Фізична реабілітація при переломах кісток таза

У більшості випадків хворих з переломами кісток тазу лікують  консервативно. При ізольованому переломі однієї кістки або кісток тазового кільця (в будь-якому варіанті) хворого  укладають на ліжко з дерев'яним щитом, ноги кладуть на валик діаметром 60 - 80 см (залежно від зросту) так, щоб кут згинання в колінних суглобах був 140о, п'яти ніг з'єднані, коліна розведені (положення «жаби»), ножний кінець ліжка піднімають на 30 см від  підлоги, під голову підкладають  звичайну подушку. Такий стан хворого  сприяє розслабленню м'язів, що прикріплюються до кісток таза, зіставленню відламків  та зменшення больових відчуттів.

При розриві лонного зчленування ноги хворого укладають на валик паралельно, тазова область фіксується поясом Гільфердінга. При переломі вертлюгової западини накладають скелетне витягування (спицю вводять за виростки стегна або великогомілкової кістки). Хворого укладають на ліжко з щитом, ногу з пошкодженою боку - на шину Беллера. Величина вантажу (5 - 8 кг) залежить від стану голівки стегна в вертлужной западині та тяжкості ушкодження. При переломі типу Мальгеня одна половина кісток таза зміщена догори. Скелетне витягування з вантажем 7 - 10 кг накладається на кінцівку з боку зміщення, а при двосторонніх зсувах - з двох сторін, з великим вантажем із тієї сторони, яка більше зміщена. Зсув контролюється рентгенографічно і коригується величиною вантажу. Крім скелетного витягування накладається пояс Гільфердінга.

ЛФК призначається на 2-й  день після травми і підрозділяється  на три періоди тривалість яких залежить від характеру переломів.

2.2.Перший період

ЛФК триває до моменту, коли хворий може підняти прямі ноги вгору, вище валика і перевернутися на живіт.

Завдання ЛФК в першому  періоді:

- сприяти підвищенню загального тонусу організму;

- сприяти розслабленню м'язів тазового поясу для правильної консолідації уламків і зняття больових відчуттів;

- ліквідувати крововилив і набряклість;

- відновити м'язовий тонус нижніх кінцівок (хворий не може підняти пряму ногу вгору вище валика);

- нормалізувати роботу кишечника, органів виділення і кровообігу, поліпшити обмін речовин;

- зміцнити м'язи плечового пояса, спини;

- забезпечити профілактику контрактури суглобів і атрофії м'язів.

 

Під керівництвом інструктора  ЛФК хворий щодня займається ЛГ. Після навчання хворого спеціальним  вправам рекомендується виконувати їх самостійно по 6 - 8 разів протягом одного заняття, 3 - 4 рази на день.