Физическая реабилитация после травм коленного сустава

         - активные движения в суставах  поврежденной ноги, свободных от иммобилизации;

         -  изометрические напряжения  мышц бедра поврежденной ноги (ритмические, а затем и длительные);

         -    идеомоторные упражнения.

        Для улучшения периферического  кровообращения при иммобилизации  гипсовой повязкой следует на непродолжительное время (15-20 секунд) опускать поврежденную конечность с плоскости кровати с последующим приданием ей возвышенного положения (20-30 секунд). Это упражнение повторяется 5-8 раз. В течение дня его следует выполнять многократно [49].

2 Период –  постиммобилизационный.

Задачами лечебной физкультуры являются ликвидация контрактур в коленном суставе, нормализация походки и адаптация к ходьбе, восстановление общей работоспособности, при оперативном вмешательстве - обеспечение подвижности рубца, не спаянного с подлежащими тканями;  завершение процессов регенерации поврежденных тканей и восстановление функций поврежденной области [17, 49].

Постиммобилизационный период  (от 3-4 недель после артроскопической травме коленного суставаи) характеризуется ликвидацией послеоперационного синовита с остаточной контрактурой коленного сустава и выраженной гипотрофией мышц. [17, 49].

Постиммобилизационный период - период  снятия иммобилизации, восстановления функций. В занятиях используются разные исходные положения; физиологическая кривая 2-3-х вершинная; дыхание 1:1; темп выполнения упражнений средний; вводная и заключительная части занятия составляют 50% общего времени; в занятия включают 50% специальных упражнений и 50% общеразвивающих и дыхательных. Продолжительность 2 периода - с момента снятия иммобилизации до восстановления функций на 90-95%.[17,.49].                                                                                                                           В этом периоде, ЛФК решает задачи по улучшению опорной функции конечности, нормализации походки. Из специальных задач выделяются следующие: улучшение функций поврежденных конечностей (укрепление мышц, улучшение подвижности в суставах), тренировка бытовых навыков. Физическая нагрузка постепенно возрастает за счет увеличения числа упражнений, их повторения, применения отягощений. Специальные упражнения для всех суставов конечности выполняют сначала в облегченных исходных положениях. Применяются изометрические напряжения, тренировка осевой нагрузки при травмах нижних    конечностей.

Для нормализации походки выполняются специальные  упражнения перед зеркалом. После  нормализации походки пациент приступает к тренировке ходьбы. В течение 1-1,5 недели длительность ходьбы доводится до 45-60 мин, а темп ее возрастает с 80 до 100 шагов в минуту [17, 49].                  

        Для восстановления сократительной  способности мышц бедра проводится  их электростимуляция и ручной  массаж курсами по 10 процедур  с недельными перерывами на  протяжении всего второго периода. Впервые дни после снятия иммобилизации активные движения в коленном суставе необходимо выполнять в облегченных условиях (с чьей либо помощью, с самопомощью и самостоятельно) [11, 17, 45].

        Занятия в зале ЛФК проводятся 2 раза в день по 1-1,5 ч, где они выполняют общеразвивающие и силовые упражнения достаточно большой интенсивности (пульс до 140-150уд/мин), целью которых является восстановление общей работоспособности. Для борьбы с разгибательной контрактурой коленного сустава используются упражнения маятникообразного характера, легкие пассивно-активные упражнения, укладки на сгибание коленного сустава с грузом 3-5 кг в сочетании с тепловыми процедурами. Продолжают использовать изометрические напряжения, которые постепенно заменяются динамическими движениями с отягощениями. Тренировку на велотренажере начинают, когда достигнутый минимум активных движений в коленном суставе превышает «рабочую» амплитуду движений при велоэргометрии (сгибание-75°, разгибание-175°). Длительность и мощность тренировок на велотренажере постепенно увеличивают от 3-4 до 20-25 мин и от 50-75 Вт до 150-200Вт.

        На протяжении всего второго  периода сохраняются тренировки  в бассейне длительностью до 45 мин [26, 51].

3 Период –  восстановительный (от 5-6 недель до 6 месяцев после операции).

Задачи реабилитации в этом периоде - восстановление максимальной силы мышц бедра, восстановление выносливости мышц бедра, адаптация к медленному бегу, адаптация к быстрой ходьбе, частичное восстановление специфических двигательных навыков спортсмена [16, 29].

Период восстановления функций пораженного органа и  всего организма. В этом периоде  применяют разные исходные положения: физиологическая кривая многовершинная; дыхание 1: 3 или свободное, темп выполнения упражнений разный; вводная и заключительная части составляют 25% общего времени; в занятие включают 75% специальных упражнений и 25% общеразвивающих и дыхательных [17,49].

В  восстановительном  периоде  воздействие  средствами  ЛФК направлено  на  содействие завершению процесса заживления и максимально возможную нормализацию нарушенных функций поврежденного отдела аппарата движении, восстановление двигательных навыков или создание новых. С этой целью используют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, физические упражнения в воде, трудотерапию, массаж, плавание. Физические упражнения   выполняются в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Наряду с упражнениями  первого и второго периодов используют упражнения с умеренным отягощением, сопротивлением, с гимнастическими предметами и у гимнастической стенки.  В эти сроки показаны упражнения на растягивание и дозированная осевая нагрузка на поврежденную конечность (перешагивание через определенные препятствия, ходьба по неровной местности и др.).

Основными упражнениями этого периода являются:

- активные облегченные  упражнения, производимые в положении  лежа, со скольжением ноги по  полированной панели из пластмассы;

-  упражнения, выполняемые с самопомощью;

-  маховые  движения в коленном суставе.

Так же продолжают воспитание стереотипа правильной походки и к выработке умения преодолевать различные препятствия при ходьбе [11, 17].

Начиная со 2-го месяца после артроскопической травме коленного суставаи (Захарова  Л. С.), пациент тренируется в ходьбе на длинные дистанции. За 1-2 недели дистанция ходьбы увеличивается до 5- 7 км. Затем включается в тренировки быстрая ходьба, затем медленный бег. Длительность медленного бега в течение 7-10 дней с 1-2 мин. доводится до 10-15 мин.[16,29].

Признаками  хорошего клинико-функционального восстановления является выполнение следующих двигательных тестов [17,49]:

1. Приседания с полной амплитудой.
2. Ходьба в полном приседе («гусиная ходьба»).
3. Увеличение объема движений в коленном суставе.
4. Бег в течение 30 мин, не вызывающий болей и синовита.                                                        
5. Способность выполнять имитационные и специальные подготовительные упражнения.

В иммобилизационном периоде, автор Захарова Л. С. [21] считает, что пациенты должны начинать передвигаться с помощью костылей (на 3-4 день после артроскопической травме коленного суставаи), так как ранняя физическая нагрузка в этот период способствует нормализации трофики коленного сустава, устранения контрактуры, повышению общей работоспособности, а значит более быстрому улучшению физической активности  поврежденной  конечности, и улучшения состояния здоровья пациента. 

В постиммобилизационный период пациентам необходимо больше передвигаться на костылях с опорой на оперированную ногу, так же они готовятся к ходьбе без костылей на 4-5 недели после артроскопической травме коленного суставаи и начинают тренировать бытовые навыки.

В  восстановительном  периоде, так же по автору Захарова Л. С. [21] пациенты  оттачивают  навыки  ходьбы и уже со 2-го месяца после артроскопической операции  пациенты тренируются  в  быстрой ходьбе.

Автор Милюкова  И. В. [36], считает, что в иммобилизационный период, как показали  исследования, необходимо придерживаться физического покоя и поддерживать  среднефизиологическое положение  оперированной конечности,  особенно  в первые 7-10 дней после артроскопической травме коленного суставаи, для  окончательного  выздоровления   пациента.

В постиммобилизационный период пациентам необходимо готовиться к ходьбе без костылей на 5-ой неделе после артроскопической операции, а так же оттачивать бытовые навыки.

В  восстановительном  периоде, так же по автору Милюковой И. В. [36], пациентам необходимо начать адаптацию к быстрой ходьбе (8-9 неделя после артроскопической травме коленного суставаи).

1.5. Использование  массажа после артроскопической  травме коленного суставаи

Массаж благотворно  сказывается на функции суставов и сухожильно-связочного аппарата после  повреждения мениска. Под влиянием массажа увеличиваются эластичность и подвижность связочного аппарата. При восстановительном лечении суставов приемы растирания являются наиболее эффективным методом. Однако некоторые специалисты считают, что более целесообразно использовать приемы разминания, особенно в постиммобилизационном периоде. Массаж активизирует секрецию синовиальной жидкости, способствует рассасыванию отеков, выпотов и патологических отложений в суставах. Вызываемое им перераспределение крови и лимфы в организме способствует притоку кислорода и питательных веществ, активизирует местное кровообращение и усиливает окислительно-восстановительные процессы в коленном суставе [3, 5, 12].

Задачи  массажа 

        В  иммобилизационном периоде  при травме коленного суставаи [12]:

-  релаксация  мышечных групп;

-  профилактика  контрактур суставов и мышечных  атрофий;

-  улучшение  обменно-трофических процессов в  зоне повреждения;

-  оказать  обезболивающее действие.

В постиммобилизационном  периоде после артроскопической травме коленного суставаи [12]:

-  релаксация  мышц;

-  усиление  крово - и лимфотока;

-  оказать  обезболивающее действие;

-  восстановление  амплитуды движения.

В восстановительном  периоде после артроскопической травме коленного суставаи [5]:

- усиление активной  стабилизации сустава через стимуляцию  скоростно-силовой возможности нервно-мышечного  аппарата;

-  улучшить  в тканях обмен веществ;

-  усиление  крово - и лимфотока;

- увеличить  утраченную подвижность и способствовать ее восстановлению.

Методика  массажа. Ранний массаж способствует уменьшению боли, ускорению рассасывания выпота, кровоизлияния в суставе, в результате чего значительно сокращаются сроки восстановления нарушенных функций. Впервые сутки после травмы массируют мышцы бедра, применяя поглаживания, разминание. Сустав при этом должен быть хорошо зафиксирован. Заднюю лангету при этом на время массажа снимают. Вначале применяют различные виды поглаживания (непрерывистое, прерывистое), чередуя его с непрерывным обхватывающим поглаживанием. Через 2-3 дня переходят к массажу коленного сустава. На этом этапе, кроме поглаживания, можно применять растирание в различных направлениях. Приемы рубления и поколачивания исключаются. После снятия гипсовой лангеты (повязки) впервые дни не следует проводить энергичный массаж ввиду усиления болей и травматизации подкожных сосудов. Возможно применение массажа и электростимуляции мышц бедра. Продолжительность массажа 10-15 минут [14, 15].

 Методика массажа в иммобилизационном периоде: массируется пояснично-крестцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра. Приемы: поглаживания, разминания, выжимания, вибрация. Релаксирующая направленность. Продолжительность 8-15 минут [5,14].

Методика  массажа в постиммобилизационном  периоде: массируется пояснично-крестцовый отдел позвоночника, вышележащие сегменты (тазобедренный сустав и мышцы бедра), а также нижележащие сегменты (голень и стопа). Приемы: поглаживания, разминания, выжимания, вибрация. Релаксирующая направленность. Общее время процедуры 8-15 мин [5,14].

Методика  массажа в восстановительном  периоде: массируется пояснично-крестцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав + мышцы бедра, зона соединительно- тканной структур; нижележащие сегменты (голень, стопа) в зоне соединительно-тканной структуре и на мышечной группе; область поврежденного сегмента (коленный сустав). Приемы: поглаживание, растирания, разминания, выжимания, выжимания. Тонизирующая направленность. Область поврежденного сегмента – поглаживание. Релаксирующая направленность. Общее время процедуры от 8-20 минут [5,26].

 

1.6. Использование  физиотерапии при менискоэктомии

Физиотерапия - (от греческих слов физис – природа и терапия – лечение) – наука, изучающая действие на организм человека физических факторов внешней среды в их естественном и переформированным виде и использование этих факторов в лечебных и профилактических целях [4,33].

После артроскопической травме коленного суставаи используется УВЧ-терапия, диадинамометрия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, а также электрофорез местоанестезирующих веществ и высокочастотная терапия. Применяются также парафиновые аппликации, инфракрасные лучи [4,33,43].

УВЧ-терапия – метод электролечения, при котором на организм пациента воздействуют электрическим полем ультразвуковой частоты, подведенным к тканям с помощью конденсаторных пластин  [4].

Под действием  электрического поля в тканях происходит ионное колебание  и ориентация диполей  заряженных частиц по силовым линиям, что вызывает переход электрической энергии в тепловую энергию - тепловой эффект. Теплообразование наиболее интенсивно в тканях, обладающих большим сопротивлением (ткани, бедные жидкостью: кости, сухожилия и т.д.) [4, 46].

При малой интенсивности  поля большую роль играет осциляторный эффект, что приводит к изменению естественных ритмов биофизических и химических процессов.

Изменения биофизических  процессов: увеличивается проницаемость  сосудистой стенки для мелкодисперсных  систем, что ведет к уменьшению отека. Крупнодисперсные системы (токсины и микробы) сосудистая стенка не пропускает, ограничивая патологический процесс, уменьшая интоксикацию [33].