Физическая реабилитация после травм коленного сустава

В коленном суставе осуществляются движения в сагиттальной плоскости: сгибание до 140 – 155°, возможно переразгибание в коленном суставе в пределах 5 – 10°.

В голеностопном суставе: подошвенное сгибание до 45—65°, тыльное сгибание (разгибание) до 25 – 35°. Возможны небольшой размах пронации и супинации стопы, совершаемых в голеностопном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах, а также приведение н отведение переднего отдела стопы в пределах 30°, осуществляемые за счет движений в мелких суставах.

Мышцы бедра окружают бедренную кость и подразделяются на переднюю группу мышц, которую составляют преимущественно разгибатели, медиальную группу, к которой относятся приводящие мышцы, и заднюю группу мышц, включающую сгибатели.

Передняя группа

Портняжная мышца (m. sartorius) сгибает бедро и голень, одновременно вращая бедро кнаружи, а голень внутрь, обеспечивая возможность забрасывать  ногу на ногу.

Четырехглавая мышца  бедра (m. quadriceps femoris) состоит из четырех  головок и является самой крупной мышцей человека. При сокращении всех головок она разгибает голень, при сокращении прямой мышцы бедра принимает участие в его сгибании.

Суставная мышца колена (m. articularis genus) натягивает сумку коленного  сустава.

Медиальная группа

Гребешковая мышца (m. pectineus) сгибает и приводит бедро, вращая его кнаружи. Плоская мышца четырехугольной формы, начинается на гребне и верхней ветви лобковой кости, а прикрепляется на медиальной губе шероховатой линии бедренной кости ниже малого вертела.

Тонкая мышца (m. gracilis) приводит бедро и принимает участие  в сгибании голени, поворачивая ногу внутрь.

Длинная приводящая мышца (m. adductor longus) приводит бедро, принимает  участие в его сгибании и вращении кнаружи.

Короткая приводящая мышца (m. adductor brevis) приводит бедро, принимает участие в его сгибании и вращении кнаружи.

Большая приводящая мышца (m. adductor magnus) приводит бедро, отчасти  вращая его кнаружи.

Задняя группа

Двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris) разгибает бедро и сгибает голень. В согнутом положении вращает голень кнаружи.

Полусухожильная мышца (m. semitendinosus) разгибает бедро, сгибает  голень, в согнутом положении вращая ее внутрь, а также принимает участие  в разгибании туловища.

Полуперепончатая мышца (m. semimembranosus) разгибает бедро и сгибает голень, вращая ее внутрь.

Среди мышц голени выделяют переднюю, латеральную и заднюю группы мышц. К передней группе относятся  преимущественно разгибатели стопы, к латеральной - сгибатели и пронаторы  стопы, к задней - сгибатели и супинаторы стопы.

Внутренние  повреждения коленного сустава

Термином "внутренние" повреждения коленного сустава" чаще всего обозначают травму в остром периоде, когда из-за гемартроза, резкого  болевого синдрома и нарушении функции  невозможно провести дифференциальную диагностику и выявить локолизацию повреждения. По данным института имени М, И. Ситенко, 50% больных с внутренними повреждениями коленного сустава – это больные с повреждениями менисков.

 

Рис 1.1. Операции на коленном суставе

 

 

Рис 1.2. Схема  пластики крестообразных и боковых  связок

 

Повреждения коленного  сустава встречаются довольно часто, особенно в молодом возрасте, и  могут быть следствием как прямого  удара в области коленного  сустава, так и приложения силы вне  сустава, например при резком повороте туловища и бедра с фиксированными стопой и голенью. Могут возникать как незначительные (ущемление жировых телец, разрыв синовиальной оболочки), так и тяжелые (разрывы мениска, крестообразных и боковых связок) внутрисуставные повреждения. Как правило, все эти повреждения сопровождаются более или менее выраженным кровоизлиянием в полость сустава (гемартроз). Повреждения коленного сустава могут быть открытыми (не проникающими в полость сустава и проникающими, в том числе и огнестрельными. Закрытые часто всего возникают в результате действия прямой травмы. При непрямой травме бывает растяжения (дисторзия) или разрыв (полный или частичный) связочного аппарата. Перелом может возникать в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы. Дифференциальная диагностика внутрисуставных повреждений коленного сустава затруднена, особенно в острый период травмы.

1.1. Ушиб, гемартроз, травматический синовит  коленного сустава

Ушиб лёгкой формы почти не отражается на функции  коленного сустава и обычно быстро проходит. Более сильный ушиб сопровождается кровоизлиянием в подкожную основу, болезненностью при движении в суставе.

При ушибе надколенника кровоизлияние в область препателярной  слизистой сумки формируется  ограниченная шаровидная припухлость мягкой концепции. При частых мелких травмах надколенника формируется травматический препателлярный бур сит.

Часто в результате ушиба  коленного сустава со временем развивается  травматический синовит. Синовиальная оболочка, реагируя на травму продуцирует избыточное количество жидкости. Появляется выпот в суставе. Контуры увеличены в объёме сустава сглажены, функция затруднена. Возникает симптом баллотирования надколенника.

Больной жалуется на боль, появившуюся  сразу после травмы. Сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены. При пальпации определяется наличие жидкости в суставе, особенно в верхнем завороте, при надавливании на коленную чашку отмечается ее баллотирование. Движения в суставе резко болезненны, нога принимает полусогнутое положение. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях обязательна: необходимо исключить внутрисуставные костные повреждения, а также повреждения боковых и крестообразных связок.

Пункция сустава является не только диагностическим, но и лечебным мероприятием, так как излившуюся в полость сустава кровь следует удалить. Пункцию сустава производят после анестезии мягких тканей 0,25% раствором новокаина, отступив на 1 см от верхнего полюса надколенника. Толстой иглой прокалывают ткани, проникают в полость коленного сустава через верхний заворот и шприцем отсасывают всю скопившуюся в ней кровь. Сустав туго забинтовывают и ногу фиксируют задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до пальцев. В это время больной должен передвигаться с помощью костылей, не нагружая ногу. Затем разрешают давать нагрузку на конечности. Как только боли стихают, назначают физиотерапевтическое лечение и лечебную гимнастику с целью восстановить подвижность в суставе. Фиксацию гипсовой лонгетой продолжают 2-3 нед, после чего снимают ее и назначают активные движения в суставе, массаж мышц бедра и голени.

Иногда после гемартроза некоторое время может сохраняться  посттравматический синовит со скоплением небольшого количества серозной жидкости в полости сустава. Эту жидкость удалять не надо, так как при хорошей иммобилизации коленного сустава и физиотерапевтическом лечении жидкость полностью рассасывается. Ушибы коленного сустава, если они не сопровождаются повреждениями связочного аппарата, проходят бесследно и функция сустава полностью восстанавливается. Сроки нетрудоспособности зависят от степени повреждения и обычно не превышают 3-4 нед. В первые месяцы после травмы рекомендуется бинтовать колено эластичным бинтом или носить наколенник.

1.2. Повреждения  менисков

Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто и преимущественно у мужчин [З.С. Миронова, 1962] в возрасте 18-30 лет.

Различают продольный, косопоперечный, поперечно полный и неполный разрыв менисков, отрыв переднего или  заднего рогов его и полный отрыв мениска от капсулы сустава и коллатеральной связки, или паракапсульный разрыв мениска (рис.9а, 9б).

 

Рис. 9а Вариант разрыва  медиального мениска правого  коленного суставе; 1 - полный поперечный разрыв; 2 - продольный неполный отрыв  переднего рога; Рис 9б Отрыв медиального мениска правого коленного сустава от капсулы (1), и продольный разрыв внутреннего мениска.

Повреждение менисков занимает первое место среди внутренних повреждений  коленного сустава и встречается  наиболее часто у лиц, занимающихся спортом 96%, по литературным данным: чаще всего у футболистов, затем следуют гимнасты и лыжники. Отмечено также, что разрывы менисков у определенных групп рабочих встречаются чаще, чем у других, например у горнорабочих, полотеров, садоводов и каменщиков, работа которых связана с положением на корточках. По нашим данным, у мужчин разрывы менисков наблюдаются значительно чаще (80%), чем у женщин. Наиболее часто мениски повреждаются у лиц в возрасте 20-30 лет, хотя не исключается возможность повреждения мениска и в более старшем возрасте. Установлено также, что внутренний мениск травмируется в 10 раз чаще, чем наружный. Это объясняется как анатомическими особенностями внутреннего мениска (он менее подвижен), так и типичным механизмом разрыва мениска.

В первые часы и даже дни  после травмы повреждение мениска может протекать как ушиб коленного сустава и гемартроз, поэтому диагноз обычно можно поставить только, спустя несколько дней после стихания явлений гемартроза. При первичном обращении пострадавшего к врачу сразу после травмы оказывают такую же помощь, как при ушибе: производят пункцию сустава при наличии гемартроза и отсасывание излившейся в сустав крови, вводят в сустав 20 мл 2% раствора новокаина с антибиотиками, осуществляют фиксацию конечности с помощью задней гипсовой лонгеты.

Диагноз разрыва мениска  обычно устанавливают спустя некоторое, иногда даже длительное время после  травмы. Основным симптомом является блокада коленного сустава в  полусогнутом положении, вызванная  ущемлением поврежденного мениска  между суставными поверхностями бедра и голени.

Блокада сопровождается резкой болью, вскоре появляется выпот в  полости сустава, накопление которого приводит к расширению суставной  щели. Вывихнутый и ущемленный мениск может вправиться самостоятельно. В  таких случаях боль стихает, и восстанавливаются активные движения в коленном суставе. В первое время после травмы ущемление мениска происходит редко. Каждое очередное ущемление увеличивает возможность новых ущемлений. В промежутках между ними отмечаются быстрая утомляемость ноги и неустойчивость в коленном суставе.

Больные обращаются к врачу  не только в остром периоде повреждения, но. часто спустя разное время после  травмы, причем обычно не в момент ущемления, а в светлые промежутки. . Диагноз  повреждения устанавливают на основании ряда симптомов: полное разгибание и переразгибание ноги в коленном суставе невозможны, так как в глубине его появляются боли. Они усиливаются при надавливании пальцем на область прикрепления мениска к капсуле на протяжении от собственной связки надколенника до боковой связки, в момент разгибания голени. Боли в суставе отмечаются при сгибании с одновременной ротацией голени кнаружи. Отмечается атрофия мышц бедра, особенно верхняя часть. Степень атрофии находится в прямой зависимости от времени, прошедшего после повреждения мениска.

Боли усиливаются при  спуске по лестнице. В момент, когда  больной стоит на одной ноге, необходимо полностью разогнуть другую ногу. Если этого не сделать, то нога согнется в колене и больной упадет. В  момент полного разгибания колена всегда отмечается усиление болей. При подозрении на повреждение мениска обязательно производят рентгенографию коленного сустава, чтобы исключить костные повреждения в суставе. В зависимости от характера и механизма травмы наблюдаются различные виды разрывов мениска: по длине в виде ручки лейки (наиболее часто встречающийся вид повреждения), в области переднего и заднего рогов мениска, поперечные, в виде хорды и др. В остром периоде после разрыва мениска оказание помощи заключается в удалении крови из сустава, тугом его бинтовании и создании для поврежденной ноги полного покоя путем иммобилизации ее с помощью задней гипсовой лонгеты.

После этого лонгету и  давящую повязку снимают и, если движения в суставе совершаются  в полном объеме, больной может  быть выписан на работу. При ограничении подвижности в суставе назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

После консервативного лечения  в остром периоде больные чувствуют  себя хорошо и часто забывают о  травме. Однако довольно часто через  некоторое время при неудобном положении ноги, быстром приседании, прыжках, подвертывании стопы на неровной поверхности происходит ущемление мениска, появляется внезапная острая боль в коленном суставе. Сустав блокируется, движения в нем невозможны. Больной вынужден остановиться, старается придать голени определенное положение, при котором исчезают все перечисленные явления. Однако нередко это не удается, и блокада сустава сохраняется некоторое время.

Повторяющаяся блокада сустава является прямым показанием к оперативному лечению, для проведения которого больных направляют в травматологическое отделение. Операции обычно выполняют под местным или внутрикостным обезболиванием. В зависимости от характера разрыва удаляют оторванную часть или иссекают весь мениск.

В поликлинических  условиях основное внимание должно быть обращено на восстановление полного  объема движений в коленном суставе  и укрепление мышц бедра. Обычно у  больных с длительно существующим разрывом мениска наступает значительная атрофия мышц бедра, особенно в связи с чем больной должен активно заниматься лечебной гимнастикой: не нагружая ногу, несколько раз в день напрягать мышцы бедра. Следует обучить его самомассажу мышц бедра и голени. При ограничении движений в суставе весьма полезны тепловые процедуры, которые проводят в физиотерапевтических кабинетах.