Токсикомаия

       В поле зрения подросткового  нарколога попадают почти все, у  кого сформировалась токсикомания, и  лишь незначительная часть злоупотреблявших без зависимости. Поэтому контингенты токсикоманов и злоупотребляющих без зависимости могут оказаться почти равными [Родионов И. А. и др., 1987; Битенский В. С. и др., 1989; Вдовиченко А. А., 1989].

       Диагностическими признаками сформировавшейся токсикомании при  злоупотреблении ингалянтами служат:

       1) переход от ингаляций,  начатых в компании, к вдыханию  паров токсических веществ в  одиночку. Данный признак является  наиболее ярким проявлением индивидуальной  психической зависимости. Но в  редких случаях к ингалянтам с самого начала могут прибегать наедине, например, в целях "экспериментирования над собой", попытки прервать депрессию и т. п. В этих случаях ингаляции в одиночку еще не служат признаком токсикомании;

       2) увеличение дозы потребляемого  токсического вещества ("раньше  хватало полтюбика клея, теперь  нужно целый") наглядно свидетельствует о росте толерантности;

       3) ежедневные длительные  ингаляции, иногда помногу часов подряд, в течение которых подросток то вдыхает пары токсических веществ, то прерывает ингаляцию, будучи в онейроидном состоянии или полузабытьи, а при пробуждении снова возобновляет ее. Данный признак также может рассматриваться как проявление роста толерантности к токсическому веществу;

       4) повторные ингаляции  в течение одного дня изо  дня в день;

       5) злобная агрессия (вместо  смущения, попыток убежать и т.  п.) в отношении тех, кто застал  за ингаляцией и пытается ее прервать, отвлечь от онейроидных переживаний, "сломать кайф";

       6) прекращение попыток  скрыть ингаляции от родителей,  воспитателей, посторонних. При этом  подросток появляется перед взрослыми,  когда еще сильно пахнет от  него вдыхаемым веществом, в  одежде, покрытой свежими каплями  клея, и даже подчас начинает  ингаляции дома на глазах у  родителей. 

       4. О СТАДИЯХ ТОКСИКОМАНИИ

       Высказывались предложения  выделять 2 стадии токсикомании: на 1 стадии имеется только психическая зависимость, на II - появляется физическая зависимость [Узлов Н. Д., 1981; Родионов И. А. и др., 1987; Тихонов В. Н., 1987]. При этом под  физической зависимостью подразумевали  появление выраженных вегетативных нарушений после прекращения  ингаляций (головная боль, бессонница, потливость, мышечный тремор, шаткость походки, аритмии сердечных сокращений), а также возникновение депрессии  с дисфорией. Судя по описаниям, эти  нарушения длятся в течение нескольких дней и постепенно сглаживаются или  сразу могут быть купированы соответствующей  ингаляцией [Москвичев В. Г., 1988]. Нами наблюдались два случая, когда  подростки отмечали, что через  день-два после прекращения ингаляций, до этого регулярных и длительных, появлялись боли в мышцах, особенно плечевого пояса, ощущение дурноты, тоскливое настроение, и все это  прекращалось после первой же ингаляции. Но третий подросток указывал, что  боли в мышцах возникали еще до перерыва ингаляций, который он делал  сознательно из-за этих болей и  дурного самочувствия, а через 3-4 дня, когда боли проходили, ингаляции  им возобновлялись.

       Развитие физической зависимости  не является общепризнанным - она отрицается, ставится под сомнение или вопрос считается невыясненным [DSM-111-R, 1987; Гуськов  В. С., Шмакова Н. ГГ., 1987]. Депрессии  и дисфории могут быть проявлением  психической, а не физической зависимости. Вегетативные нарушения характерны для токсической энцефалопатии.

       По нашему мнению, патогенез  токсикоманий, вызванных ингалянтами, вряд ли сходен с патогенезом физической зависимости при хроническом алкоголизме и опийной наркомании. Алкоголь и опиоидные вещества (эндорфины) в небольшой концентрации содержатся в норме в здоровом организме улиц, никогда не злоупотреблявших ни спиртным, ни опиатами. Существуют специальные рецепторы, а также ферментативные и иммунные механизмы, участвующие в обмене и утилизации этих веществ. С ними в первую очередь связываются патогенетические механизмы физической зависимости. Токсические вещества, содержащиеся в ингалянтах, в норме в организме не содержатся. Они вызывают динамические нейромедиаторные и структурные изменения в нервных клетках.

       Вероятно, патогенез токсикоманий при злоупотреблении ингалянтами скорее ближе к наркомании, вызванной гашишем. В обоих случаях может развиться выраженная психическая зависимость, а физическая зависимость отсутствует и вслед за 1 стадией при длительном злоупотреблении возникает сразу III стадия (по традиционной схеме развития алкоголизма и опийных наркоманий) с психоорганическим синдромом и токсической энцефалопатией.

       5. ПОСЛЕДСТВИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ: ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ТОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

       Хроническая интоксикация ингалянтами возникает, когда на протяжении ряда недель и даже месяцев ингаляции следуют одна за другой почти ежедневно. Ее развитие ускоряется, если ингаляции продолжаются по нескольку часов подряд или повторяются в течение 1 дня. Те же явления могут развиваться при более редких (1-2 раза в неделю), но в течение большего срока (несколько месяцев, год, два) злоупотреблениях.

       Итогом хронической  интоксикации становятся довольно стойкий  психоорганический синдром и симптомы токсической энцефалопатии.

       Подростки делаются менее  сообразительными, медленнее и хуже ориентируются в окружающей обстановке, особенно в случаях, когда требуется  быстрота реакции. На это обращают внимание их сверстники (на подростковом сленге о них говорят, что они "не секут", т. е. неспособны быстро учесть условия  стремительно меняющейся обстановки). Резко падает способность усваивать  новый учебный материал - это служит нередкой причиной того, что подростки  бросают учебу, категорически отказываются от занятий и даже сбегают из дома и интернатов. У одних при этом преобладают нарастающая пассивность, вялость, медлительность, склонность держаться  в стороне от сверстников, искать уединения, проводя время в безделье. У других выступают склонность к  аффективным реакциям, злобность, драчливость, агрессия по малейшему поводу [Волкова  Т. 3., Лиленко М. Г., 1987].

       Психологическое обследование обнаруживает низкий и интеллект (IQ = от 80 до 100 по методу Векслера). Но особенно выражены нарушения внимания - выявляются трудность сосредоточения, легкая отвлекаемость, неспособность долго удерживать внимание на чем-либо одном. Нарушается также кратковременная память, как  механическая, так и оперативная [Волкова Т. 3., Лиленко М. Г., 1987].

       Токсическая энцефалопатия  проявляется рядом неврологических  и вегетативных симптомов. Отмечаются спонтанный нистагм, пошатывание в  позе Ромберга, легкий мышечный тремор, повышение сухожильных и снижение брюшных рефлексов, стойкий красный дермографизм. Подростки жалуются на головные боли, плохой сон, головокружения, повышенную потливость, иногда отмечают, что стало укачивать на транспорте. Может появиться своеобразный симптом, свидетельствующий об изменениях нервной трофики - белые полоски на ногтях, нечто вроде "паспорта токсикомана" [Altenkirch Н., 1982]. На ЭЭГ регистрируют умеренные диффузные изменения. Повышается "судорожная готовность".

       При интоксикации бензином психоорганический синдром и токсическая энцефалопатия особенно выражены. То же наблюдается при хронической интоксикации толуолом и гораздо в меньшей степени при злоупотреблении пятновыводителями.

       В эксперименте на крысах была воспроизведена хроническая интоксикация бензином, толуолом, ацетоном и хлороформом  путем ингаляций. Обнаружено сходное для них всех эпилептогенное действие-появление миоклонических судорог и эпилептической активности на ЭЭГ [Лежава Г. Г., Ханаева 3. С., 1989]. Последнее, несомненно, подтверждает органическое поражение мозга, но следует учитывать, что у крыс судорожные реакции являются весьма распространенным ответом на разнообразные экзогенные вредности.

       Резидуальные органические поражения головного мозга, предшествующие хронической интоксикации, облегчают формирование психоорганического синдрома и токсической энцефалопатии. По нашим данным, более чем у половины подростков в анамнезе были черепно-мозговые травмы различной степени, но развитие психоорганического синдрома началось только после хронической интоксикации ингалянтами. В 80 % отмечена задержка психомоторного развития в раннем детстве - позже обычного начинали ходить, говорить, долго не могли приобрести элементарные навыки самообслуживания, наблюдался энурез.

       Для хронической интоксикации бензином характерно также поражение  печени и почек. Может развиваться  малокровие с лейкопенией.

       При злоупотреблении пятновыводителями  часто встречаются хронические  бронхиты.

       Отдаленные катамнезы свидетельствуют, что у тех, кто в подростковом возрасте злоупотреблял ингалянтами, в дальнейшем имеется высокий риск злокачественного течения хронического алкоголизма [Узлов Н. Д., 1983] с быстрым развитием психической и физической зависимости от алкоголя и даже с психической деградацией.

       Среди тех, кто, будучи подростком, был госпитализирован для обследования в связи с алкоголизацией, по данным 10летнего катамнеза, хронический алкоголизм сформировался лишь в II %

       Зато среди тех, кто  злоупотреблял ингалянтами, через 10 лет хронический алкоголизм был диагностирован в 36 % [Попов Ю. В., 1989].

       6. ЛЕЧЕНИЕ

       Закона об обязательном лечении токсикоманий в настоящее  время не существует. Большинство  злоупотребляющих ингалянтами - дети и подростки до 16 лет, поэтому для их лечения требуется согласие родителей или заменяющих лиц, которое не всегда легко получить. Трудности возникают при отсутствии единого мнения между отцом и матерью.

       После 16 лет нужно согласие самого подростка. Дается оно еще  более неохотно, обычно под давлением  инспекции по делам несовершеннолетних, которая настоятельно рекомендует  подростку самостоятельно обратиться к наркологу. В противном случае в связи с тем, что злоупотребление  ингалянтами обычно сочетается с делинквентным поведением, подростку угрожает специальное воспитательное учреждение.

       При злоупотреблении ингалянтами без признаков зависимости обычно оказывается достаточным изолировать подростка от его асоциальной компании. В этих случаях злоупотребление прекращается.

       Лечение необходимо при  сформировавшихся токсикоманиях. Его  следует проводить в стационарных условиях - прежде всего с той  же целью изоляции от асоциальной  компании и возможности строгого контроля за поведением.

       Лечение складывается из дезинтоксикации, использования средств для подавления зависимости и терапии психоорганического синдрома.

       Дезинтоксикация осуществляется с помощью обычных средств (глюкоза, натрия тиосульфат, мочегонные средства и т. п.), которые лучше вводить парентерально (особенно капельно внутривенно). В этих случаях, кроме дезинтоксикационного действия, добавляется психотерапевтический фактор, особенно для подростков младшего возраста, на которых подобная процедура производит впечатление как свидетельствующая о тяжести их отравления.

       В качестве дезинтоксикационного средства иногда ранее использовались также инъекции сульфозина, вызывающего выраженную гипертермическую реакцию. Но подростки, особенно с признаками токсической энцефалопатии и психоорганического синдрома, переносят эту процедуру очень тяжело, обычно трактуют как наказание, и это еще более настраивает их против всякого лечения. С 1989 г. сульфозин изъят из числа лекарств, применяемых в нашей стране.

       Купирование стертой абстиненции, в картине которой депрессия  обычно занимает ведущее место, сводится к тому, что к дезинтоксикационным средствам можно добавить антидепрессанты с противотревожным действием (амитриптилин, пиразидол).

       Психотропные средства предназначаются для нормализации поведения и подавления влечения к токсическому агенту. Эффективность  лечения ими невысока. Малые дозы нередко недейственны, а большие  вызывают побочные явления, которые  обусловливают крайне негативное отношение  к лечению у подростков. Использование  циклодола в качестве корректора паркинсоноподобных нарушений нецелесообразно, так как этот препарат сам по себе служит для подростков одним из привлекательных средств, чтобы вызвать у себя галлюцинации.

       Некоторые транквилизаторы  также являются средствами, которыми подростки злоупотребляют и не столько  с целью успокоения и релаксации, сколько для того, чтобы усилить  алкогольное опьянение при наличии  малых количеств спиртного, а  также как веществами, которые  в больших дозах сами по себе могут  вызывать своеобразное отупение с эйфорическим оттенком настроения ("балдеж" на сленге подростков).

       Наиболее приемлемыми  психотропными средствами, с учетом упомянутых оговорок, являются перициазин (неулептил) и тиоридазин (сонапакс, меллерил). Неулептил дают в каплях (1 капля 4 % раствора содержит 1 мг) по 5-10 мг 2-3 раза в день. После выписки из стационара его рекомендуется назначать 2 раза в день после учебы и на ночь. Сонапакс применяют в таблетках в дозе 10-25 мг дважды или трижды в день. Вялость и сонливость обычно наблюдаются лишь в первые дни приема. К упомянутым средствам можно присоединять небольшие дозы антидепрессантов (амитриптилин или пиразидол по 25 мг утром и днем), а при склонности к дисфориямкарбамазепин (финлепсин, тегретол) по 0,2 на ночь.

       Аверсионная терапия применялась в качестве попыток для подавления влечения к какому-либо ингалянты предлагалось сочетать действие его запаха с применением средств, вызывающих рвоту. Однако неподкрепляемые постоянно условные рефлексы отличаются нестойкостью. Кроме того, когда выработан условный рвотный рефлекс на запах одного ингалянта, которым злоупотреблял подросток, для него остается возможность перейти к другим ингалянтам с совершенно иным запахом.