Шизофрения

     5. Абулия (по Крепелину) - исчезновение воли. На ранних этапах выглядит как нарастающая ленивость. Сначала - дома, на работе, затем в самообслуживании. Больные больше лежат. Чаще же наблюдается не апатия, а обеднение; не абулия, а гипобулия. Эмоции у пациентов, страдающих шизофренией, сохраняются в одной изолированной "резервной зоне", которая в психиатрии называется парабулией. Парабулия может быть самой разнообразной - один из пациентов забросил работу и месяцами ходил по кладбищу, составляя его план."Труд" занял большой том. Другой - сосчитал все буквы "Н" в "Войне и мире". Третий - бросил школу, ходил по улице, собирал экскременты животных и дома аккуратно прикреплял их на стенд, как это делают энтомологи с бабочками. Таким образом, пациент напоминает "механизм, работающий вхолостую".

     Позитивные, или продуктивные симптомы:

     1. Слуховые псевдогаллюцинации (пациент слышит "голоса", но воспринимает их не как реально существующие в природе, а доступные лишь ему, "наведенные" кем-то, или "спущенные свыше"). Обычно описывается, что такие "голоса" слышны не как обычные, ухом, а "головой", "мозгом".

     2. Синдром психических автоматизмов (Кандинского-Клерамбо), включающий в себя:

• Бред преследования (пациенты в этом состоянии опасны, т.к. могут вооружаться с целью обороны от мнимых преследователей, и нанести ранение любому, кого посчитают таковым; либо совершить попытку суицида с целью "покончить с этим");
• бред воздействия;
• слуховые псевдогаллюцинации (описывались выше);
• Психический автоматизм - ассоциативный (ощущение "сделанности" мыслей); сенестопатический (ощущение "сделанности" чувств); моторный (ощущение,что те или иные движения, которые он совершает, не его, а навязаны ему извне, его заставляют их сделать).

     3. Кататония, гебефрения - застывание в одной позе, часто неудобной, на долгие часы, либо наоборот - резкая расторможенность, дурашливость, кривляние.

     Согласно  нейрогенетическим теориям продуктивная симптоматика болезни обусловлена  дисфункцией системы хвостатого ядра мозга, лимбической системы. Обнаруживаются рассогласование в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. На КТ (компьютерная томография мозга) можно обнаружить расширение передних и боковых рогов желудочковой системы. При ядерных формах болезни на ЭЭГ (электроэнцефалограмме) снижен вольтаж с лобных отведений.

     Диагностика шизофрении

     Диагноз ставится на основании выявления  основных продуктивных симптомов болезни, которые сочетаются с негативными  эмоционально-волевыми расстройствами, приводящими к утрате интерперсональных коммуникаций при общей продолжительности наблюдения до 6 месяцев. Наиболее важное значение в диагностике продуктивных расстройств имеет выявление симптомов воздействия на мысли, поступки и настроение, слуховых псевдогаллюцинаций, симптомов открытости мысли, грубых формальных расстройств мышления в виде разорванности, кататонических двигательных расстройств. Среди негативных нарушений обращают внимание на редукцию энергетического потенциала, отчужденность и холодность, необоснованную враждебность и утрату контактов, социальное снижение.

     Должен  отмечаться хотя бы один из следующих  признаков:

     "Эхо  мыслей" (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей. 
Бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный автоматизмы, бредовое восприятие. 
Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации. 
Бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию.

     Или хотя бы два из следующих признаков:

     Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта. 
Неологизмы, шперрунги, разорванность речи. 
Кататоническое поведение. 
Негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность, в том числе холодность. 
Качественные изменения поведения с утратой интересов, нецеленаправленностью, аутизмом.

     Диагноз параноидной формы шизофрении ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также следующих признаков:

1. доминирование галлюцинаторных или бредовых феноменов (идеи преследования, отношения, происхождения, передачи мыслей, угрожающие или преследующие голоса, галлюцинации запаха и вкуса, сенестезии);
2. кататонические симптомы, уплощенный или неадекватный аффект, разорванность речи могут быть представлены в легкой форме, но не доминируют в клинической картине.

     Диагноз гебефренической формы ставится при наличии общих критериев шизофрении и:

     одного  из следующих признаков;

• отчетливое и стойкое уплощение или поверхностность аффекта,
• отчетливая и стойкая неадекватность аффекта,

     одного  из двух других признаков;

• отсутствие целенаправленности, собранности поведения,
• отчетливые нарушения мышления, проявляющиеся в бессвязной или разорванной речи;

     галлюцинаторно-бредовые феномены могут присутствовать в  легкой форме, но не определяют клиническую  картину.

     Диагноз кататонической формы ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также наличия не менее одного из следующих признаков в течение не менее двух недель:

• ступор (отчетливое снижение реакции на окружающее, спонтанной подвижности и активности) или мутизм;
• возбуждение (внешне бессмысленная двигательная активность, не вызванная внешними стимулами);
• стереотипии (добровольное принятие и удержание бессмысленных и вычурных поз, выполнение стереотипных движений);
• негативизм (внешне немотивированное сопротивление обращениям со стороны, выполнение противоположного требуемому);
• ригидность (сохранение позы, несмотря на внешние попытки изменить ее);
• восковая гибкость, застывание конечностей или тела в заданных извне позах);
• автоматоподобность (немедленное следование указаниям).

 

 Недифференцированная  форма диагностируется тогда, когда состояние соответствует общим критериям шизофрении, но не специфическим критериям отдельных типов, или симптомы столь многочисленны, что соответствуют специфическим критериям более чем одного подтипа.

     Диагноз постшизофренической депрессии ставится, если:

1. состояние в течение последнего года наблюдения соответствовало общим для шизофрении критериям;
2. по меньшей мере один из них сохраняется; 3) депрессивный синдром должен быть настолько затяжным, выраженным и развернутым, чтобы соответствовать критериям не менее, чем легкого депрессивного эпизода (F32.0).

     Для диагноза резидуальной шизофрении состояние должно в прошлом соответствовать общим для шизофрении критериям, не выявляемым уже в момент обследования. Кроме этого, в течение последнего года должно присутствовать не менее 4 из следующих негативных симптомов:

1. психомоторная заторможенность или сниженная активность;
2. отчетливое уплощение аффекта;
3. пассивность и снижение инициативы;
4. обеднение объема и содержания речи;
5. снижение выразительности невербальной коммуникации, проявляющееся в мимике, контакте взора, модуляциях голоса, жестах;
6. снижение социальной продуктивности и внимания к внешнему виду.

     Диагноз простой формы  шизофрении ставится на основании следующих критериев:

1. постепенное нарастание всех трех нижеперечисленных признаков на протяжении не менее года:

• отчетливые и стойкие изменения некоторых преморбидных личностных особенностей, проявляющиеся в снижении побуждений и интересов, целенаправленности и продуктивности поведения, уходе в себя и социальной изоляции;

• негативные симптомы: апатия, обеднение речи, снижение активности, отчетливое уплощение аффекта, пассивность, недостаток инициативы, снижение невербальных характеристик коммуникации;
• отчетливое снижение продуктивности в работе или учебе;

1. состояние никогда не соответствует общим для параноидной, гебефренной, кататонической и недифференцированной шизофрении признакам (F20.0-3);

2. отсутствуют признаки деменции или иного органического поражения мозга (FO).

     Диагноз подтверждают также данные патопсихологического исследования, косвенное значение имеют  клинико-генетические данные об отягощенности  шизофренией родственников первой степени родства.

     Патопсихологические тесты при шизофрении.

     В России, к сожалению, не очень развито  психологическое обследование психически больных. Хотя медицинские психологи в штате стационаров есть.

     Основным  методом диагностики является беседа. Присущая психически здоровому человеку логическая последовательность мышления у больного шизофренией в большинстве  случаев расстраивается, и ассоциативные  процессы нарушаются. В результате подобных нарушений пациент говорит  как будто бы последовательно, но его слова не имеют между собой  смысловой связи. Например - больной  говорит, что за ним "охотятся законы правосудия мудрецов, чтобы растащить по всему свету барашков с прямыми носами".

     В качестве тестов просят пояснить значения выражений и поговорок. Тогда  можно "откопать" формальность, приземленность суждений, отсутствие понимания переносного  смысла. Например, "лес рубят, щепки  летят" - "ну да, дерево-то из волокон, они откалываются при ударе топором". Другой больной на предложение пояснить, что значит выражение "У этого  человека каменное сердце", говорит  так: "Есть среди времен ростового  значения сердечная слойность, а это видимость человеческого роста" Приведенные фразы недоступны для понимания. Это типичный пример "разорванности речи". В ряде случаев речь сводится к произношению отдельных слов и фраз без какой-либо последовательности. Например, "...дым разливать...нигде не будет...царство небесное...неправильно воду покупать...тес из двух без имени...шесть венцов...переруб аркан да крест..." - это так называемая словесная окрошка, или словесный салат. Могут попросить нарисовать значение словосочетания "вкусный обед".Там, где обычный человек нарисует куриную ножку, дымящуюся тарелку с супом или тарелку с вилкой и ножом, пациент, страдающий шизофренией рисует две параллельные линии. На вопрос - "что это?" - отвечает, что "обед-то вкусный, все в кайф, гармония, вот как эти линии" Еще тест - на исключение четвертого лишнего - из списка "галка, синица, ворона, самолет" - может либо не исключить самолет (все из списка летает), либо исключить, но опираясь на одни лишь ему ведомые признаки ("первые трое из списка могут сесть на провода, а самолет - нет". А не живое/неживое, как обычные люди).

     Прогнозы  при шизофрении.

     Раскроем  четыре вида прогнозов:

     1. Общий прогноз заболевания - касается  времени наступления конечного  состояния и его характеристик.

     2. Социально-трудовой прогноз.

     3. Прогноз эффективности терапии  (резистентно ли заболевание к лечению).

     4. Прогноз риска суицида и гомицида (самоубийства и убийства).

     Выделено  порядка 40 факторов, позволяющих определить прогноз течения заболевания. Вот  некоторые из них:

     1. Пол. Мужской - неблагоприятный фактор, женский - благоприятный (природой заложено так, что женщины - хранительницы популяции, мужчины же - исследователи, на них приходится больше мутаций).

     2. Наличие сопутствующих органических  патологий - плохой прогноз.