Психотерапия терминальных больных

КИЕВСКИЙ  НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ ТАРАСА ШЕВЧЕНКА 
 
 
 
 

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: «ПСИХОТЕРАПИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ» 
 
 
 
 
 
 

                                                       Выполнено:

                                                       Студенткой магистратуры 1-го года обучения

                                                       Гнатюк Анной 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ПЛАН

1.ВВЕДЕНИЕ

2.ПСИХОТЕРАПИЯ  ОБРАЗАМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ  В КАТАТИМНО-ИМАГИНАТИВНОМ ПОДХОДЕ

3. ПСИХОТЕРАПИЯ  ОБРАЗАМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ  ПО МЕТОДУ БАНСОНА

4. ПСИХОТЕРАПИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ ЗВУКОВЫМИ ОБРАЗАМИ

5. ЛИТЕРАТУРА 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ВВЕДЕНИЕ

Терминальное  состояние определяется как пограничное  между жизнью и смертью (от лат. terminus - предел, граница). Более конкретно  можно определить терминальное состояние как острейшее изменение жизнедеятельности, обусловленное столь тяжелым нарушением функций основных жизненно важных органов и систем, при которых сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.  

Психотерапия пациентов, умирающих от неизлечимой болезни или по причине старости имеют свои сложности. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти.         

Основная  мишень психотерапии с терминальными больными — страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства, что нередко усиливается тревогой психотерапевта, вызванной беспомощностью перед лицом фатального прогноза заболевания. В больнице пациентом одновременно занимаются лечащий врач, медсестры, консультанты, социальные работники и др., и тем не менее он чувствует себя одиноким. Чтобы достойно или относительно спокойно, рассудительно встретить приближающуюся смерть, больному необходимы родственники и врачи, которым он может доверять. У постели умирающего не следует вести беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда в достаточной мере понятно, что может усиливать его тревогу и неуверенность в благополучном исходе заболевания. Типичная ошибка в общении с умирающими или неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление окружающих избегать с ними лишних контактов, что усугубляет чувство одиночества. В этих случаях внутреннее состояние родственников и медперсонала характеризуется неуверенностью, а врач, чтобы поддержать свой имидж (внешнюю собранность), использует маску трезвой деловитости. Кроме того, у психотерапевта есть небезосновательные опасения чрезмерной идентификации себя с неизлечимо больным и его родственниками, а постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается специалистом как конфронтация с ним или вызов собственному бессилию и смерти. Отличительная особенность работы специалистов с умирающими — страх перед неизлечимыми болезнями (например, раком), основанный на представлениях об их контагиозности. Если это избегание начинает распространяться на окружение больного, оно может привести к его социальной изоляции и стигматизации, что, естественно, снижает эффективность специализированной медицинской помощи. Другой помехой в проведении адекватной психотерапии умирающим выступает высокий уровень притязаний некоторых специалистов, ориентированных в своей деятельности на обязательное излечение пациентов. Следует помнить, что во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ПСИХОТЕРАПИЯ  ОБРАЗАМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ В КАТАТИМНО-ИМАГИНАТИВНОМ ПОДХОДЕ

Разработанный в 50–70-е гг. ХХ в. известным немецким психиатром и психотерапевтом Ханскарлом Лейнером метод кататимно-имагинативной психотерапии, известный также как символдрама, оказался клинически высокоэффективным при лечении неврозов и психосоматических заболеваний, также применяеться в психотерапии терминальных больных. В настоящее время занимает одно из ведущих мест среди психотерапевтических техник, работающих с визуализацией.

Термин  «кататимный» (ката — соответствующий, зависящий; тимос — душа) обращает нас к способу взаимоотношений с миром и человеком. Название метода можно перевести как «эмоционально обусловленное переживание образов».

В основе метода лежат концепции классического психоанализа и его современных направлений. Понимание символики образов и процессов, происходящих в символдраме, значительно обогащается обращением к теории архетипов и коллективного бессознательного К. Г. Юнга, а также к разработанному им методу активного воображения. C феноменологической точки зрения можно проследить параллели с детской игровой психотерапией и гештальт-терапией. В техническом плане символдраме близки элементы ведения психотерапевтической беседы по К. Роджерсу и некоторые стратегии поведенческой терапии по Й. Вольпе.

Психотерапевтическая  суть метода основана на представлении  пациентом образов на заданную тему, которые отражают находящиеся в  его индивидуальном бессознательном конфликты и напряжения. Х. Лейнером были разработаны специальные темы образов, называемые «мотивами», под которыми он понимал актуализирующийся из бессознательного пациента комплекс переживаний, провоцируемый предложенной темой образа. Так, например, в индивидуальной терапии используются мотивы луг (для проработки трудностей первого года жизни), ручей (работа с проблемами раннего детства), гора (проблемы, связанные с эдиповым комплексом), дом (актуальное состояние), опушка леса (бессознательные страхи). Кататимно-имагинативная психотерапия позволяет также использовать в качестве отдельных мотивов свободный образ или фрагмент сновидения.

Все мотивы имеют, как правило, широкий диапазон диагностического и терапевтического применения. В то же время существует определенное соответствие между каждым конкретным мотивом и некоторой проблематикой. Можно говорить об отнесенности конкретных мотивов к стадиям детского развития, а также об особой эффективности некоторых мотивов в лечении определенных заболеваний и патологических симптомов.

Терапевтическим средством в этом методе является имагинация (процесс продуцирования образов), что делает его гуманным по отношению к психике пациентов, страдающих от телесных недугов. Из многих направлений психотерапии, использующих образы в лечебном процессе, кататимно-имагинативная психотерапия является наиболее глубоко и системно проработанным, технически организованным методом, имеющим фундаментальную теоретическую базу. На сегодняшний день кататимно-имагинативная психотерапия широко распространена и официально признана системой медицинского страхования многих европейских стран.

Сеанс кататимно-имагинативной психотерапии обычно длится 50 мин и включает в себя четыре составные части: предварительную беседу, упражнение на релаксацию, собственно представление образов, последующее обсуждение образов.

Комплексное лечение хронических соматических заболеваний предполагает организацию оздоровительных и профилактических мероприятий, позволяющих обеспечить удовлетворительные состояние здоровья и самочувствие пациента. Такое лечение включает в себя медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое воздействие, психологическую помощь.

Профессиональная  психологическая помощь хронически больной личности заключается, в  первую очередь, в обеспечении средствами немедицинской психотерапии эмоциональной, смысловой и экзистенциальной поддержки в нелегком жизненном испытании.

В процессе комплексного лечения хронических  соматических заболеваний психотерапия носит поддерживающий характер, который  способствует формированию у пациентов  оптимистической установки, снижению психогенных стрессовых влияний и использованию адаптационных механизмов психики. Эмоционально-протективный стиль ведения кататимно-имагинативной психотерапии способствует установлению позитивных, доверительных отношений, в которых важное значение имеет положительный перенос. Средствами кататимно-имагинативной психотерапии психолог укрепляет веру пациента в себя, повышает его самооценку, способствуя «нарциссической подпитке», и дает возможность получить «первичную любовь», недополученную в раннем детстве.

Специфика ведения кататимно-имагинативной  психотерапии хронических больных, страдающих онкопатологией, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда, состоит  в том, что от сессии к сессии в  процессе имагинаций и аналитических бесед происходит трансформация их отношения к своей болезни и возможности жить с нею, укрепляется воля пациентов к жизни. За счет активного продуцирования наглядных зрительных образов происходит выход сознания к бессознательному, которое представлено прежде всего в символах. При этом содержание бессознательного не только осознается, но и перестраивается и интегрируется с личностными структурами.

На начальном  этапе психотерапии терапевтическое действие направлено на снятие психического и соматического напряжения и удовлетворение архаических потребностей (прежде всего, нарциссических и оральных). Важно отметить, что на данном этапе психологу следует избегать конфликтных элементов.

Как отмечалось, терминальные заболевание изменяет перспективу человеческой жизни в целом, формируя у пациентов позицию социальной неполноценности. В случае долговременного лечения в стационаре, на фоне послеоперационной астении эта позиция часто ведет к появлению у больных разной степени выраженности реактивной депрессии. В психическом состоянии главенствующими становятся тревога, депрессия, чувство безнадежности, отчаяния.

Кататимно-имагинативная  психотерапия дает возможность не только диагностировать депрессивное состояние пациентов, но и преодолевать его. Например, в стандартном мотиве луг пациенты часто представляют луг, окруженный темно-зелеными деревьями, с выгоревшей желтой травой. Они чувствуют мертвую, настораживающую тишину, беззащитность, иногда — духоту, жару, им хочется уйти с такого луга. Психолог предоставляет возможность получить необходимый ресурс, помогает в решении внутреннего конфликта.

Для снижения чувства тревоги, а также ресурсной подпитки проводится работа с использованием мотивов основной степени: луг, мой луг, ручей, чудесный цветок.

Представление луга, как и других мотивов, отражает настроение пациента. Но работа с мотивом луг не исчерпывается диагностической стороной. Интервенции психолога помогают пациенту изменить тягостную ситуацию, например, уйти с луга туда, где спокойно и хорошо. Последующие имагинации луга в мотиве мой луг позволяют пациентам, получив достаточную ресурсную подпитку, почувствовать себя на некоторое время комфортнее эмоционально и физически. Мотив ручей выражает текущее психическое развитие, развертывание психической энергии. Представление путешествия вдоль ручья может вызвать у пациентов приятные переживания — ощущение водной прохлады, плавание, ныряние, утоление жажды,— делающие душевное состояние спокойнее, чувство тревоги менее ощутимым.

Для ресурсной  подпитки и возобновления физической силы пациентов очень ценной является работа с мотивом подарок. Как известно, подарок — это предмет или вещь, которую по собственному желанию и безвозмездно преподносят с целью доставить удовольствие, пользу. Преподнесение подарка связано с каким-то поводом — определенным событием, праздником, выражением благодарности, любви или дружбы, сочувствия. Нередко подарок обладает дополнительным скрытым смыслом, понятным как дарителю, так и одаривамому. Этот смысл обусловлен личными отношениями людей, а также способом преподнесения подарка или же случаем, по которому подарок был преподнесен. Например, в работе с этим мотивом пациенты представляют, как после тяжелого изнурительного пути, который в бессознательном личности ассоциируется с ощущениями и переживаниями болезни, наполненными фобией и тревогой, отдохнув и согревшись у костра, он получает подарок от дружественно настроенного по отношению к нему человека или существа. Глубинный смысл полученного подарка осознается пациентом иногда в течение нескольких терапевтических сессий, и постепенное его осознание укрепляет дух пациента, дает ему физическую и духовную силу. Аналогичное воздействие оказывает и мотив семя, значение которого — энергия развития и роста. Представление себя семенем, которое развивается, начинает расти, разрывая плотную оболочку, становится ростком, пробивающимся сквозь землю и превращающимся в большое растение, дает возможность пациенту почувствовать собственную энергию, силу, мощь.

Отметим, что в психотерапии соматически  больных пациентов особенно важно  научить их переживать и выражать свои агрессивные чувства, в частности, по отношению к близким людям и психологу.

Особенностью  хронически больных пациентов с  тревожной симптоматикой является характерное специфическое обращение  с объектами: они ищут в людях  или в предметах, которые должны заменить им людей, направляющую функцию объекта («объект» в психоанализе — человек, на которого направлены влечения). Это происходит из-за структурального дефицита «Я». Для пациента это означает недостаток автономии и зрелых объектных отношений, т. е. зависимость. В таких случаях психотерапевтическое действие направляется на расширение диапазона «близость — дистанция». Например, в работе с мотивами дом и опушка леса пациенту предлагается постепенно приближаться к дому или лесу, регулируя при этом степень «близости — дистанции». Целесообразным в подобных случаях является использование мотива туча, который позволяет проработать нарциссический аспект состояния освобождения, оторванности от земли, т. е. зависимости от значимых объектов, что в процессе комплексного лечения позволяет пациенту самому решиться на предлагаемый лечащим врачом метод лечения, медикаментозное назначение.

Раскрывая особенности использования кататимно-имагинативной психотерапии в лечении терминальных заболеваний, добавим, что целесообразной и необходимой на всех этапах является проработка мотивов место, где хорошо; безопасное место. Представления на эти темы дают пациенту возможность успокоиться, почувствовать безопасность, удовлетворение, умиротворение.

Целью следующего этапа психотерапии является усиление функции «Я» и развитие образа «Я». На этом этапе психологу следует создавать ситуации, помогающие вербализации ощущений и чувств, осознанию связи симптома с конфликтом. Важно развить у пациента умение обнаруживать собственные преимущества и сохранять свою позицию. Рекомендуется работа с такими мотивами, как змея, интроспекция внутренних органов, которые могут повторяться в работе несколько раз и впоследствии выполняться пациентом самостоятельно.

Тяжелый больной в терминальной стадии заболевания, как правило, знает, предчувствует  неизбежность своего конца, и его приближение сопровождается целым рядом психологических изменений, имеющим возрастные особенности. У лиц преклонного и старческого возраста наблюдаются ипохондрические, депрессивные состояния, усиливается ощущение отчужденности, неотвратимо наступающей смерти, что, в свою очередь, неминуемо ослабляет психологическую стойкость. И, напротив, у больных молодого возраста с их планами на будущее, перспектива неминуемой смерти в результате болезни чаще всего сопровождается обеспокоенностью, страхом, ажитацией, иногда суицидальными действиями. В последующем это состояние может смениться примирением с неизбежностью смерти, полным безразличием к окружающему.