Психопатология чувственного познания

Чувственный бред, или  как его еще называют — образный бред, или по И.П. Павлову — бред, относящийся преимущественно к  первой сигнальной системе, — не исчерпывается  только острыми формами. Наряду с  острым чувственным бредом существуют и протрагированные формы. К ним  относится парафренический бред мегаломанического содержания, бред Котара, фантастический бред депрессивного  содержания. 

Бред Котара —  чувственный, больные оперируют  не отвлеченными понятиями, а яркими представлениями фантастического  содержания. н проявляется в 3-х  формах; в меланхолической форме, при которой больной утверждает, что он будет мучиться вечно; что  все его родные погибли; его дом  исчез; город, в котором он живет, страна, весь земной шар гибнут, останется  в живых лишь он один и будет  мучиться 100, 200, 1000 лет, вечно. Эту форму  бреда называют также бредом громадности. Бред Котара проявляется также в  форме бреда отрицания, совпадающей  с упомянутым бредом громадности, при  котором больные отрицают существование  городов, стран, мира, утверждают, что  ничего нет, ничего не существует и, наконец, бред Котара может быть нигилистической  формы, (здесь тоже существует момент отрицания), при которой больные  утверждают, что их внутренности разрушаются, кишечник прекратил работу, вся полость  живота заполнена калом, у них  нет внутренностей, мозга, сердца, нет  их самих. Этот бред некоторые авторы относят к ипохондрическому. Он может  считаться ипохондрическим только в смысле содержания бреда, но он вместе с тем фантастический, нигилистический, он образный, чувственный» Он чувственны! еще и потому что возникаем  на фоне аффекта, в частности, депрессивного. 

При паралитическом бреде и бреде парафреническом (некоторые психиатры, например, Бумке, объединяют их на том основании, что  и тот и другой являются фантастическими), больные также оперируют образами, яркими, чувственно-конкретными представлениями. 

Вспомните бред паралитиков, с содержанием о несметных  богатствах, мешках золота, тысячах  жен. Содержание такого бреда чрезвычайно  образно, чувственно, конкретно. Ему  сопутствует повышенный аффект. 

При парафрении речь идет о фантастическом бреде. В выраженных случаях фантастической парафрении больные утверждают, что они живут  миллион лет, что они бессмерты, что они принимали участие  в жизни древнего Египта, были сенаторами Рима, или утверждают, что они  пришельцы с Марса, Венеры. При  этом также оперируют яркими образными  представлениями и пребывают  в состоянии повышенного настроения. 

В бреде Котара и  парафреническом бреде имеется  нечто общее. Если говорить физиологическим  языком, то речь идет о возбуждении, о доминировании механизмов первой сигнальной системы. Если говорить психологически, то речь идет о безудержном напоре целой цепи образов, ярчайших представлений, доминирующих в сознании. Некоторые  психопатологи неоэволюционного направления сопоставляют такого рода бред с детским фантазированием. Как вы знаете, в возрасте 5-6 лет у детей возникает склонность к повышенному фантазированию. Наш отечественный психиатр Трошин в своем очень интересном, оригинальном сочинении “Сравнительная антропология детского возраста” этот период называет “золотой порой детской лжи” проявления фантазирования, детской лживости он рассматривает как закономерный этап развития психических функций. И вот некоторые авторы считают, что при психозах происходит регресс психической деятельности и сопоставляет этот “золотой период детской лжи” с фантазированием психически больных, считая, что у них происходит регресс психической деятельности на онтогенетически более ранний уровень развития. Это далеко недоказано, но предполагать регресс психической деятельности под влиянием процесса вполне возможно. 

К чувственному бреду  относится и расстройство, которое  очень часто встречается при  депрессивно-параноидных состояниях, не только при инволюционной меланхолии, но и при депрессивно-параноидных  состояниях другого происхождения, в частности, шизофренического, и  при некоторых случаях ажитированной  меланхолии» Это т.н. иллюзия двойника, иначе — симптом Капгра (по имени  французского психиатра) или синдром  Фреголи. Этот симптом заключается  в ложном узнавании лиц. Такого рода ложное узнавание выступает в  очерченной, типической форме: больного посещают родные, но он воспринимает их за чужих людей, замаскированных  под родных (симптом отрицательного двойника;. При противоположном расстройстве больной незнакомых принимает за родных, но только замаскированных  под чужих. Такой симптом носит  название положительного двойника. Подобное расстройство очень часто выражается, и в следующем виде: больной  утверждает, что среди больных, находящихся  в палате, есть много знакомых, много  родных, но все они выглядят чужими, ибо все они замаскированы  под чужих. Этого вида расстройство обычно часто наблюдается при  депрессивно-параноидных состояниях, но нередко просматривается психиатрами. 

Иллюзия двойника очень  часто возникает одновременно с  бредом значения.

чтобы нагляднее  представить отличие бреда значения от интерпретативного бреда можно  было бы представить такой, допустим, слулучай. Больной идет по тротуару. Тротуар перекопан — меняют трубы  — на пути встречается яма. Как  воспринимает эту яму больной  с интерпретативным бредом? Он свяжет ее со всей системой своего бреда и  заключит, что преследователи специально вырыли эту яму, чтобы нанести  ему вред, уничтожить его, воспринятая  яма войдет в систему бреда. При  бреде значения больной воспримет  эту яму иначе: он решит, что яма  свидетельствует о том, что его  должны опустить в могилу, что он должен умереть, он воспримет яму  как символ, как образ, как аллегорию, если хотите, он не толкует ее, не связывает  с имеющимся у него бредом. Больной  оперирует представленными, образами, а не толкованием. У депрессивно-параноидных  больных, при меланхолиях с возбуждением очень часто обнаруживается бред значения, такого рода больные утверждают, что окружающие своими движениями, походкой хотят что-то им сказать ,что  движения, жесты что-то означают, имеют  тайный смысл. Ели, увидев, например, проезжающую  мимо окон отделения машину с красным  крестом, заключит, что это знак предупреждающий, что его, больного скоро повезут  в морг, на казнь. 

Следовательно, при  бреде значения каждое явление действительности воспринимается как знак, либо указывающий  на будущее, либо содержащий осуждение, обвинение. 

Бред значения часто  возникает вместе с другими формами  бреда, также входящими в круг депрессивного бреда. К ним относится  бред инсценировки, интерметаморфоза: больные утверждают, что все происходящее вокруг них (положим, в отделении  больницы;, одела — но специально, идет какая-то инсценировка, разыгрывается  спектакль, происходит киносъемка; вокруг все изменяется: у окружающих были сначала одни лица, потом они почему-то изменились, все изменило свой облик; все присутствующие в комнате, палате почему-то все перемещаются меняют свои места; они хотят своими действиями, своим перемещением своими поступками что-то изобразить, все что-то изображает, что-то разыгрывает. Такого рода бред носит  название среда интерметаморфоза, бреда  постоянного изменения. Некоторые  авторы называют это бредом инсценировки ибо больные часто сами употребляют  это слово! происходит спектакль, что-то разыгрывается, что-то инсценируется. Некоторые авторы бред метаболическим. 

Бред интерметаморфоза не следует смешивать с бредом метаморфоза в который ряд  авторов, например, Кандинский, вкладывают другое содержание: извинение самого больного. Больные с этим бредом утверждают, что они превращаются в животных, в птицу, в существо противоположного пола, в неодушевленный предмет. При этом у больных развиваются  фантастические сенестопатии; они ощущают  изменение поверхности и формы  своего тела, ощущают появление шерсти, перьев и т.д. Кандинский считал бред метаморфоза(бред превращения больного) чувственным бредам и что его  возникновение связано с псевдогаллюцинациями общего чувства .Бред превращения, как  правило, сопровождается явлениями  физического воздействия, т.е. он входит в синдром психического автоматизма  Кандинского-Клерамбо, о котором  речь будет дальше. Таким образом, в круге чувственного бреда мы различаем:( острый бред конкретного  содержания, острый чувственный бред1 фантастического содержания (происходит борьба двух сил, двух партий. в центре которой находится больнои; чувственный  фантастический протретированный бред (примером его может быть паралитический бред, парафренический бред, а также  бред противоположного знака — бред Котара,), бред интерметаморфоза и бред значения,1 к которому примыкает  т.н. иллюзия или бред положительного и от рицательного двойника (симптом  Капгра;. Бред метаморфоза (изменения  самого больного; относится тоже к  чувственному бреду, но он связан уже  с бредом физического воздействия  и входит в синдром Кандинского-Клерамбо. 

От бреда интерпретативного  и чувственного отличают резидуальный бред. Строго психопатологически под  резидуальным бредомпонимают моносиптом, остающийся после острого психотического состояния при наличии нормализации всей психической деятельности. Пример: больная в состоянии делирия  лежала в Институте им.Склифосовского и во время делирии у нее  наряду с зрительными галлюцинации возникали острые бредовые идеи, содержанием  которых являлось то, что врачи  Института Склифосовского убивают  больных с целью эксперимента, расчленяют трупы и отдельные  части поднимают на лифте куда-то вверх. Делирий прошел полностью: исчезли  зрительные галлюцинации, исчезла тревога, страх, полностью исчезло помрачение сознания; все нормализовалось, больная  ориентирована, понимает, что она  была больна, знает, что она находится в больнице им. Ганнушкина и что ее привезли из Института им. Склифосовского. Но вместе с тем она утверждает, что в Институте им. Склифосовского врачи убивали больных с целью эксперимента, расчленяли трупы на части и поднимали их на лифте. Знает, что она была больна, что у нее бред, что она находится в психиатрической больнице. И вместе с тем, какой-то болезненный островок остается, критики к нему нет. основной признак: резидуальный бред остается Р качестве такого островка. Бред больше неразвивается. По истечении 10-12 дней внезапно утром больная ,как будто проснувшись ото сна, внезапно критически стала относиться к бывшему у нее убеждению, к тому, что она еще вчера рассказывала; сегодня она уже полностью понимает, что была больна. Признаки резидуального бреда: нормализация всей психической деятельности, за исключением бредового содержания, моносимптома, неразвивающегося, остающегося в застывшем состоянии с последующим внезапным его исчезновением и восстановлением полной критики В отношении некоторых случаев шизофреник также говорят оремиссии с резидуальным бредом. ЕСЛИ подходить строго к квалификации состояния, то в отношении больных шизофренией употребление понятия резидуального бреда в известной мере условно, в случаях шизофренических ремиссий речь идет не о полном восстановлении психической деятельности, при шизофренических ремиссиях остаются изменения личности, наличие негативных расстройств ив этом случае резидуальный бред у больных не просто моносимптом, он сосуществует с другими психопатологическими расстройствами .В результате наступления ремиссии у больных исчезают псевдогаллюцинаторные расстройства, другие виды галлюцинаций, иные изменения, бредовая система остается; она не развивается дальше, она остается действительно как остаточная. Полного совпадения с понятием резидуального бреда, в этих случаях нет, употребляется термин “резвдуальный бред” в условном смысле, не в том, как это бывает при истинном резидиуальном бреде, который остается в качестве моносимптома, как правило, после состояний помраменил сознания, после экзогенных психозов. Резидуальный бред при эпилепсии, после сумеречного помрачения сознания так же, как и при шизофрении, остается наряду с элементами эпилептического слабоумия. Механизм исчезновения резидуального бреда рассматривают в двух аспектах. Во-первых — в петопскхологическом. В таких случаях говорят, что логическое мышление больного после перенесенного психоза восстанавливается не сразу и вследствие этого больные ке могут критически относиться к бреду. 

Когда же логика у  больных, их суждения, юс уровень познания восстанавливается полностью, тогда  восстанавливается и критика. Патопсихологи  подходят к этому вопросу с  позиций психологических понятных связей ,пользуясь критериями нормально! психологии. Говсеев, наш отечественны. психиатр, еще в 1911-12 гг. пытался —  и правильно пытался — понять механизм резидуальиого бреда с  чисто физиологические стороны. Он сравнивал резкдуальный бред с  состоянием при пробуждении: человек  просыпается после сна с яркими сновидениями. Он проснулся, он воспринимает уже все реальное окружение, всю  действительность, но яркие образы сновидения продолжают сосуществовать, он от них еще не избавился и  восприятие реальности еще находятся  в их власти. Но вот наступает  момент восстановления полного бодрствования, окончательно разрывается пелена сновидений и человек начинает с полкой критикой относиться к содержанию своего сновидения, проводит грань между сновидением, сновидными фантастическими образами и действительностью. То же самое, имеет  место и при резидуальном бреде. Здесь не до конца еще разорвана  пелена помрачения сознания, имеются  еще частичные остатки помраченного сознания, неполное физиологическое  восстановление деятельности головного  мозга. Схожую трактовку мы находим  и в работах у А.Г.Иванова-Смоленского. Он говорит, что при резидуальном бреде речь идет о застойном возбуждении в первой сигнальной системе, ибо резидуальный бред — бред чувственный, образный — этот очаг остается в качестве изолированного, потому что в области второй сигнальной системы, связанной с первой сигнальной системой, имеется ограничений очаг торможения: как только очаг торможения во второй сигнальной системе исчезает ,нормализуется, восстанавливается корковая деятельность, сейчасже исчезает и остаточный образный бред. 

Следовательно, физиологически резидуальный бред, его механизм, пытаются толковать какостаточное явление, ограниченное очаговое явление торможения во второй сигнальной системе, поддерживающее очаговое возбужденно в первой сигнальной системе. Такое соотношение физиологических  механизмов и клиники резидуального  бреда надо считать обоснованным, ибо резидуальным бред исчезает так  же, как исчезают при просыпании сновидения.исчезновение резидуального  бреда обычно бывает критическим. Естественно, что эту физиологическую трактовку  нужно подтвердить соответствующими лабораторными исследованиям, чтобы  она стала естественно-научным  фактом. 

К бреду примыкают  сверхценные идей. В клинической  практике мы чаще всего встречаемся  со сверхценными идеями при депрессивных состояниях. В большинстве случаев  пред депрессивных больных имеет  характер бреда. самообвинения, т.е. сверхценного образования, вчера мне пришлось видеть больную; страдающую остро развившимся  депрессивным состоянием, она врач, за несколько месяцев до своего заболевавия  она допустила некоторую, в конце  концов несущественную ошибку в распознавании  болезни одной из своих пациенток. После возникновения у нее  депрессивного состояния больная  стала утверждать, что она совершила  преступление, винила себя, считала, что  должна понести наказание, что она  негодный врач и т.д. Развился бред самообвинения, в основе содержания которого лежал  реальный факт, но своей ошибке, небрежности  больная в состоянии аффективного напряжения придает чрезмерное, незаконное значение. Идея становится доминирующей в сознании больной, подавляется  все остальные мысли.