Психокоррекция тревожности и страхов дошкольника и младшего школьника

Проблемы общения со сверстниками

Родителям следует рассказать, как взрослый может целенаправленно строить общение небольшой группы детей. Поначалу ребенка надо учить общаться и сотрудничать с одним-двумя партнерами. Общий принцип участия взрослого в детском общении: как можно более незаметная помощь, подсказка в случае конфликта или выпадения из общего дела. Предположим, дети не могут сами придумать, чем им заняться. Тогда взрослый должен подсказать им какую-нибудь интересную игру. Как только они начали играть, он отходит в сторону, представляя дальнейшую инициативу им самим. Но вдруг снова возникает затруднение - например, двое ребят поспорили, кому из них достанется самая интересная роль. Тут взрослый снова вмешивается, помогает решить спор (скажем, предлагает ввести в игру еще одну не менее привлекательную роль) и снова отодвигается на задний план.

Детям проще всего общаться со старшим ребенком: он охотно берет на себя роль ведущего, и от остальных требуется лишь выполнение его указаний. Младшие почти никогда с этим не спорят, признавая безусловный авторитет возраста. Поэтому ребенку, у которого есть трудности в общении, полезно для начала обеспечить возможность контактов со старшими детьми. Следующий этап в развитии навыков общения - это контакты с младшими. Теперь уже он сам выступает в роли старшего, и авторитет возраста обеспечивает успех его пока еще не очень умелым попыткам организовать какое-либо совместное занятие. Самое трудное - это общение со сверстниками. Тут уж приходится самому находить "золотую середину" между командованием и подчинением, все время соотносить свои намерения с желаниями других детей.

Начиная с предподросткового возраста можно рекомендовать, помимо игровых, рациональные средства анализа ситуаций общения, моделировать и разбирать с ребенком различные случаи конфликтов, искать способы их конструктивного разрешения.

Суицидальный синдром в соматической клинике

Глава из книги Г.В. Старшенбаума "Суицидология и кризисная психотерапия", которая в ближайшее время выйдет в свет в издательстве "Когито-Центр".

Г.В. Старшенбаум
Кандидат медицинских наук, психиатр-психотерапевт высшей категории. В настоящее время является доцентом Высшей школы психологии при Институте психологии РАН и Института психоанализа при МГУ. Автор монографий: "Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия" и "Сексуальная и семейная психотерапия"

Соматогении

После смерти нас встречают два вопроса.

Злой ангел спрашивает: "Как он жил?",

милосердный Создатель спрашивает: "Как он умер?"

Творец берет последнюю слезу умирающего и погашает ею все грехи,

записанные на его жизненной таблице.

Моисей Сафир

Каждый пятый суицидент страдает тяжелым соматическим заболеванием. Почти половина пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имеют инвалидность по соматическому заболеванию. Каждый второй больной, госпитализированный по поводу инсульта с параличом конечностей, обнаруживает депрессию, которая сохраняется не менее полугода. У 15-20% больных, перенесших инфаркт миокарда, в дальнейшем также развивается депрессия. Суицидальная готовность отмечается у половины онкологических больных, а 15% из них совершают самоубийство. Суицидальный риск у больных СПИДом в 20-30 раз выше по сравнению с остальным населением.

Нарушенная соматическая функция вызывает нарциссическую обиду и ипохондрию. Затем больной переживает чувство утраты здоровья и статуса, у него возникают фрустрационно-агрессивные намерения, он становится раздражительным, завидует здоровым и враждебно относится к ним, несмотря на их заботу и уход. Это ухудшает отношение к нему близких и медработников, усугубляя положение больного. Больные, утратившие физическую привлекательность (после удаления передних зубов, ампутаций конечности или грудных желез, обезображивающих ампутаций, при наличии кожных заболеваний и очагового облысения и т. п.) испытывают социофобии, сопровождающиеся избегающим поведением.

У многих больных неизлечимыми соматическими заболеваниями, знающих о неизбежности углубления страданий и летального исхода, развивается суицидоопасная пессимистическая реакция. В основном это овдовевшие люди старшего возраста. Содержанием переживаний является рациональное подведение жизненных итогов, оценка пройденного пути, сравнение положительных и отрицательных аспектов продолжения жизнедеятельности. Подведение баланса происходит на фоне высокого уровня критичности, четкости и реалистичности суждений, сохранности личностного ядра. Принятие решения о самоубийстве происходит в связи с представлениями о неизлечимости заболевания и переживаниями физического страдания. Поведение в пресуициде лишено аффективной напряженности ("холодный пресуицид"). Подготовка к суициду носит тщательно скрытый характер, выбираются наиболее летальные способы суицида. В случае покушений, не закончившихся смертью, суицидальные намерения сохраняются и с большим трудом подвергаются обратному развитию.

Соматогенные аффективные расстройства проявляются в виде колебаний настроения, которое обычно бывает подавленным; возможны незначительные когнитивные затруднения. Состояние развивается внезапно или постепенно, выраженность его зависит от тяжести основного заболевания, но в ряде случаев аффективные симптомы сохраняются в течение нескольких недель или месяцев после нормализации соматического состояния. Причиной расстройства чаще сего служит интоксикация лекарствами, особенно гипотензивными, поскольку последние снижают уровень эйфоризирующего нейромедиатора серотонина. Обычными причинами также являются органические поражения мозга, гормональные и другие соматические болезни.

Аффективные гипернозогнозические реакции проявляются синдромом тревожной или ипохондрической депрессии. На первый план выступают страх возникновения или обострения опухолевого процесса или другого тяжелого заболевания; страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками; страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия. Кратковременные боли или вегетативные дисфункции воспринимаются как признаки соматической катастрофы и сопровождаются дурными предчувствиями. Больные тщательно регистрируют соматические симптомы, настаивают на повторных диагностических процедурах. Они подавлены, пессимистичны, высказывают идеи необратимости поражения организма, бесполезности лечения, утраты трудоспособности, безнадежности.

При тяжелых хронических соматических и неврологических заболеваниях возникает астеническая депрессия. Она включает в себя повышенную утомляемость, истощаемость, снижение активности. Больные жалуются на физическое бессилие, утрату энергии, "изношенность". От обычной усталости состояние отличается нарушением общего чувства тела, стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой; наоборот, оно ухудшается сразу после ночного сна. Наблюдается также пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием, слабодушием, слезливостью.

Истерическая депрессия обычно возникает в ответ на разрыв любовных отношений или гибель близких. Больные продолжают "общаться" с близким человеком с ощущением его физического присутствия, драматизируют свои переживания, ярко воспроизводят сцену похорон, заламывают руки, рыдают, падают в обморок. С целью получения сочувствия они могут наносить себе незначительные травмы, высказывать суицидальные угрозы.

У истероидных больных наблюдается бурная аффективная реакция по поводу утраты внешней привлекательности в результате травмы или калечащей операции. У них также наблюдается аггравация (сознательно преувеличенные жалобы), проявления синдрома Мюнхгаузена (симулятивное расстройство) и конверсионные расстройства. Последние включают яркие, образные и отчетливо предметные ощущения: гвоздь или игла в сердце, раскаленный шар в животе и т. п.

Н. Бусыгина (2001) выделяет четыре основных эмоциональных синдрома, характерных для тяжело больных. В отрицание входит чувство беспомощности и апатия. Аннигиляция или экзистенциальное отчаяние включает безнадежность, тревогу и страхи, депрессию, укороченную временную перспективу. Отчуждение означает отвержение значимых других вместе с чувством собственной отвергнутости, переживанием своей беспомощности и никчемности. Деструктивная дисфория описывает гневливого, разочарованного пациента, чувствующего себя обманутой жертвой; здесь имеют место смятение, злобность, фрустрация и депрессия. В любом случае наблюдается обеднение мотивационной сферы, которое проявляется как аутизация, замкнутость, отчужденность, эмоциональное оскудение, пассивность, стремление к стереотипному выполнению работы, мелочность, желание опеки, ограничительное поведение.

Элизабет Кюблер-Росс (2001) описала стадии переработки ситуации неизлечимым больным. 1 стадия заключается в отрицании и изоляции. В "Раковом корпусе" А.И. Солженицына показано, как больные отказываются признать реальность, изолируются от угрожающей правды. "Я знаю, что я должна умереть, - говорит 60-летняя больная раком, которой сообщили ее диагноз, - но я не могу в это поверить". Ефрем Полдуев дополнительно использует идентификацию с агрессором - смертью: "Итак, что ж было прикидываться? За рак надо было принять и раньше - то, от чего он жмурился и отворачивался два года: что пора Ефрему подыхать. Так, со злорадством, оно даже легче получалось: не умирать - подыхать. Но так можно было только выговорить, а ни умом вообразить, ни сердцем представить". Эти агрессивные чувства соответствуют 2 стадии по Кюблер-Росс - стадии гнева. Часто раздражение направлено на окружающих: больной завидует здоровым людям и недоволен врачами и обслуживающим персоналом.

На 3 стадии происходит торг, больные пытаются заключить сделку с врачами, демонстрируя свое послушание, с Богом, обещая посвятить ему оставшуюся жизнь, если он продлит ее. На 4 стадии наступает депрессия, особенно если больной остается в изоляции. В это время он переживает ряд утрат: надежды на возможность выздоровления, жизненной перспективы, трудоспособности, сексуальной потенции и привлекательности, чувства нужности близким и т. д. Он готовится к предстоящему расставанию с любимыми людьми, с жизнью и к встрече со смертью. Наконец, 5 стадия - это стадия смирения с неотвратимо приближающейся смертью, которое может перемежаться с иррациональной надеждой на чудесное спасение. Эти надежды больного обычно связаны с переоценкой возможностей врача и его идеализацией, сочетающейся с регрессивной тенденцией к установлению симбиотических отношений с ним.

Принципы психотерапии

Позицию врача, лечащего тяжелобольного, В. Франкл обозначил так: "Врач, который достаточно хорошо понимает тонкости ситуации, не может подходить к неизлечимо больному или умирающему без определенного ощущения стыда: ведь, будучи врачом, он оказался бессильным вырвать у смерти эту жертву; пациент же в данном случае - это человек, который мужественно противостоит судьбе, принимая ее в тихом страдании и совершая в этом метафизическом смысле настоящее достижение" (Франкл, 1999, с. 116).

М. Гейер (2001) описывает методы адаптирующей терапии, дифференцированно применяемые на различных стадиях адаптации пациента к хронической соматической болезни.

1. Стадия отрицания болезни содержит для врача искушение воспринимать защиту отрицанием у своего пациента как положительный результат терапии. Автор предупреждает: чем эмоционально более ярко окрашена эта стадия, тем больше разочарования, гнева и депрессии появится во 2 стадии адаптации. Терапевту следует постепенно ознакомить пациента с реальностью его заболевания, облегчить его приучение к терапевтическим нагрузкам, не отнимая надежды на полноценную жизнь. Основной задачей данного этапа терапии является изменение масштаба жизненных ценностей, в особенности в связи с вопросом: "Чем теперь я, больной, могу представлять ценность для себя и других?"

2. Стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивно-покорных и депрессивно-ипохондрических реакций может проявляться в виде раздражения против родственников, персонала и терапии, в форме нарушений диеты и лечебного режима, саботажа лечения. Выражением протеста против болезни может стать и суицидальное поведение. Врачу следует разъяснить пациенту природу его агрессивных импульсов и дать почувствовать, что они не угрожают терапевтическим отношениям. Не следует потакать претензиям ипохондрических больных на чрезмерную заботу, так как это делает больного все более капризным, и в конце концов он становится "сущим наказанием". Пациенту надо научиться выделять свои эмоциональные потребности и удовлетворять их вне рамок лечения.

3. Стадия относительного признания болезни характеризуется способностью пациента до известной степени признавать возникшие в связи с болезнью ограничения и трудности, готовностью конструктивно использовать оставшиеся возможности, а также применять накопившийся опыт в обращении с болезнью. На этой стадии врач должен обсуждать с пациентом все мероприятия, гибко учитывая его индивидуальность. Следует помнить о неустойчивости баланса в терапевтических отношениях и на этой стадии, так что его необходимо укреплять вновь и вновь.

В. Бройтигам с соавт. (1999) перечисляет моменты, которые должен иметь в виду врач, который собирается говорить с больным об угрожающем жизни заболевании.

- Прежде чем рассказать больному о его болезни, врач сам должен быть хорошо осведомлен о ней: о ее первых проявлениях, о прежнем и нынешнем состоянии больного, о предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях и прежде всего о ближайшем прогнозе.

- Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него информацию о болезни.

- Что знает больной в действительности (например, от больных, родственников и т. д.) и каковы его представления о своей болезни и ее прогнозе?

- На каком этапе жизни развилась болезнь (анамнез, предшествовавшие жизненные неудачи и успехи), как больной справлялся прежде с тяжелыми ситуациями?

- Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми, с семьей, с коллегами по работе? Имеются ли у него еще близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят?

- Самая главная задача - определить, что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе и что он в состоянии перенести.

В.В. Ивашов (2000) формулирует требования к оглашению больному "неблагоприятного" диагноза. Это должен делать лечащий врач наедине, в отдельном кабинете, желательно наполненном современным медицинским оборудованием. Тон врача должен быть хладнокровным, констатирующим. Следует назвать диагностические технологии, на основании которых делается заключение. Говорить следует о выявленных нарушениях функций организма, а не о болезни пациента, оставляя ему активную роль. Пугающие термины надо заменять на иные ("миеломная болезнь" вместо "рак крови"), использовать формулировки "типа" или "по типу", оставляя больному спасительные соломинки. Если больной интересуется прогнозом, целесообразно отметить факторы, влияющие на процесс лечения, основным из которых является точное и своевременное выполнение рекомендаций врача. Беседу необходимо завершить твердо: "Из всего вышесказанного вытекает, что мы должны делать следующее: 1) …; 2)…; 3)…" Местоимение "мы" дает возможность пациенту опереться на опыт и профессионализм врача. Однако личные отношения между больным и врачом в данных обстоятельствах авторы считают недопустимым. Предположение, что усилия врача могут зависеть от его личного расположения, рождают у больного сомнения. Непроницаемость личности врача создает возможность для его мистификации и создает эффект плацебо.