Основные (психофармакологические) методы лечения психических больных

     В последние десятилетия монопольное положение в лечении психических расстройств приобрела психотропная терапия - применение медикаментозных средств, оказывающих непосредственно воздействие на психику. Благодаря применению психотропных средств изменился психологический климат в психиатрических больницах. Стало возможным купировать состояния возбуждения у психически больных, упорядочивать их поведение, в результате чего они стали более доступными для общения с врачами и другим медицинским персоналом. Лечение психотропными средствами находит применение и у больных с другими формами патологии, в лечебной практике других медицинских специалистов.

     На  различных этапах течения заболевания  лечение нацелено на выполнение определенной задачи. В соответствии с этим выделяют:

• купирующую;
• поддерживающую;
• корригирующую терапию.

      Задачей купирующей терапии является быстрое устранение острых проявлений заболевания. Обычно такое лечение проводится в условиях стационара. В первую очередь приходится бороться с такими проявлениями психоза, как психомоторное возбуждение, помрачнение сознания. Для этой цели применяют парентеральные методы введения лекарственных средств. После купирования наиболее опасных проявлений болезни в большинстве случаев удается перейти на пероральный прием  лекарств. При этом следует учитывать, что большинство психофармакологических препаратов обладает высокой эффективностью при приеме внутрь. При приступообразной шизофрении и эндогенной депрессии в качестве купирующей терапии до сих пор иногда применяют шоковые методы (ЭСТ и инсулинокоматозная терапия).

      Исчезновение  психотической симптоматики не означает, что лечение больного должно быть прекращено, поскольку при хронических  заболеваниях отмена лекарственных  средств нередко ведет к возобновлению  психоза через 1,5-2 недель. Поэтому в большинстве случаев лечение уменьшенными дозами лекарственных средств продолжают длительно в амбулаторных условиях (иногда при непрерывном течении заболевания всю жизнь). Такой вид терапии называют поддерживающей. Наиболее удобными для поддерживающей терапии являются средства с длительным действием. В некоторых случаях данный вид лечения проводится даже при полном отсутствии у пациента проявлений болезни, т.е. средства назначаются с профилактической (противорецедивной) целью. Примером такого вида лечения является применение солей лития и карбамазепина при рекуррентной шизофрении.

      В некоторых случаях врач не может  рассчитывать на исчезновение болезненной  симптоматики, однако путем назначения лекарственных средств и психотерапии он пытается несколько смягчить патологические явления, способствовать большей адаптации пациента. Такая терапия называется корригирующей. Например, стойкий характер симптоматики при психопатиях не позволяет рассчитывать на выздоровление, однако применение лекарственных средств («корректоров поведения») вызывает уменьшение проявления агрессии, расторможенности влечений и подозрительности.

     Систематика психотропных средств представляет трудности. Классификация психотропных средств с учетом их химической структуры нередко не соответствует вызываемому ими психологическому эффекту, в связи с чем в основу классификации психотропных средств положен клинический, вернее, феноменологический принцип.

     Выделяют  следующие группы психотропных средств: нейролептики (антипсихотики), антидепрессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, ноотропы, средства, стабилизирующие настроение. Следует учитывать условность такого деления, поскольку препараты из различных групп нередко имеют сходную химическую структуру, могут воздействовать на одни и те же рецепторные комплексы.

     Для большинства психотропных средств характерен довольно широкий диапазон терапевтических доз. Максимальные и минимальные эффективные дозы могут различаться в десятки раз. Нередко эффект больших и малых доз препарата оказывается противоположенным. Это требует от врача точного знания свойств лекарственных средств и тщательного изучения состояния больного для подбора индивидуальной оптимальной дозы.

     Средства, применяемые в психиатрии, в относительно малых дозах обладают довольно избирательным действием на психику. Несмотря на длительное (иногда многолетнее) применение, в большинстве случаев эти препараты проявляют относительно малую токсичность. Вместе с тем при лечении следует учитывать наличие ряда побочных эффектов и противопоказаний. В частности, применение данных средств у беременных (особенно в первом триместре) и при кормлении грудью нежелательны. Некоторые из препаратов (транквилизаторы и психостимуляторы) могут вызвать эйфорию и лекарственную зависимость, однако большинство других психотропных средств можно длительно применять без риска формирования зависимости. Лечение этими препаратами должно сочетаться с назначением психокорректоров. 

     1. Нейролептические (антипсихотические) средства. 

     К нейролептикам относят средства, оказывающие купирующие действие на проявление психозов (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение), оказывают антипсихотическое воздействие. Этот эффект является общим для всех нейролептиков независимо от их химического строения. Они отличаются широким диапазоном терапевтических доз. При различных состояниях, эффективными оказываются дозы, различающиеся в десятки раз, поэтому довольно важен индивидуальный подход к лечению, учитывающий остроту и характер симптоматики. Показания к назначению антипсихотических средств весьма разнообразны. Психотропное действие нейролептиков включает несколько компонентов, соотношение которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата.

     Седативный  эффект определяет эффективность нейролептиков  при всех формах психомоторного возбуждения, позволяет использовать данные средства для лечения бессонницы. Развивается быстро – через 10-20 минут после инъекции. Более выражен у алифатических фенотиазинов (аминазин, тизерцин), азалептина, хлорпротиксена, дроперидола. Данный эффект развивается при применении нейролептиков в достаточно больших дозах (для купирования возбуждения у больного с психозом требуется обычно 75-150 мг аминазина, иногда больше). Малые дозы могут наоборот вызвать активизацию.

     Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, навязчивости, сверхценные идеи). Наиболее выражен у бутирофенонов и трифтазина. Развивается медленно, обычно не ранее, чем через 10-15 дней от начала лечения (иногда позже).

     Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдерживании прогредиентности при злокачественных формах шизофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ шизофрении. К наиболее мощным антипсихотикам относят бутирофеноны, мажептил и этаперазин. На фоне приема этих препаратов прекращение острого приступа шизофрении иногда происходит довольно резко, после нескольких недель лечения. При злокачественных формах заболевания данные препараты приходится применять постоянно в течение жизни.

      Активизирующий  эффект некоторых слабых нейролептиков используется для нивелирования явлений апатии и абулии. Эффект проявляется в малых дозах, при передозировке изменяется на обратный. Наиболее выражен у френолона, модитена, эглонила. С учетом необходимости длительного лечения при шизофрении созданы средства пролонгированного действия.

      Препараты с малым количеством побочных эффектов (сонапакс, неулептил) применяют  в качестве корректоров поведения  при асоциальном расстройстве личности. В качестве средств, потенцирующих действие транквилизаторов, нейролептики назначают при неврозах.

      Опасным осложнением терапии нейролептиками является возникновение депрессии. Некоторые нейролептики, наоборот, обладают легким антидепрессивным действием и могут применяться для купирования возбуждения у депрессивных больных.

      Неврологическое действие выражается нейролептическим синдромом, который проявляется  мышечной скованностью, приступами мышечных спазмов, неусидчивостью, постоянным желанием менять позу. Этот эффект является побочным, для его купирования применяются средства, снижающие мышечный тонус. Отмена или снижение дозы нейролептика приводит к исчезновению данного расстройства.

      Токсические эффекты нейролептиков во многом определяются их химическим строением. Следует всегда учитывать выраженный местнораздражающий эффект, делающий инъекции этих препаратов весьма болезненными. Прием фенотиазинов может вызвать кожную сыпь и повышенную чувствительность кожи к солнечному свету. Производные бутирофенона отличаются довольно малой токсичностью.

      Редким, но чрезвычайно опасным осложнением  является злокачественный нейролептический синдром, проявляющийся нарушением сознания, психомоторным возбуждением. Лечение данного расстройства требует незамедлительной отмены нейролептика. Проводят реанимационные мероприятия, контроль за жизненно важными функциями. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Таблица 1. Основные показания к назначению нейролептиков. 

      2. Антидепрессанты. 

      Главным показанием к назначению антидепрессантов является стойкое снижение настроения (депрессия) различной этиологии. В эту группу включены средства, существенно различающиеся как по химическому строению, так и по механизмам действия.

      Трициклические  антидепрессанты (ТЦА) в настоящее время наиболее часто применяются для лечения депрессии. Наиболее мощными препаратами являются амитриптилин и имипрамин. Антидепрессивное действие этих средств развивается относительно медленно, повышение настроения и исчезновение идей самообвинения наблюдаются примерно через 10-14 дней от начала лечения. В первые дни после приема более выражены дополнительные эффекты. В частности, для амитриптилина характерен выраженный противотревожный, снотворный, а для мелипрамина – активизирующий, растормаживающий эффект. Нередко наблюдается увеличение массы тела, снижение или повышение артериального давления, запор, задержка мочеиспускания. Опасными осложнениями при применении ТЦА являются нарушение сердечного ритма, внезапная остановка сердца. Эти побочные эффекты ограничивают их прием лицам старце 40 лет (особенно при ишемической болезни сердца, аденоме предстательной железы). Исключение составляют азафен и герфонал, применение которых считается безопасным в любом возрасте.

      Неселективные необратимые ингибиторы МАО были открыты в связи с синтезом противотуберкулезных препаратов. В России применяется только ниаламид (нуредал). Препарат обладает сильным активизирующим действием. Антидепрессивный эффект сопоставим по силе с трициклическими антидепрессантами, но развивается несколько быстрее. Применение препарата ограничено из-за значительной токсичности, вызванной несовместимостью с большинством психотропных средств (трициклическими антидепрессантами, адреналином, психостимуляторами) и пищевыми продуктами, содержащими тирамин (сыр, бобовые, копчености, шоколад и пр.). Несовместимость сохраняется до 2 недель после отмены препарата и проявляется приступами, сопровождающимися страхом, иногда нарушением сердечного ритма. 

      Четырехциклические  антидепрессанты  (пиразидол) и другие селективные ингибиторы МАО (бефол) являются безопасными антидепрессантами с минимальным количеством побочных эффектов. Сочетаемы с любыми психотропными средствами, применяются у больных любого возраста. Однако из антидепрессивная активность значительно ниже, чем у трициклических антидепрессантов.

      Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, паксил) являются относительно новыми средствами. Эх эффективность сравнима с действием трициклических антидепрессантов: исчезновение признаков депрессии начинается через 2-3 недели после начала лечения. Побочные эффекты ограничиваются сухостью во рту, иногда тошнотой, головокружением. Применяются у больных любого возраста. К особым эффектам следует отнести подавление аппетита (используемое при лечении ожирения). Важными преимуществами данной группы средств являются простота в употреблении (в большинстве случаев для максимального эффекта достаточно однократного приема 1 или 2 таблеток в день) и удивительно низкая токсичность (известны случаи приема 100-кратной дозы препарат без риска для жизни).

      В последние годы антидепрессанты все чаще применяются при лечении навязчивых страхов и панических атак. Использование для лечения депрессии средств с выраженным стимулирующим эффектом может приводить к усилению тревоги и повышению риска суицида. Применение антидепрессантов у больных галлюцинаторно-бредовой симптоматикой связано с опасностью обострения психоза и поэтому должно проводиться осторожно, в сочетании с применением нейролептиков. 

      Таблица 2. Выраженность седативного и психостимулирующего  эффектов у препаратов с антидепрессивным действием.