Невроз навязчивых состояний у больных с психастенией

То, что обыкновенному  человеку дается легко и просто, почти автоматически, психастенику — ценой долгих и мучительных  размышлений (психастеническая дезавтоматизация). [1]

 

 

 

 

 

 

2.1 Эмиль Золя Романы.

Ярко выраженными психастеническими  чертами характера обладал великий  французский писатель Эмиль Золя. Романы его отличаются реализмом, умением тонко отразить окружающую действительность, творческой широтой и размахом. Однако сам он всегда отличался неуверенностью в себе, мнительностью, педантичностью, чрезмерной привязанностью к порядку (каждая вещь строго на своем месте). В период расцвета творчества (с 30-летнего возраста) страдал навязчивыми сомнениями. Опасался не выполнить намеченное дневное задание, быть неспособным закончить книгу, не суметь публично выступить. Он не перечитывал своих романов, так как боялся открыть в них что-нибудь плохое. Страдал аритмоманией — навязчиво считал на улице столбы, фонари, номера домов, номера фиакров и складывал эти цифры. Долго считал количество ступенек на лестнице, количество предметов, лежащих на письменном столе. Полагал, что стремление к счету у него является следствием «инстинкта порядка». Перед тем как сесть или взять что-либо, несколько раз дотрагивался рукой до соответствующего предмета, например, несколько раз прикасался к стулу до того, как на него сесть, открывал и закрывал один и тот же ящик стола Цифру «3» считал «счастливой», цифру «17», напоминавшую о неприятном событии в его жизни, не любил. Проснувшись ночью, 7 раз открывал и закрывал глаза, желая убедиться, что он не умер.[2]

 

 

 

 

 

 

3. Невроз навязчивых состояний у больных с психастенией.

Под влиянием тяжелых переживаний у людей с описанными выше характерологическими особенностями могут возникнуть две разновидности неврозов: психастения тревожно-мнительная и психастения с навязчивостями.

 Первая форма —  психастения тревожно-мнительная  — встречается реже и проявляется  прежде всего заострением характерологических  черт, принимающих иногда гротескный  характер и становящихся тягостными  для больных. Снижается настроение  до выраженных форм депрессии,  протекающих по экзогенному типу; нарушается сон: больные быстро  засыпают, но часто просыпаются,  у них бывают кошмарные сновидения. Эта категория больных редко  обращается к врачу.

 Вторая форма —  психастения с навязчивостями  — встречается чаще и по  сути отличается от первой  тем, что на фоне заостренных  черт тревожно-мнительного характера,  под влиянием дополнительных  психотравмирующих моментов появляются  навязчивые состояния. Некоторые  авторы считают эти две формы  фазами одного и того же  заболевания. 

Анализ причин, вызвавших  развитие психастении с навязчивостями, свидетельствует о том, что чаще всего болезнь проявлялась под  воздействием хронических психотравмирующих  влияний: длительных конфликтных отношений  между родными, неприятностей на работе. Иногда пусковым механизмом к  развитию невроза являлась острая психотравма, наслаивающаяся на хроническую. В одном  случае больная находилась во время  бомбежки в закрытом, переполненном  людьми вагоне, из которого она не могла  выбраться, в связи с чем и  возникла фобия. В другом случае —  внезапная смерть сослуживца на глазах у больного явилась последней  каплей, переполнившей чашу терпения, и вызвала неприятные ощущения в  области сердца с последующим  страхом смерти.

 Изучение преморбидных  особенностей больных психастенией  с навязчивостями выявило у  всех без исключения черты  тревожно-мнительного характера:  выраженная застенчивость, мнительность  и робость. Большинство больных  были склонны к постоянным  сомнениям, самокопанию и самоанализу.  Для них характерны малая выносливость  и быстрая утомляемость; пребывание  в новой обстановке вызывало  у некоторых больных напряженность,  растерянность, неуверенность в  себе.

 Выраженная мнительность  способствовала тому, что больные  начинали контролировать свои  действия (закрыта ли дверь, погашен  ли свет, закрыта ли заслонка  печи и т.д.). У некоторых больных  выявлялась трусливость, не связанная  с внешними обстоятельствами; любая  новизна вызывала сильное волнение, отмечались малая выносливость  и быстрая утомляемость.

 Наблюдение за больными, в клинической картине которых на фоне заострившихся черт тревожно-мнительного характера развивались различные навязчивости, показало, что в большинстве своем они носили множественный характер. Так, навязчивые мысли сочетались с навязчивыми действиями; страх закрытых помещений с навязчивым желанием постоянно проверять, не оставлен ли где-то хлорамин; возникающие постоянно мысли о том, что больной «лишний» человек, сочетались с постоянным самоанализом и самоконтролем по поводу правильности проведенной работы. Страх смерти сочетался с желанием при стоянии опираться на что-либо. Боязнь загрязнения или заражения сочеталась с непреодолимым желанием без конца мыть руки и т.д. Фон настроения, как правило, был снижен, отмечалось его колебание по экзогенному типу. Больные жаловались на плохой сон, у некоторых проявлялись ипохондричность, фиксация внимания на неприятных ощущениях в области сердца, головы. Многие больные жаловались на головные боли, «толчки в голову», «сжатия в голове», чувство пустоты в голове, жжения и тепла в различных частях тела, «вибрацию сердца» и т.д. Кроме того, некоторые больные жаловались на общую слабость, быструю утомляемость, сниженную работоспособность, чувство собственной недостаточности и неполноценности и др.

 Течение психастении  носило в основном непрерывный  характер, но под влиянием дополнительных  психотравмирующих ситуаций болезненное  состояние усугублялось в связи  с появлением новых навязчивостей,  которые наслаивались на старые. [1]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.1 Клинический пример.

Больная К., 31 год, домохозяйка. Поступила в психоневрологический диспансер 12 апреля 1960 г. с жалобами на чувство брезгливости и боязнь прикоснуться к людям, которые, по мнению больной, могут болеть «заразными заболеваниями», непреодолимую потребность без  конца мыть руки, «кажется, что руки всегда грязные», постоянное чувство  тошноты, головные боли, при волнении жжение в левой половине тела, подавленное  настроение.

 В анамнезе: родилась  в крестьянской семье седьмой  по счету. Отец — колхозник,  был спокойным, уравновешенным, добрым; умер от дистрофии; мать —  мнительная. Себя больная характеризует  «неспокойной». С детства всегда  была «не уверенной в себе»,  «постоянно проверяла свои действия».  Никогда не могла уснуть до  тех пор, «пока не проверит, закрыта ли дверь, закрыта ли  печная труба заслонкой и т.д.».  Отличалась робким, застенчивым  характером, была трусливой, мнительной, брезгливой.

 В школу пошла с семи лет. Окончила 7 классов. Учеба давалась с трудом, училась посредственно. Легче давались точные науки, тяжелей — гуманитарные (литература и история). Много времени тратила на подготовку уроков, всегда уставала, времени на отдых не хватало. К концу дня чувствовала себя очень усталой. В школе была раздражительной, вспыльчивой, часто ссорилась с подругами. После ссоры долго не могла успокоиться; вынуждена была сама идти на примирение, «чтобы снять с себя напряжение». Старалась первой извиниться, хотя не была виноватой. Больше дружила с девчонками, но не пренебрегала обществом мальчиков. После окончания школы начала работать счетоводом в школе, затем пионервожатой. В 1949 г. вышла замуж, не работала в течение 5 лет. С 1954 по 1955 г. работала буфетчицей, но в связи с болезнью уволилась. Взаимоотношения с людьми всегда были хорошими. Много и с удовольствием работала, но быстро уставала, была мало выносливой, но упорной и настойчивой. Не могла успокоиться до тех пор, пока какое-либо начатое дело не доводила до конца. Постоянно все свои действия подвергала сомнениям, по многу раз проверяла то или иное действие. В своих знаниях никогда не была уверенной. Любое переживание надолго оставалось в сознании: длительное время не могла забыть смерть сестры. В новой обстановке чувствовала себя неуверенно, напряженно. Когда работала буфетчицей, много раз проверяла кассу, «не доверяла сама себе». Болезненно относилась к смене своих мыслей и впечатлений. Очень переживала, когда отменялось какое-либо заранее намеченное мероприятие.

 Сон всегда был тревожный,  с трудом засыпала и медленно  пробуждалась по утрам. Отмечались  частые сновидения, вплоть до  кошмарных.

 В брак вступила  в 21 год; была одна беременность, закончившаяся тяжелыми родами. Имеет дочь, взаимоотношения с  мужем хорошие. Менструации с  15 лет, регулярные, безболезненные. Последние несколько лет перед  менструацией появляются головные  боли. Половая жизнь с 21 года, в  браке. Либидо повышено; всегда  получает удовлетворение в половой  жизни. В 1933 г. перенесла дистрофию  (голодала семья).

 Заболела в 1950 г.  Заболевание развивалось постепенно. После тяжелых родов несколько  дней находилась в бессознательном  состоянии. «Когда пришла в  себя, появилась неприятная тошнота». Ощущение тошноты держалось продолжительное  время, и постепенно развилось  чувство брезгливости. Начала более  тщательно мыть руки, но первоначально  к мытью рук относилась спокойно. Особенно усилилось чувство брезгливости  после переживаний на работе. Больная тогда работала кассиром, и у нее обнаружилась большая  недостача. Хотели привлечь к  судебной ответственности, даже  завели на нее «дело». Но виновника  кражи вскоре обнаружили, и больная  как бы успокоилась. Однако  стала дольше мыть руки и  это уже стало раздражать больную.  Пыталась воздерживаться от частого  мытья рук, но не могла «справиться с собой», из-за появляющегося в это время сильного напряжения. Вынуждена была уволиться с работы. Однажды дома резала капусту и в это время к столу подошла дочь. Больная попросила ее отойти от стола, «чтобы не порезать ее ножом». В это время появилась навязчивая мысль: «А вдруг не удержусь и действительно ударю дочь ножом» Охватило сильное чувство страха, бросила на стол нож и убежала из кухни. С тех пор страх перед острыми предметами охватывал ее каждый раз во время еды. Старалась острые предметы в руки не брать, особенно тогда, когда рядом находилась дочь. Мысли о «загрязнении отошли на задний план, о них как-то забыла». Плохое самочувствие продолжалось несколько месяцев.

 Однажды к больной  домой пришла соседка и рассказала, что ее сторонятся все соседи  в связи с тем, что она  больна открытой формой туберкулеза.  Больная, выслушав это сообщение,  с трудом сдержала себя. Но  когда соседка ушла к себе  домой, испытала сильный страх  перед возможностью заболеть  туберкулезом. Стул, на котором сидела  соседка, в ярости выбросила  на улицу. Боялась прикасаться  к тем местам, к которым прикасалась  соседка. Вскоре соседка умерла, и во время похорон больная  случайно прикоснулась к женщине,  которая переодевала покойницу.  Появились навязчивые мысли о  микробах.

 Стала часто купаться. Не могла надевать те вещи, к которым кто-либо прикасался. Чувство брезгливости продолжало  нарастать. «Заразные» вещи прятала  в отдельный чемодан и старалась  к ним больше не прикасаться.  Обходила стороной тех людей,  к которым испытывала чувство  брезгливости. Перед приемом пищи  многократно намыливала руки  мылом. Последнее время начала  намыливать руки и смывать  мыло до 30-40 раз. Вынуждена была  переменить место жительства, чтобы  не встречаться с теми людьми, к которым испытывала чувство  брезгливости. На новом месте  жительства начала присматриваться  к мусорным ящикам, боялась к  ним прикасаться «как к источникам загрязнения». Ко всем, проходящим мимо мусорного ящика, испытывала чувство брезгливости. По-прежнему продолжала «грязные» вещи прятать в чемодан или выбрасывала их.

 Амбулаторное лечение  эффекта не давало, в связи  с чем больная была направлена  на стационарное лечение.

 В психическом статусе:  сознание ясное. Ориентировка  всех видов сохранена, расстройств  восприятий не обнаруживает. Большую  часть времени проводит в постели,  малообщительна. Постоянно жалуется  на чувство брезгливости; многократно  перед едой намыливает руки; моет  их до 30 — 40 раз. «Все время  кажется, что руки недостаточно  чистые». Попытка сдержать себя  от многократного мытья рук  сопровождается усилением общего  напряжения, ухудшением настроения, плаксивостью. От больных, к которым  испытывает чувство брезгливости, старается держаться на расстоянии. Никому не разрешает прикасаться  к ее кровати, к ее одежде. После того, как кто-либо прикоснулся  к ее кровати, просит поменять  белье, принимает душ несколько  раз в день. Перед приемом пищи  многократно намыливает руки  и долго их моет. Критически  оценивает свое состояние. Просит  помочь ей, избавить от страданий.  Эмоционально неустойчива, раздражительна. Настроение подавленное. Не верит  в выздоровление. Постоянно анализирует  свое состояние.

 В соматоневрологическом  статусе: без выраженной патологии.  Отмечаются склонность к повышению  артериального давления (до 140/90 мм  рт. ст.), учащение пульса до 90 ударов  в минуту, нистагмоидные подергивания  глаз, сглаженность правой носогубной  складки.

 В приведенном случае, как и в первом, невроз возник  у личности с тревожно-мнительным  характером. Длительная фиксация  переживаний в сознании больной,  болезненное реагирование на  быструю смену впечатлений, медленная  адаптация к новым условиям  свидетельствуют об инертности, застойности основных нервных  процессов: тормозного и возбудительного в центральной нервной системе. Комплекс многообразных навязчивых состояний выявляется после тяжелых родов. Постепенно заостряются характерологические особенности больной. Она становится более тревожной и мнительной. Чувство тошноты, появившееся после родов, усилило уже существовавшую брезгливость. Появилось навязчивое увлечение часто мыть руки. Переживания по работе способствуют усилению болезненных проявлений. Частое мытье рук начинает раздражать больную. Последующие психотравмирующие ситуации, даже незначительные, способствуют образованию все новых и новых навязчивостей. К страху загрязнения и к навязчивым действиям (частое мытье рук) присоединяется страх перед острыми предметами («А вдруг ударю дочь ножом»), перед возможностью заболеть туберкулезом и т.д. Заболевание протекает приступообразно, обостряясь после дополнительных переживаний. Усиление навязчивостей, затушевывает характерологические особенности больной, отодвигая их на задний план.