Невроз навязчивых состояний у больных с психастенией

1. Невроз навязчивых состояний.

Навязчивые явления известны давно. Они описывались еще Platter в 1617 г. Esquirol (1827) относил их к мономаниям, Falret описал одну из форм навязчивых состоянии—   болезнь сомнений (folie de doute). И. М. Балинский (1858) отметил, что общим для всех них является чуждость сознанию, и предложил русский термин «навязчивые состояния». Westphal в 1877 г. указал, что они всплывают в сознании человека помимо его воли при незатронутом в других отношениях интеллекте и не могут быть им изгнаны из сознания. Этот автор полагал, что в основе их лежит расстройство мышления, в то время как Morel причиной их считал нарушения эмоций.

В начале XX века Janet выделил  из неврастении  заболевание, одним  из характерных признаков которого считал явления навязчивости, и назвал его психастенией. Термин этот стал широко применяться во французской  и отечественной литературе, в  то время как в немецкой в качестве его синонима употреблялся термин «невроз  навязчивых состояний». Навязчивость в Англии переводят термином obsession, в США — compulsion, поэтому в английской литературе невроз навязчивых состояний  обычно называют обсессивным неврозом, в США — компульсивным или  обсессивно-компульсивным неврозом, причем фобию выделяют в особую форму  невроза и относят ее в соответствии с взглядами Freud к истерии страха.

Основным признаком невроза  навязчивых состояний являются психогенно обусловленные навязчивые состояния, в патогенезе которых не играет роли механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности» болезненного симптома. [2]

 

 

 

 

1.1 Симптомы невроза навязчивых состояний.

Мышление в данном случае проявляется характерным образом  — навязчивым повтором одних и тех же мыслей, при том, что человек сам отдает себе отчет в бессмысленности происходящего. Существуют также навязчивые состояния: пересчет, повторение предложения или размышление над тем или иным положением вещей, сопровождающееся сомнением относительно степени их реальности. По отношению к навязчивым мыслям и фантазиям чувствительность и телесные ощущения полностью оттесняются. Наряду с навязчивыми мыслями могут встречаться навязчивые действия, как, например, случай навязчивого мытья рук, одежды или посуды. В ситуации острого проявления навязчивости пациенту требуется значительно больше времени для одевания или раздевания, поскольку все действия должны строго соответствовать определенному порядку, который ни в коем случае не должен быть нарушен.

Здесь просматриваются очевидные  параллели между неврозом навязчивого  состояния и религиозной практикой  или суевериями, когда, например, определенные жесты призваны изгонять бесов или  вызывать милость всевышнего и т. п.

Больная с навязчивым сомнением, так ли она выполняет домашнюю работу, десятки раз перетирала тарелки, сотни раз поправляла положенную на стол скатерть или расставленную посуду. Навязчивые сомнения иногда могут заставлять больного часами, до изнеможения проверять правильность выполненного действия.

При навязчивых опасениях  больные мучительно боятся, что они  не смогут совершить то или иное действие или выполнить тот или  иной акт, когда это потребуется, например, сыграть перед публикой на музыкальном инструменте или вспомнить слова роли, ответить, не покраснев (эрейтофобия). Навязчивое опасение иногда может вести к нарушению соответствующей функции и тогда.

При навязчивых воспоминаниях  могут возникать не только навязчивые представления (образы), но и навязчивые мысли. Например, больной должен мучительно вспоминать те или иные географические названия, имена, стихотворения.

При навязчивых мудрствованиях («умственной жвачке») больные вынуждены  бесконечно размышлять по поводу тех  или иных вещей, которые для них  не имеют никакого значения и не представляют интереса.

Навязчивые страхи (фобии) наиболее разнообразны и встречаются  чаще всего. Сюда относится боязнь смерти от всевозможных причин:  заболевания  сердца (кардиофобия), возможности покончить  жизнь самоубийством  (например, выброситься из окна, броситься в  воду с моста, нанести себе ранение  острым предметом). В связи с основной темой страха может появиться ряд фобий, связанных с ней по содержанию.

Важной особенностью фобий  является то, что страх при них  кондиционален (по лат. conditio — условие), т. е. появляется лишь при определенных условиях — в той или иной ситуации или при возникновении определенных представлений и не возникает  вне этого.

Так же необходимо упомянуть о навязчивых влечениях, и импульсах. Сюда относятся внезапные побуждения, которые особенно пугают пациентов, поскольку не согласуются с их сознанием. [3]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2 Психодинамика невроза навязчивых состояний.

В предыстории подобных пациентов  обнаруживается сильное притеснение  любых сексуальных и агрессивных  импульсов, часто сопровождающееся отсутствием эмоциональных отношений  с родителями (бесчувственное, лишенное любви родительское поведение). Обычно мать в таких случаях воспринимается как фигура воображаемая, а отец — как инстанция наказания.

Чрезвычайно часто исполнение всех экспансивных, а в особенности, моторных потребностей, наталкивается  на препятствия в виде угрозы наказания. Свидетельства пациентов наводят  на мысль, что невроз навязчивого  состояния является ответом на травмирующее влияние со стороны окружения. Однако, с другой стороны, пациенты демонстрируют и свои личные качества и потребности, прежде всего, ярко выраженное любопытство, например, желание рассмотреть вплоть до последнего уголка кабинет психоаналитика. Сюда же относятся выходящая из-под самоконтроля потребность в демонстративном сканировании, стремление соблазнять как можно больше женщин, а в случае женщины — отдаваться как можно большему числу мужчин. У пациентов, страдающих неврозами навязчивых состояний, постоянно обнаруживаются, описанные Фрейдом, «садистические фантазии об избиении», соответствующие им «садистические восприятия коитусам как жестокого и враждебного противостояния, а также «вытесненные гомосексуальные влечения» (Фрейд). Страхи избиения, гонения, наказания за предосудительные влечения, а также строгие заповеди и запреты часто осознаются и самими пациентами. Сложнее дело обстоит с осознанием таких навязчивых импульсов, как например, желание убить своего ребенка или совершить с кем-либо извращенные половые действия. Вполне очевидно, что пациент может осознать это лишь после преодоления провоцируемого стыдом сопротивления.[3]

1.3 Причины невроза навязчивых состояний.

Основной причиной возникновения невроза навязчивых состояний является действие психической травмы. Психические травмы большой силы могут непосредственно вызывать навязчивые явления.

Навязчивые переживания  могут также вызываться и условнорефлекторными раздражителями, бывшими в прошлом  индифферентными и ставшими патогенными  в результате совпадения во времени с условно- или безусловно-рефлекторными раздражителями, вызвавшими чувство страха.

Иногда к возникновению  невроза навязчивых состояний ведут  психотравмирующие конфликтные  ситуации, порождающие сосуществование противоречивых тенденций.

Невроз навязчивых состояний  может возникать у лиц с  различными типологическими особенностями. Он часто встречается у лиц со слабостью или недостаточной подвижностью нервных процессов.

По П. Б. Ганнушкину, у психопатических  личностей, преимущественно эмотивно-лабильных  астеников и шизоидов, может возникать  под действием сверхсильных психических  травм («шоковых переживаний») особое патологическое развитие личности, характеризующееся  выявлением навязчивости. Особенно легко  навязчивые состояния возникают  у людей тревожно-мнительных, боязливых, повышенно совестливых.

Отдельные, изолированные  навязчивости, не препятствующие нормальной жизни и деятельности человека, очень  часто встречаются у практически  здоровых людей. Сюда относятся, например, некоторые фобии (навязчивый страх  некоторых животных или насекомых, темноты и т. п.), навязчивое употребление в речи слов-паразитов («так сказать»), некоторые навязчивые тики и т. п.[3]

 

 

2. Психастения.

Психастения — это та форма невроза, которая развивается  под влиянием психотравмирующей  ситуации на фоне тревожно-мнительного  характера.

P. Janet (1911) объединил понятия:  болезненные сомнения, бесплодные  мудрствования, навязчивые состояния  и боязнь навязчивых представлений  и описал новый невроз, который  он назвал психастенией. Он дал  очень тонкое описание клинических  особенностей больных психастенией, считая, что душевная жизнь психастеников  характеризуется понижением психического  напряжения, что, по его мнению, сближает ее с состоянием утомления  или сна. По мнению P. Janet, психастеникам  свойственно отсутствие решимости,  волевой активности, отсутствие  уверенности и внимания; у них  «потеряны функции реального». Психические  функции у этих больных не  расстроены, особенно в процессах,  относящихся к отвлеченному или  воображаемому; они расстраиваются  только тогда, когда речь идет  о действиях, относящихся к  конкретной и настоящей реальности. Благодаря потере «чувства реального»  возникают постоянные колебания  и сомнения, а также бесплодные  и бесконечные копания в одних  и тех же вопросах, своего рода  «умственная жвачка». В поведении  психастеников обнаруживается нерешительность,  а иногда и полная невозможность  совершить те или иные действия, особенно в присутствии других (социальная абулия). Они всегда  недовольны собой, застенчивы, стараются  избегать всяких усилий, так как  последние влекут за собой  тягостные волнения и тоскливость. P. Janet сводит психастенические стигматы  к трем важнейшим:

 — незаконченности  и неполноты психических операций;

 — понижению или  потере чувства реального;

 — физиологическим  симптомам нервного истощения,  идущим параллельно с поражением  психической активности.

Независимо от P. Janet, П.Б. Ганнушкин (1907) описал психастенический характер, считая основными чертами его  крайнюю нерешительность, постоянную склонность к «сомнениям». Особенно они впечатлительны, — пишет П.Б. Ганнушкин, — ко всему тому, что  может с ними случиться. Психастеники, по мнению автора, живут не настоящим, а прошлым и будущим. Всякая мелочь, всякий пустяк заставляют думать психастеников. Всякое незнакомое дело, всякая инициатива является для него источником мучения. Психастеник, по мнению П.Б. Ганнушкина, обыкновенно ипохондрик. Постоянная тревога, опасения, беспокойство —  вот, что наполняет жизнь психастеников. Всякие ожидания для психастеника крайне мучительны. Вот почему, несмотря на свою обычную нерешительность, психастеник  иногда оказывается настойчивым  и даже нетерпеливым. Психастеник  — «это тот характер, который  бросается вперед с закрытыми  глазами». Психастеник очень конфузлив  и постоянно стесняется. Он недоверчив, подозрителен (печален, мечтатель и  фантазер). Ему нужна упрощенная жизнь, тепличные условия. Он — скептик. Для психастеника характерна склонность к самоанализу. Психастеник предается  всевозможным размышлениям часто отвлеченного характера.

 С.А. Суханов (1902) под  психастенией понимал своеобразный  психоневроз, аналогичный истерии,  с богатой и разнообразной  по внешним проявлениям клинической  картиной, в которую входят навязчивые  влечения и побуждения, навязчивые  движения и т.д., такие патологические  процессы, которые протекают в  поле ясного сознания и воспринимаются  самим больным как нечто ему  чуждое, постороннее, паразитарное  к его собственному «я». Очень  удачно С.А. Суханов назвал  характер психастеника «тревожно-мнительным».

 П.Б. Ганнушкин и  С.А. Суханов (1902) отмечают, что  весьма часто у лиц, склонных  к навязчивым мыслям, отмечается  страх заболеть психическим заболеванием.

 В.П. Осипов (1923) относил  психастению к группе прирожденных  психастенических состояний, М.О.  Гуревич (1949) — к группе психопатий. Д.С. Озерцовский (1950) считал, что  пихастению не следует относить  к неврозам. Как указывал О.В.  Кербиков (1955), психастения может  существовать как в форме реактивного  состояния, так и в форме  психопатии. А.А. Портнов и Д.Д.  Федотов (1957), признавая самостоятельность  невроза навязчивых состояний,  относил психастению к разделу  психопатий. По В.Н. Мясищеву (1958) психастения — это невроз развития.

Необходимо подчеркнуть, что многие авторы, давая клиническую  характеристику психастении, стремятся  подвести под нее физиологическую  базу.

По вопросу, касающемуся  особенностей возникновения и течения  психастении, нет единства мнений. Большинство  авторов причиной возникновения  психастении считают психогению. Некоторые к пусковым механизмам относят другие факторы. Так, А.Е. Щербак (1927) считал, что причиной психастении  является переутомление. В.К. Хорошко (1943) отмечал, что у женщин навязчивости начинаются в период полового созревания, и часто в период климакса.

 Течение психастении,  по наблюдениям R. Krafft-Ebing (1897), сопровождается  временными «ослаблениями и ожесточениями».

 П.Б. Ганнушкин и  С.А. Суханов (1902) считали характерным  для течения болезни преобладание  навязчивых идей с колебаниями  их интенсивности: то навязчивая  мысль сильно беспокоит больного, то слабее, то они обильны, то  незначительны. По П.Б. Ганнушкину (1913), эмотивно-лабильные астеники  под влиянием психотравмирующих  моментов могут давать особое  патологическое развитие личности, характеризующееся выявлением навязчивостей.  А.Н. Молохов (1937) отмечал в течении  психастении более или менее  длительные обострения, возникающие  в связи с жизненными затруднениями  или иногда в связи с соматическими  истощениями. X.Г. Ходос (1947) подчеркивал, что психастения характеризуется неровным течением и большими колебаниями.

Психастеники характеризуются своеобразной психической слабостью и недостаточностью. Они нерешительны, неуверенны в себе и своих силах; они постоянно колеблются, полны сомнений, их пугает каждая новая ситуация. Трудности, с которыми они сталкиваются, кажутся им огромными, превосходящими их силы. Они долго колеблются, прежде чем принять решение, часто передумывают, но нередко, приняв решение, тотчас стремятся привести задуманное в исполнение, именно для того, чтобы закрыть себе дорогу для нового раздумывания. Поэтому естественно, что они постоянно должны проверять правильность своих действий, не доверяют своей памяти, делают различные заметки, наводят разного рода справки.

 Все описанные выше  качества характерны для здорового  человека, обладающего специфическими  врожденными тревожно-мнительными чертами, под влиянием психических переживаний эти особенности могут усилиться и приобрести характер болезненных. И только тогда больные обращаются к врачу. При этом они пишут большое количество записок, в которых они перечисляют свои жалобы, чтобы не упустить чего-либо важного. Всякий интеллектуальный процесс, даже не очень сложный, для них необычайно затруднителен.