Нарушения мозгового кровообращения

  После черепно-мозговых травм могут наблюдаться различные вегетативно-обменные нарушения, а также гидроцефалия, параличи, парезы, расстройства слуха, зрения, речи.

  Тактика лечения больных с черепно-мозговой травмой в острый период зависит  от характера травмы и направлена на предотвращение отека мозга, снижение внутричерепного давления, нормализацию жизненно важных функций. В острый период лечение черепно-мозговой травмы, как  правило, проводится в стационаре. Больным  рекомендуется строгий постельный режим, длительность которого зависит  от вида и тяжести черепно-мозговой травмы. После выписки из стационара больные должны регулярно наблюдаться у невропатолога, который периодически проводит курсы общеукрепляющего и восстановительного лечения. Показано также восстановительное лечение в условиях специальных психоневрологических санаториев.

  При астеническом синдроме после черепно-мозговой травмы основное внимание следует уделить  правильной организации труда и  отдыха. Учебную нагрузку должны контролировать врач и педагог. В отдельных случаях занятия с ребенком нужно организовать по индивидуальному плану. Необходимо предусмотреть беседы, которые бы вселяли в больного уверенность в своих силах и создавали у него хорошее настроение. Важную роль в укреплении нервной системы играют достаточное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой, в кружках ручного труда и т.д. Дети с грубыми расстройствами памяти,  внимания, интеллекта нуждаются в переводе в специальные школы.

  3. Опухоли головного мозга наблюдаются в любом возрасте. У детей они встречаются несколько реже, чем у взрослых. В развитии опухолей у детей большое значение придается тератогенным влияниям, нарушающим нормальную дифференциацию тканей плода во внутриутробный период развития. К таким факторам относят разнообразные вредные химические  и физические агенты. Определенная роль в появлении опухолей принадлежит вирусам, искажающим процессы генетической информации клеток. В настоящее время дискутируется вопрос о влиянии на развитие опухолей наследственных факторов.

  Опухоли могут быть доброкачественными и  злокачественными. Они располагаются  в самых различных  отделах головного мозга. Рост опухоли внутри замкнутого пространства черепа сопровождается нарушением циркуляции жидкости, сдавлением и отеком мозга, нарушением обмена веществ. Это приводит к гибели нервных клеток и нарушению жизненно важных функций. Начальными проявлениями опухолей мозга служат неспецифические симптомы, на фоне которых в дальнейшем развиваются признаки повышения внутричерепного давления и очаговые (локальные) симптомы поражения мозга. «Неспецифические» симптомы возникают исподволь. К ним относятся вялость, быстрая утомляемость, снижение аппетита и массы тела, нарушение сна и др. Эти симптомы наблюдаются обычно при злокачественных опухолях.

  Причиной  повышения внутричерепного давления при опухолях мозга являются механические сдавления ликворных путей и нарушение оттока цереброспинальной жидкости. Избыточное количество спинномозговой жидкости и токсические продукты распада опухоли раздражают сосудистые сплетения и вызывают дополнительную продукцию жидкости. В свою очередь повышение внутричерепного давления ведет к уменьшению мозгового кровотока и кислородному голоданию нервной ткани. Это является причиной выработки еще большего количества цереброспинальной жидкости. Быстро образуется порочный круг, что способствует развитию отека мозга. У детей с ранними симптомами повышения внутричерепного давления могут наблюдаться эмоциональные расстройствами изменения поведения. Нарушается концентрация внимания, снижается память. Признаком повышения внутричерепного давления является также и головная боль. Постепенно нарастает её продолжительность и интенсивность. В конце концов она стает постоянной. Головная боль обычно носит распирающий характер, усиливается при перемене положения головы и быстрых резких движениях. На  высоте головной боли часто возникает рвота, которая иногда больным приносит некоторое облегчение. Признаком повышения внутричерепного давления являются также судороги. При объемных внутричерепных процессах могут чрезмерно расширяться поверхностные вены в области лба, висков и на веках. У маленьких детей часто выбухает большой родничок, расходятся швы черепа, наблюдается увеличение окружности головы. Иногда голова достигает очень больших размеров. При высоком внутричерепном давлении могут возникать острые нарушения дыхания и сердечной деятельности. Выраженное повышение внутричерепного давления может сопровождаться менингеальным симптомокомплексом. Другая группа симптомов при опухолях обусловлена их локализацией в том или ином отделе головного мозга. Прорастающая в ткань мозга опухоль вызывает гибель нервных клеток и проводящих путей, сдавление и смещение вещества мозга, нарушение кровоснабжения. При опухолях мозжечка ведущим клиническим синдромом является расстройство координации. Нередко первым симптомом опухоли мозжечка служит расстройство почерка, которое иногда родители и педагоги расценивают как неряшливость. По мере роста опухоли изменяется походка, появляются пошатывание и неуверенность при ходьбе, больные часто падают. Нарушение координации в конечностях приводит к их выраженному дрожанию, особенно усиливающемуся при попытке совершить целенаправленные действия. Наблюдаются также нарушения речи. При прогрессировании роста опухоли появляются симптомы нарушения черепных нервов и расстройства жизненно важных функций. Опухоли мозжечка сопровождаются выраженными признаками повышения внутричерепного давления вследствие сдавления сильвиева водопровода и области ӀV желудочка мозга. Невринома слухового нерва – опухоль, растущая из слухового нерва. Чаще она располагается между варолиевым мостом и мозжечком (мостомозжечковый угол) и приводить к сдавлению этих образований; начальные симптомы опухоли – головокружение, шум в ухе, снижение слуха, нистагм. Снижение слуха может постепенно прогрессировать и приводить к полной глухоте на одно ухо. Наряду с нарушением слуха может быть выражена асимметрия лица на этой  же стороне вследствие сдавления лицевого нерва. Кроме того, иногда отмечаются боли по ходу ветвей тройничного нерва, расстройства чувствительности на лице, мозжечковые нарушения. В случаях сдавления продолговатого мозга нарушаются глотание, дыхание, сердечная деятельность. Наиболее трудна диагностика (особенно у детей) опухолей полушарий головного мозга. Общемозговые симптомы  при них выражены нерезко или могут появляться в поздней стадии заболевания. Наиболее  ранним признаком опухоли полушарий головного мозга являются нарушения поведения. Больные теряют работоспособность, становятся вялыми или сверхвозбудимыми, у них снижаются память, активное внимание, нарушаются сон и эмоциональные реакции. Особенно сильно эти нарушения бывают выражены при локализации процесса в лобной и височной долях. Локальные признаки появляются спустя длительное  время после начала развития опухоли, особенно у детей раннег-о возраста, поскольку у них еще не сформированы функции речи, праксиса, гнозиса. К локальным симптомам полушарных опухолей относятся судороги. В 25-30% случаев они могут быть единственным симптомом опухоли мозговых полушарий. Характер судорог в особенности предшествующей ауры зависят от локализации опухоли. Опухоли лобной доли проявляются нарушением поведения, такое поведение получило название «лобная психика». Больные неадекватны, дурашливы, безынициативны, неопрятны; у них снижены память и внимание, нарушено чувство дистанции. Эти симптомы более ярко выражены при локализации опухоли в доминантном   полушарии. Возможны эпилептиформные припадки, которые начинаются с поворота головы и глаз в сторону, а затем перерастают в общий судорожный припадок. При поражении левой лобной доли отмечают также речевые нарушения в форме моторной афазии. При давлении опухоли на зрительный нерв развивается его атрофия, что приводит к слепоте на один глаз. Отмечаются также нарушения координации – больной не может принять вертикальное положение и ходить.  Для опухолей передней центральной извилины характерны очаговые судорожные припадки без потери сознания, спастические монопарезы или гемипарезы. Общемозговые симптомы при лобной локализации опухоли могут отсутствовать. При опухолях височной доли рано появляются симптомы повышения внутричерепного давления. Из очаговых симптомов наиболее типичны эпилептиформные припадки, которым предшествует аура в виде обонятельных ощущений, зрительных и слуховых галлюцинаций, чувства страха, болей в животе, головокружения. При очагах в височной доле доминантного полушария развивается сенсорная, или амнестическая, афазия. Опухоли теменной доли могут проявляться в форме локальных нарушений чувствительности, а также расстройств её сложных видов. Больные теряют способность узнавать предметы на ощупь (астереогноз), различать части тела  (аутотопогнозия), соотносить предметы в пространстве. Могут наблюдаться чувствительные джексоновские припадки. При расположении опухоли в теменной доледоминантного полушария развиваются мнестическая афазия, алексия, апраксия. При опухолях затылочной доли ведущими являются зрительные расстройства в виде выпадения полей зрения, не узнавания предметов при сохранном зрении (зрительная агнозия), искажения формы предметов, зрительные галлюцинации. Опухоли затылочной доли редко сопровождаются признаками повышения внутричерепного давления. 

  Краниофарионгеомы – это врожденные опухоли, развивающиеся из остатков эмбриональной ткани протока, соединявшего в раннем периоде развития глотку со структурами мозга. Эти опухоли представляют собой заполненные жидкостью многокамерные кисты. Очаговая неврологическая симптоматика обусловлена сдавлением опухолью области перекрестка зрительного тракта, гипофиза и рядом лежащих вегетативных ядер. Ведущими симптомами являются прогрессирующее снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, нарушения роста, ожирение и др. Рано развиваются признаки повышения внутричерепного давления. Диагноз опухоли головного мозга устанавливают на основании картины сочетания признаков повышенного внутричерепного давления с неуклонно нарастающими очаговыми симптомами. Для подтверждения диагноза проводят исследование цереброспинальной жидкости,  рентгенографию черепа, ангиографию, компьютерную томографию. Для уточнения локализации полушарных опухолей широко используют нейропсихологические методы исследования. Лечение опухолей головного мозга хирургическое, иногда проводят рентгено – и химиотерапию. Успех лечения зависит от времени выявления опухоли, её доброкачественности или злокачественности, расположения.

  4. Минимальная мозговая дисфункция – сборная группа различных по причине, механизмам развития и клиническим проявлениям патологических состояний. Этиология ММД связана с разнообразными повреждающими факторами, действовавшими в пре-  и интранатальном периодах, но чаще всего – с гипоксией плода. Характерными её признаками является повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, диффузные легкие очаговые неврологические симптомы, умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения, расстройства восприятия, отвлекаемость, трудности поведения, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности, трудности обучения. Минимальная мозговая дисфункция чаще всего выявляется в школьном возрасте, ранние синдромы у некоторых детей можно обнаружить уже на первом году жизни. Наблюдаются повышение мышечного тонуса, угнетение безусловных рефлексов, расстройство черепно-мозговой иннервации (непостоянное сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм), нарушения иннервации желудочно-кишечного тракта. В возрасте от 1года до 3 лет ведущими в клинической картине являются повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, нарушение аппетита, слабая прибавка массы тела, расстройство сна. На втором году жизни в некоторых случаях возможно отставание в речевом развитии.  К 3 годам становится выраженной моторная неловкость. Навыки самообслуживания развиваются с задержкой. Это сочетается с двигательной расторможенностью («гиперкинетическое поведение»),отвлекаемостью, быстрой истощаемостью. Обычно дети не способны к длительной игровой деятельности; они не умеют ограничивать свои желания, отличаются упрямством и негативизмом. В дошкольном возрасте моторная неловкость остается выраженной и проявляется трудностью овладения рисованием и письмом. Нарушаются также концентрация внимания и восприятие. Недостаточно формируются навыки интеллектуальной деятельности. В школьном возрасте дети с ММД испытывают трудности при усвоении навыков письма, чтения и счета. Двигательные нарушения характеризуются мышечной дистонией, асимметрией мышечного тонуса и рефлексов, непостоянными патологическими рефлексами. Моторная неловкость сочетается с недостаточностью тонких дифференцированных движений пальцев рук и мимической мускулатуры. Часто выявляются мозжечковые нарушения, статическая и динамическая атаксия, промахивание при пальценосовой пробе, специфические нарушения почерка и речи. Могут иметь место проявления задержки психического развития. Дети не готовы к обучению в школе. Дети не всегда учитывают ситуацию. Им присущи наивность и непосредственность поведения. Наблюдаются недоразвитие эмоционально – волевой сферы. Больным свойственны низкая работоспособность и склонность к двигательной расторможенности. Дети испытывают затруднения в обучении главным образом вследствие замедления психической деятельности, цереброастенических проявлений, нарушения памяти и внимания, излишней подвижности, недоразвития произвольной целенаправленной деятельности. Эти затруднения становятся особенно выраженными при увеличении объема и темпа предъявления нового материала. В отдельных случаях отмечаются дизлексия и дисграфия. Дети испытывают трудности при необходимости адаптироваться к новым условиям. В случае привычного жизненного стереотипа у них возникают своеобразные состояния дезадаптации и невротические расстройства.

  В периоды  возрастных кризисов часто выявляются или усиливаются психологические  нарушения. Клиническая симптоматика ММД видоизменяется в зависимости  от этапа возрастного развития. У  детей раннего возраста чаще обнаруживаются неврологические нарушения. В старшем  возрасте ведущее место занимают расстройства поведения и специфические  трудности обучения.

  Практика  показывает, что больным дошкольникам взрослые не всегда уделяют должное  внимание. Отчасти это объясняется тем, что вся симптоматика становится явной с того момента, когда дети с милыми мозговыми поражениями начинают испытывать трудности в процессе обучения в школе. К этому времени симптомы легкой мозговой недостаточности становятся более выраженными в связи со вторичными нарушениями, обусловленными дополнительными экзогенными вредностями, неправильным воспитанием и реакцией ребенка на свою несостоятельность. Лечебно – коррекционные мероприятия зависят от степени выраженности и характера основных психоневрологических синдромов. При синдроме гиперактивности и чрезмерной импульсивности назначают успокаивающие препараты: настои из трав, препараты брома, кальция. Если они оказываются неэффективными, то примеряют меллерил, триоксазин, седуксен. К концу урока и на последних уроках из-за наступающего истощения нарушается концентрация внимания. В связи с этим следует подумать о целесообразности второго выходного дня. Наряду с этим можно назначить препараты, повышающие активность нервной системы (витамины группы В, церебролизин, ноотропил, аминалон). Если ведущим синдромом при малой мозговой дисфункции является задержка психомоторного развития, то наряду с воспитательными и педагогическими мероприятиями целесообразно проводить курсы стимулирующего лечения (церебролизин, гаммалон, аминалон, ноотропил и др.). При двигательных расстройствах в виде нарушения тонкой моторики рук, координации движений, равновесия делается акцент на развитие двигательных навыков и постепенное приобщение ребенка к участию в различных видах деятельности. 
 
 
 

Литература.

1. Бадалян Л.О. – Невропатология, Москва: Академия, 2003.
2. Кирпиченко А.А., Гурления А.М. – Нервные и психические болезни. Минск, 1998.
3. Ляпидевский С.С. – Невропатология, Москва: Владос, 2004.
4. Гусев Е.И., Бурд Г.С. – Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы. М: Академия, 1999
5. Вельтищев Ю.Е. –Нервные болезни у детей. М: Академия, 1991.