Нарушения критичности в патопсихологии

К вопросу  структурных особенностей нарушений  критики при шизофрении близко подошли, на наш взгляд, авторы, рассматривавшие  нарушения избирательности привлечения  информации, относящейся к прошлому опыту, при решении больными специально подобранных экспериментальных задач. Так, в исследованиях Ю.Ф.Полякова с сотрудниками были получены определенные данные об особенностях такой избирательности по сравнению со здоровыми испытуемыми. Больные чаще, чем здоровые, строили свои ответы на малосущественных свойствах предметов. При выполнении экспериментальных заданий выявление существенных и несущественных признаков предметов у больных уравнивалось. Но авторы не подтвердили четкой патогномоничности таких особенностей, поскольку сходные результаты наблюдались и вне болезненных состояний. Возможно, скромность результатов в данном случае объясняется тем, что авторы ограничили аспект исследования анализом влияния прошлого опыта и не рассматривали критическую функцию в целом. В целостной же деятельности человека прошлый опыт трансформируется в настоящий и далее – в прогноз событий. А избирательность привлечения прежних знаний диктуется целью задачи и условиями ее достижения, и это не что иное, как функция критичности. В сложной целостной деятельности решение достигается не путем механической «актуализации знаний», а многошаговым поисковым процессом, в ходе которого производится анализ структуры искомой цели и определяется последовательность действий по достижению правильного решения. При этом производится многократная проверка адекватности действий субъекта поставленным целям. Это всегда творчество на основе знаний и опыта.

В то же время, хотелось бы отметить, что проблема соотношения прежнего опыта и нового знания важна с позиций объяснения динамики развития когнитивных возможностей человека. В процессе все возрастающего познания человеком окружающей действительности существенное значение имеет критическая функция мышления, обеспечивающая прогрессивное развитие знания и приведение в системное соответствие деятельности человека тем условиям, в которых она осуществляется.

Расстройства  критики

С.Ю.Циркин

Наиболее  авторитетными психопатологами  нарушения критичности специально не анализировались, хотя часто упоминались. В результате до сегодняшнего дня вслед за Ясперсом некритичность может рассматриваться как интеллектуальная слабость. Крепелин, считая некритичность производной от сильных аффектов, помрачения сознания или снижения интеллекта, указал на нее как на предпосылку бреда (в 8-м издании своего учебника), хотя эта предпосылка не была для него настолько важной, чтобы упомянуть о ней в переиздававшемся позднее «Введении в психиатрическую клинику».

Тем не менее, четкое понимание некритичности  для психопатологии не менее значимо, чем решение проблемы бреда, уже хотя бы потому, что она (точнее, один из ее вариантов) является даже не предпосылкой, а его неотъемлемой составной частью (негативным компонентом). Распространенность расстройств критики не уступает частоте депрессивного аффекта, т.е. намного превышает половину случаев функциональной патологии, хотя и не выявляется у всех пациентов без исключения.

Критические способности определяются вынесением суждений, которые адекватны образовательному уровню, информированности индивидуума и его интеллектуальным способностям (например, адекватны способностям к использованию логики). Соответственно, некритичность заключается в игнорировании (обычно неосознанном) или грубом недоучете информации, которой располагает индивидуум, или в неиспользовании в полной мере своих интеллектуальных способностей.

В рамках этого относительно широкого определения  некритичности следует различать  несколько понятий, которые различаются  и по смыслу, и по значению. 

Прежде  всего, следует выделить понятие псевдонекритичности, подразумевающее сохранение адекватных суждений при нерациональном или социально неодобряемом поведении. Эмоциональная мотивированность поведения может, не нарушая рациональных суждений, дезактуализировать их. Например, при рискованных поступках их мотивом может являться не только и даже не столько расчет на успех, сколько стремление к браваде. Последствия своего поведения при псевдонекритичности предвидятся в достаточной мере, шансы на благополучный исход дела оцениваются адекватно, а возможность ошибочного решения в неоднозначных обстоятельствах понимается с самого начала. Базисные ценности индивидуума во многом определяются эмоциональными предпочтениями, и при псевдонекритичности выполнение той или иной деятельности, выбор той или иной линии поведения определяются далеко не только гарантированностью успеха, но и эмоциональным удовлетворением от процесса деятельности или от нравственной правомерности занятой позиции. Когда увлечение азартной игрой определяется не убежденностью в особой благосклонности судьбы, а желанием пережить радостное возбуждение вопреки пониманию маловероятности выигрыша, то это псевдонекритичность. Ради эмоционального самоутверждения люди могут доходить до абсурдности в противостоянии обстоятельствам или окружающим.

Клиническое значение псевдонекритичности (когда  таковое имеет место) относительно невелико, поскольку она вряд ли бывает единственным признаком болезненного состояния (и уж тем более не представляет собой первичного патологического феномена). Тем не менее, если в какой-то период пациент начинает обнаруживать псевдонекритичность, то это может свидетельствовать об эпизоде аффективного нарушения. Усиление влечений, например лудиоманического, чаще происходит при гипоманиях, но по компенсаторным механизмам встречается и при субдепрессиях. В рамках субдепрессий пациенты могут становиться не в меру щепетильными, предъявляя завышенные моральные требования как к себе, так и к окружающим, хотя и сами понимают неадекватность своих претензий. Разумеется, все это не означает, что неадекватные поступки во время аффективных эпизодов всегда представляют собой псевдонекритичность. Наоборот, чаще всего речь идет об истинной некритичности, в проявлении которой значение эмоционального состояния бывает ограниченным. Например, неадекватная шутка в состоянии гипомании провоцируется желанием повеселиться, но не сводится к нему, поскольку отражает и неадекватность оценки ситуации. Точно так же, возможно объяснить эмоциональным состоянием попытку депрессивной пациентки покончить с собой, но если она осуществляет ее с помощью 5 таблеток аспирина, одного из наиболее широко употребляемых населением средств, то это свидетельствует об истинной некритичности.

Истинную  некритичность следует подразделять на аффективную (эмоциональную) и когнитивную. Первое из этих понятий исходит из целесообразности учитывать ошибочные суждения, которые эмоционально мотивированы, производны от сильных эмоций или эмоциональной недостаточности. В случаях аффективной некритичности нельзя с уверенностью утверждать наличие когнитивной слабости, поскольку можно лишь предполагать, что высокая организованность мышления обеспечивает безошибочность суждений и адекватность поведения независимо от эмоционального состояния.

В норме  эмоциональная некритичность может выступать в виде некой однобокости суждений при самых разных сильных эмоциях, как отрицательных (страх, негодование и пр.), так и положительных, например, в случае особой увлеченности какой-то идеей. Так, знаменитый патолог И.В.Давыдовский, увлекшись раскрытием значения приспособительных реакций в патологическом процессе, дал следующее «полное» определение болезни: «это жизнь, форма приспособления организма к существующим условиям». Понятно, что с таким же успехом эту дефиницию можно отнести и к понятию здоровья, хотя сам Ипполит Васильевич справедливо указывал на необходимость противопоставления этих категорий. Особенностью данного варианта некритичности является нестабильность, возможность быстрого исправления неправомерного суждения, стоит лишь намекнуть на ошибку.

Некритичному  поведению может способствовать и эмоциональная недостаточность, когда возможности эмпатического  сопереживания ограничены и эмоциональное  отношение к себе не улавливается в полной мере. В таких случаях  больные могут обнаруживать определенную степень бестактности, быть излишне навязчивы или откровенны (при так называемой «регрессивной синтонности» или «аутизме наизнанку»), досаждать окружающим другими проявлениями неуместной активности или, наоборот, оставаться невовлеченными во взаимодействие с окружающими, несмотря на их интерес к себе и в ущерб себе.

Существуют  варианты аффективной некритичности, при которых ее зависимость от тех или иных эмоций имеет неявный (ларвированный) характер. Здесь не выявляются ни сильные аффекты, ни эмоциональная дефицитарность, которые могли бы объяснить слабость суждений. Клинического значения эти разновидности эмоциональной некритичности не имеют, но их следует иметь в виду при дифференциации с когнитивной некритичностью.

Одним из примеров такой эмоциональной некритичности может служить инстинктивно закрепленное авторитарное мышление. У занимающего невысокое иерархическое положение павиана, умеющего доставать бананы, другие обезьяны не перенимают его полезный опыт. Они учатся только у патриарха стаи, обладающего седой гривой. Так и большинство людей готовы, не требуя доказательств, внимать всему, что преподносится им лицом, завоевавшим (необязательно заслуженно) высокий авторитет, и не вникают в то, что заявляется «снизу». Эмоциональным мотивом авторитарного мышления является преклонение перед авторитетом и презрение к нижестоящим.

Другой  пример – неадекватное сохранение устоявшихся стереотипов из-за нежелания  прилагать усилия по освоению нового. Этот психологический феномен «экономии» усилий лежит в основе значительной задержки в принятии новых научных идей, новых форм и направлений в искусстве, будь то музыка, живопись или литература, когда предпочитают узнавать знакомое, а не познавать новое. Неадекватность суждений здесь основывается, таким образом, на уклонении от эмоционального напряжения.

Еще один пример заключается в отвержении тех или иных положений, мнений из-за их эмоциональной непривлекательности  или меньшей привлекательности, чем альтернативные взгляды. Так, некоторые  из сторонников креационизма открыто сознаются, что для них эстетически неприемлема теория эволюции Дарвина, поскольку им неприятно думать о себе как о потомках обезьян.

Эмоционально  мотивированная некритичность при  вынесении суждений оказывается  тем более значимой, чем меньше имеется однозначных аргументов или чем более они противоречивы. Многие люди вообще склонны интуитивно принимать эмоционально предпочтительные решения раньше, чем тема будет обдумана с должной тщательностью. И это затрудняет объективность последующего анализа. Например, как только были обнаружены необычные останки примата на острове Флорес, мнения ученых разделились: одни (участники раскопок) считают, что это неизвестный ранее вид примата («хоббит»), другие – что это homo sapiens, но страдавший патологией (позднее предположили, что это пигмей с микроцефалией). И хотя по мере накопления данных перевешивают аргументы то одной, то другой стороны, остается удивляться, с какой неизменной убежденностью представители сторон сохраняют свои взгляды. 

Когнитивная некритичность чаще всего имеет врожденный характер, хотя при болезненных состояниях она обычно проявляется нагляднее и разнообразнее, а шизофренический процесс формирует или углубляет ее. Фактически, основное отличие когнитивной некритичности от аффективной (помимо отсутствия эмоциональной мотивированности) заключается в том, что в этих случаях выявляются противоречивые позиции, которых придерживается больной, напрямую не сопоставляя. Если при эмоциональной некритичности противоречащее мнение или иной взгляд на вещи вообще не осознаются или изначально активно отвергаются, независимо от их обоснованности, то при когнитивных расстройствах критичности они игнорируются после того, как были приняты, усвоены. Весьма наглядно этот феномен выступает при психологическом тестировании, когда проводится классифицирование предметов. В отличие от пациента с низким интеллектом больной с когнитивной некритичностью хорошо знает собирательные понятия, такие как «мебель» или «овощи», и умеет ими пользоваться, но при работе с карточками он может сортировать их по второстепенным признакам, игнорируя главные. Подобные противоречия выявляются и в ходе прицельного клинического расспроса. Так, пациентка утверждает, что у нее «сильная воля», не делая при этом никаких оговорок, но тут же, рассказывая о своих приступах обжорства, признает, что ей не хватает воли сдерживаться. После наводящих вопросов собеседника противоречие допускается, но эта констатация не приводит к выводу о совершенной ошибке. Даже склонные к анализу пациенты по существу не задумываются о противоречиях, хотя речь часто идет о чем-то индивидуально весьма значимом. Так, значительное изменение состояния заставляет обращаться за помощью, больные перебирают возможные его причины, предполагают естественным свойством своего характера реагировать на «накопившиеся» неприятности подобным образом, но одновременно соглашаются и с наличием у них расстройства психики, признавая, что раньше всерьез не обдумывали суть происходящего с ними. 

Часто врачи ограничиваются оценкой критического отношения больных к наличию у них психического расстройства. Разумеется, такой подход не всегда позволяет выявить дефекты критики, точно так же, как только одно тестовое задание менее надежно устанавливает интеллектуальное снижение по сравнению с набором тестов. При функциональной патологии избирательность нарушений как раз и характерна не только в когнитивной, но и в эмоциональной сфере: в каких-то отношениях эмоциональность притуплена («дерево» по Кречмеру), в других – живая («стекло»).

Более того, к нарушению критики относят так называемую «формальную критику», которая свидетельствует лишь об эмоциональной сглаженности (относительно равнодушная констатация у себя психического расстройства без адекватного сожаления об этом). Понятие формальной критики дублирует диагностику эмоциональной дефицитарности.

Достаточно  значимо традиционное использование  понятия частичной критики (за исключением  категории формальной критики). По аналогии с простыми и сложными заданиями  по проверке интеллекта здесь определяются более или менее грубые нарушения критики. Понятно, что если не восстанавливается критика даже к фантастическому бреду, то речь идет об относительно грубом когнитивном дефекте. Недифференцированное ощущение болезненности состояния, отражающее его остроту, наличие тревоги, страха, малоинформативно для оценки сохранности критических способностей. В таких случаях больные обычно готовы признать «нервное» расстройство, но не психическое. За этим стоит лишь чувство напряжения. Сюда же относятся такие сопутствующие признаки как усталость, бессонница, вегетативные проявления.

Разумеется, при оценке глубины нарушения  критических способностей следует  учитывать содержательную сферу, в  которой выносится суждение. Существуют области, в которых ошибки более  вероятны или, наоборот, менее ожидаемы (в последнем случае они свидетельствуют о большей степени некритичности). Здесь целесообразно иметь в виду целый ряд противопоставлений. Так, адекватная оценка себя априорно дается труднее, чем критическое отношение к окружающим, поскольку индивидуум располагает широким набором субъективных «оправданий» для своих ошибок (по пословице «В чужом глазу ...»). Хотя к близким часто бывают более требовательны, чем к посторонним, им делается и больше скидок. Всегда сложнее трезво предвидеть будущее, чем анализировать уже случившееся. Соответственно, отрицание больным болезненного характера уже перенесенного состояния свидетельствует о более глубокой некритичности, чем отрицание им возможности его рецидива. Суждения об индивидуально значимых, повседневных событиях мобилизуют критические способности в большей степени, чем оценка того, что напрямую не касается индивидуума. (В последнем случае поверхностность анализа создает предпосылки для манипулирования общественным мнением: покажите, как один из конкурирующих политиков ходит в церковь, и многие подумают, будто его соперник – неверующий.) Вероятность ошибок при использовании комплексных, сложных понятий, при оценке запутанных ситуаций существенно выше, чем при оперировании простыми, однозначными понятиями, решении стандартных заданий. В познании человечеством мира существует немало спорных проблем, в которых убедительность альтернативных позиций (во всяком случае, для неспециалиста) недостаточна (религиозные верования, представления о торсионных полях, НЛО и пр.). Здесь возможна эмоционально мотивированная некритичность, а о когнитивной судить зачастую некорректно.