Клиническая психология

 Особые сложности возникают при анализе уровня негативных психических расстройств (аутизма, абулии, деменции, изменениях личности и некоторых иных). Связано это, с одной стороны, с малой теоретической разработанностью характера самосознания и полноты критичной оценки при них, с другой, их негативными психопатологическими свойствами.

        Экзогенное-эндогенное-психогенное.Принцип-альтерантив«экзогенное-эндогенное-психогенное» относится, в первую очередь, к психопатологическим феноменам, поскольку он отражает тип психического реагирования на уровне патологии и не может использоваться при анализе психологических феноменов.

Разработка этого  принципа основана на постулате психиатрии о том, что для определенной группы психических расстройств существуют выявленные и верифицированные этиопатогенетические механизмы. На основании исследований Бонгхоффера, Мейера и Мебиуса, проведенных в конце прошлого века, было определено, что некоторые симптомы и синдромы могут возникать преимущественно одним из трех вышеуказанных этиопатогенетических путей — экзогенным, эндогенным или психогенным.

Экзогенный  тип психического реагирования представляет собой психические реакции, состояния и развития, возникающие вследствие органических поражений головного мозга. Под органическими причинами в психиатрии принято понимать любые нефункциональные (непсихогенные) причины, непосредственно воздействующие на головной мозг человека. К ним относятся черепно-мозговые травмы, сосудистые и инфекционные заболевания головного мозга, опухоли, а также интоксикации.

К психогенному типу психического реагирования относят психические реакции, состояния и развития, причины которых кроются в психотравмирующем влиянии жизненных событий. Любое событие, конфликт, фрустрация или житейская ситуация могут вызывать расстройство, относимое к психогенному типу.

Под эндогенным типом психического реагирования подразумевают психические реакции, состояния и развития, вызванные внутренними (эндогенными), наследственно-конституциональными причинами.

Некоторые психопатологические  синдромы не укладываются ни в один из трех традиционно выделяемых типов  психического реагирования. Вследствие чего, необходимо выделять, наряду с экзогенным, психогенным и эндогенным, личностный тип психического реагирования. В него следует включать, в первую очередь, истерический и ипохондрический симптомокомплексы, а также некоторые симптомы однозначно социального звучания (например, копролалия, клептомания, пиромания и некоторые иные). Не вызывает сомнений тот факт, что истерический и ипохондрический синдромы не могут быть причинно вызваны эндогенными или экзогенными факторами. Они есть суть социально опосредованного отношения к действительности и собственному месту в обществе. Их можно обозначить, как личностные реакции на социально значимые события или изменения своего статуса. Невозможно себе представить их возникновение по иным механизмам, к примеру, биологическим. Проблематично относить их и к психогенному типу психического реагирования, поскольку принципиальное значение в данном случае имеет не характер психотравмирующего влияния, но личностное отношение к нему. Если сравнить истерический и ипохондрический симптомокомплексы с иными, которые часто ставятся в один ряд с ними (синдром навязчивостей, фобический, депрессивный), то несомненны разительные их отличия. Синдром навязчивостей, фобический или депрессивный синдромы могут возникать как по личностным, так и по иным механизмам (экзогенному, эндогенному, психогенному). Истерический и ипохондрический синдромы никак не способны формироваться вне личностного типа реагирования.

Спорным представляется отнесение симптома копролалии (насильственного и непроизвольного произнесения бранных слов) к экзогенному типу реагирования на основании включения его в качестве существенного и патогномоничного симптома синдрома Жиля де ля Туретта, который заключается в рамки экзогенного типа психического реагирования. Теоретически возможно представить возникновение насильственных движений мышц, формирующих речь, и обосновать с нейрофизиологических позиций. Однако, объяснить почему насильственно произносимые слова носят нецензурный характер (определенную смысловую нагрузку) нейрофизиологическими механизмами не правомерно. Морально-нравственные критерии, коррекция собственного поведения и направление его в этически поощряемое русло зависит только от личностных свойств.

       Дефект-выздоровление-хронификация.Принцип-альтернатива«дефект-выздоровление-хронификация» дает возможность оценивать в зависимости от особенностей клинической картины психического заболевания состояния, возникающие после исчезновения явных психопатологических нарушений.

Дефектом принято обозначать продолжительное и необратимое нарушение любой психической функции (например, «когнитивный дефект»), общего развития психических способностей («умственный дефект») или характерного образа мышления, ощущения и поведения, составляющего отдельную личность. Дефект, в таком контексте, может быть врожденным или приобретенным. Однако, как правило, термин дефект в настоящее время в психиатрической науке и практике употребляется по отношению к приобретенным психическим расстройствам и обусловлен перенесенным психическим заболеванием. К примеру, «шизофреническим дефектом» называются стойкие состояние, включающее негативные психопатологические симптомокомплексы, возникшие после исчезновения острых психотических проявлений.

Наиболее существенной характеристикой дефекта выступают  именно негативные расстройства, поскольку  в резидуальном периоде психоза или иных психических расстройств возможно появление продуктивных психопатологических феноменов, например психопатизации, и тогда состояние будет обозначаться не дефектом, а изменениями личности.

Противоположностью дефекта выступают выздоровление т.е. полное восстановление утраченных на время психического заболевания психологический функций или хронификация психических расстройств, когда в клинической картине болезни продолжают преобладать продуктивные (позитивные) психопатологические симптомы и синдромы.

       Адаптация-дезадаптация, компенсация-декомпенсация. Принципы-альтернативы «адаптация-дезадаптация» и «компенсация-декомпенсация» дают возможность рассматривать психические расстройства в связи с их влиянием на социально-психологические функции. Они позволяют оценивать степень совладания с имеющимися нарушениями, что позволяет определять тактику психиатрического воздействия и выбор методов терапии и профилактики.

Адаптация — это процесс приспособления организма или личности к изменяющимся условиям и требованиям окружающей среды.

Компенсация — состояние полного или частичного возмещения (замещения) нарушенных в связи с болезнью психических функций.

Два приведенных  параметра близки по сути, но имеют  некоторые отличительные черты. Так, при адаптации происходит как  бы «смирение» с новым болезненным  статусом, приспособление к нему, выработка  положительного отношения к имеющимся  расстройствам, «мирное сосуществование» с психопатологическими симптомами. При компенсации происходит замещение утраченных психических функций иными приемлемыми для личности и организма, т.е. не смирение (как при адаптации), а активное преодоление.

       Негативное-позитивное. Альтернативное деление психопатологических симптомов на негативные и позитивные, принятое в психиатрии, позволяет в дальнейшем оценивать наблюдаемое состояние как активный болезненный процесс, хронификацию заболевания или как устойчивые и не склонные в дальнейшем изменяться дефект и изменение личности.

К позитивным (продуктивным, плюс) симптомам в психиатрии причисляют те психопатологические проявления, которые являются болезненной «надстройкой» над здоровыми психологическими свойствами. Патологические симптомы и синдромы как бы «плюсуются», прибавляются к тому, что у человека уже существует.

Негативные (дефицитарные, минус) симптомы — это психопатологические феномены, соответствующие выпадению тех или иных психических процессов. В данном случае к здоровым проявления психической деятельности не добавляется ничего нового, а лишь устраняется, удаляется то, что было человеку присуще до болезни. По-другому эти симптомы называют симптомами «обкрадывания» — болезнь крадет нормальные функции.

Если к позитивным можно отнести большинство известных и ярких психопатологических симптомокомплексрв, то негативные расстройства представлены лишь несколькими, менее яркими по сравнению с позитивными симптомами и синдромами. К последним относятся аутизм, апатия, абулия, амнестические расстройства, деменция, изменения личности и некоторые другие.

Вышеприведенные законы и принципы позволяют утверждать, что процесс разграничения психологических  феноменов от психопатологических  симптомов (диагностика) в клинической  психологии и психиатрии строится не на субъективной основе, когда считается, что «каждого человека можно признать душевнобольным, просто нужно его привести на прием к психиатру», а базируется на строго объективных научных критериях, позволяющих при их корректном, умелом и честном использовании познать истину.

          2. Характеристика большого эпилептического  припадка

         Эпилепсия - нарушение функции мозга, характеризующееся повторными спонтанными приступами и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. В происхождении эпилепсии играет роль сочетание предрасположения и органического поражения мозга (нарушение внутриутробного развития, родовая асфиксия, механические повреждения при родах, инфекции, черепно-мозговая травма и др.). В связи с этим нецелесообразно разделение эпилепсии на т.н. "генуинную" (наследственно обусловленную) и "симптоматическую" (результат органического поражения мозга).

         Эпилептический приступ обусловлен распространением чрезмерных нейронных разрядов из очага эпилептической активности на весь мозг (генерализованный приступ) или его часть (парциальный приступ). Эпилептический очаг может возникать на короткое время при острых заболеваниях мозга, например при нарушениях мозгового кровообращения, менингитах, что сопровождается так называемыми случайными эпилептическими приступами. При хронически текущих мозговых заболеваниях (опухоли, паразитарные заболевания и др.) эпилептический очаг более стойкий, что ведет к появлению повторяющихся приступов (эпилептический синдром). При эпилепсии как болезни повторные приступы обычно являются результатом действия стойкого эпилептического очага в виде склеротически-атрофического очага. Важным звеном патогенеза является ослабление функциональной активности структур, оказывающих антиэпилептическое влияние (ретикулярное ядро моста мозга, хвостатое ядро, мозжечок и др.), что и ведет к периодическому "прорыву" эпилептического возбуждения, т. е. к эпилептическим приступам. Эпилептогенные повреждения особенно часто возникают в медиально-базальных отделах височной доли (височная эпилепсия).

       Генерализованные приступы сопровождаются утратой сознания, вегетативными симптомами (мидриаз, покраснение или побледнение лица, тахикардия и др.), в ряде случаев - судорогами. Судорожный генерализованный приступ проявляется общими тонико-клоническими судорогами (большой судорожный приступ), хотя могут быть только клонические или только тонические судороги. Во время приступа больные падают и нередко получают значительные повреждения, часто прикусывают язык и упускают мочу. Припадок обычно завершается так называемой эпилептической комой, но может наблюдаться и эпилептическое возбуждение с сумеречным помрачением сознания. Все эпилептические припадки делят на:

I. Генерализованные (общие) припадки:

а) большие судорожные припадки - наиболее частое проявление эпилепсии. В их развитии прослеживаются четыре фазы:

1. Предвестники - возникают  за несколько дней, часов или минут до начала припадка: головные боли; вспыльчивость; раздражительность; безразличие к окружающему; ощущение общего недомогания; снижение работоспособности; нечеткость мыслей и др. Однако у многих больных припадки могут начинаться и без предвестников.

2. Аура - кратковременное,  исчисляемое секундами, ощущение или переживание при ясном сознании, остающееся в памяти больного. Она предшествует утрате сознания и судорогам.

- Сенситивная аура - проявляется  ощущением боли, холода, онемения  в какой-либо части тела;

- Сенсорная аура - ощущение  запаха или вкуса, ощущение  яркого света,   образов, видения  предметов, ощущение звука, головокружение;

- Психическая аура - больной  переживает что-то радостное, приятное или устрашающееся;

- Вегетативная аура - различные  ощущения из внутренних органов, сердцебиение, позывы к мочеиспусканию и дефекации, ощущение голода  др.

Своеобразие ауры зависит  от локализации эпилептогенного очага.

3. Судороги:

- Тонические - нередко начинаются внезапно, с громкого крика больного, теряющего сознание и с грохотом падающего там, где его застал припадок. Лицо сначала бледнеет, затем становится синюшным. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Челюсти сжаты. Дыхания нет. Продолжительность тонического приступа от нескольких секунд до полминуты.

- Клонические - следуют за тоническими. Дыхание восстанавливается, становится шумным и хриплым. Изо рта выделяется пенистая слюна,   иногда окрашенная кровью в связи с прикусом языка. Цианоз лица исчезает. Мышцы всего тела начинают судорожно сокращаться, вызывая толчкообразные движения туловища, головы и конечностей. Нередко бывает непроизвольное мочеиспускание. Судороги длятся 2-5 мин. и постепенно прекращаются.

4. Постприпадочное состояние - наступает после клонических судорог. Больной переходит в фазу постприпадочного сопора или сна. Затем приходит в сознание, плохо ориентируясь в окружающей обстановке. Придя в себя, больной ничего не помнит о случившемся. Он чувствует общую слабость, разбитость, боль в ушибленном или поврежденном во время припадка месте. б) Малые припадки - проявляются кратковременным расстройством сознания. Больной замолкает, не отвечает на задаваемые ему вопросы, кожа его лица бледнеет, глаза становятся неподвижными. Течение его мыслей останавливается. Создается  впечатление, что он задумался. Как только заканчивается приступ, больной продолжает разговор или работу.

II. ОЧАГОВЫЕ (фокальные)  припадки.