Место биоэтики в развитии медицинской этики

Врачебная этика Гиппократа имеет трансисторический характер. История медицинской этики по сути дела представляет собой определенные способы репрезентации этики  Гиппократа. Высказывание о смерти «Гиппократовой этики» подобно высказываниям  о смерти Бога или человека. Высказывание Ницше «Бог мертв» по сути, означало отказ от Бога моралистов и проповедников и выражало стремление к новому идеалу. Точно также следует относиться к тезису о смерти человека и Гиппократовой этики. Речь идет о критике устаревших представлений, которые ориентируют на поиски неизменной, вечной сущности человека и морали, и соответственно о выработке новой, более реалистической модели медицинской этики.

Таким образом, разговоры  о кризисе медицинской этики  необходимо существенно уточнить. Речь идет о кризисе этического мышления отдельных представителей медицины, о кризисе догматизма с его абсолютистскими претензиями, ищущего основания биоэтики как социального института в одностороннем понимании человека. Человек выступает не просто как субъект познания и практики по своей мерке оценивающего все явления, в том числе созданные им. Между человеком и техническими средствами, им созданными, возникает достаточно жесткая взаимосвязь, порождающая феномен отчужденности.

М. Хайдеггер приводит такое сравнение: «Техническое, в самом широком смысле слова, представленное в многообразии феноменов, есть не что иное, как план, созданный человеком, который, в конце концов, вынуждает человека к решению, независимо от того, желает он быть рабом этого плана или пытается быть его господином». На самом деле созданные человеком биотехнологии и институты, в том числе медицина и биоэтика, становятся самостоятельной реальностью, развивающейся по своим законам, и эти системы в свою очередь предъявляют свои требования к человеку и его деятельности. Так, медицина, оснащенная техникой интенсивной терапии, делающая возможной сложнейшие реанимационные процедуры, как отмечает И.В. Силуянова, «уже не способна отказаться от ее применения, часто превращая своих пациентов в бесправные жертвы». Реанимация как одно из олицетворений научно- технических достижений человека задает, независимо уже от его воли, «план» деятельности, имеющий позитивные и негативные аспекты. С одной стороны, открывается возможность предотвратить смерть ряду больных, с другой стороны, техника поддержания жизни оказывается лишь способом продления умирания. Всегда ли в таком случае реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для человека?

Таким образом, медицина вносит качественные изменения во временное пространство не только жизни, но и смерти. Грань между поддержанием жизни и продления умирания становится такой тонкой, что противоположности жизни и смерти переходят друг в друга: жизнь превращается в свою противоположность в длительном процессе умирания, а смерть становится механизированной жизнью этого процесса. Процесс умирания, когда человек не жив, но и не мертв, технологически можно сделать в перспективе «бессмертным». Такое «бессмертие» технологически возможно отчуждает человека не только от жизни, но и от смерти. Поэтому естественно возникают этические вопросы о праве человека не только на жизнь, но и на смерть.

Биоэтика ставит вопрос о гуманистических критериях  деятельности, которая заключается  не столько в «гуманизации» техники, Сколько в создании биоэтики как социального института, организующего эффективное взаимодействие техники и человека. Биоэтика как социальный институт исследует, как безусловные требования морали воплощаются в жизнь, как в соответствии с новыми биотехнологиями создаются социально-этические технологии, позволяющие оставаться моральными в различных ситуациях и в конечном итоге оставаться человеку человеком. Человек должен жить в согласии с теми институтами, которые обеспечивают и взаимопонимание в обществе.

Специфика биоэтики определяется тем, что в правовом и нравственном регулировании медицинской деятельности затрачиваются такие наиболее значимые ценности, как жизнь и здоровье человека, его фундаментальные свободы и права. Биоэтика как социальный институт позволяет медику в сложных ситуациях не утратить понимание смысла социальной миссии своей профессии. Биоэтика призвана обеспечить профилактику ущерба, который может быть нанесен авторитету медицины как социального института в результате некомпетентных действий какого-либо ее представителя.

Формирование биоэтики как социального института является одним из показателей становления  демократического общества. Биоэтика выступает как правовой институт, задача которого организовать отношения  между гражданами в сфере биомедицины  так, чтобы предотвратить эксплуатацию одних граждан другими или одних граждан государством и соответственно препятствовать одним гражданам наделять себя определенными привилегиями и защищать тем самым только свои личные интересы, т.е. свои основные права за счёт основных прав других. Отсутствие биоэтики как социального института делает невозможным для государства справедливо и в равной степени защищать права всех граждан. В этом плане основная функция биоэтики состоит в том, чтобы при социальном распределении благ основные права всех граждан могли быть защищены в минимальной степени, необходимой для человеческого достоинства.

Учреждение биоэтики как  социального и правового института  направлено против возникновения социальной несправедливости, т.е. против такого использования богатства, ресурсов общества, когда потребности, связанные с основными правами всех граждан не могут быть удовлетворены равномерно. Таким образом, биоэтика, в обществе защищая человека, выступает в двух формах: как социальный институт и как правовой институт. Биоэтика как социальный институт защищает преимущественно права гражданина и рассматривает те социальные условия, которые порождают социальную несправедливость. Биоэтика как правовой институт защищает основные права человека и дает возможность понять, чем является в целом социальная справедливость и соответственно социальная несправедливость. Во втором случае социальная несправедливость является не юридическим, а этическим вопросом. Социальная несправедливость возникает тогда, когда не принимается во внимание тонкая существенная связь между гражданскими и опосредованно защищаемыми основными правами человека. Законы должны составляться с учетом их предвидимых последствий для защиты и реализации, основных прав человека.

В целом биоэтика как  социальный институт, включающий в себя определенную систему знаний, становится относительно самостоятельным феноменом культуры и цивилизации со своей специфической сверхзадачей - защита жизни от агрессивных проявлений «техногенной» цивилизации. Выживание человечества, сохранение жизни выдвигает на первый план проблему критерия истинности философских абстракций и этических теорий, проблему разграничения иллюзорного и действительного, виртуального и жизненного.

В условиях глобального обострения и кризисного характера человеческого существования биоэтика выступает одним из критериев жизненности философских абстракций, жизненности самой этики. Абстрактные философские и этические вопросы, связанные с осознанием человеком своей сущности и своего существования, приобретают глубочайший жизненный смысл и оказываются необходимыми для выживания человечества в целом.

2.  Основные проблемы биоэтики.

          1) Появлением эффективных жизнеподдерживающих технологий (напр., аппарата искусственной вентиляции лёгких) обнаружило проблему: как долго следует продлевать жизнь пациента, в частности, если его сознание безвозвратно утеряно. Эта ситуация нередко порождает конфликт интересов между врачами, с одной стороны, и больными или их родственниками — с другой. Представители пациента, напр., могут настаивать на продолжении жизнеподдерживающего лечения, которое, по мнению врачей, является бесполезным; или, напротив, пациенты (их представители) могут требовать прекращения медицинских манипуляций, которые они считают унижающими достоинство умирающего. Такие ситуации привели к пересмотру критериев определения момента смерти. Помимо традиционных критериев — необратимой остановки дыхания и (или) кровообращения, которые теперь могут поддерживаться искусственно, стал применяться критерий смерти мозга. 
          2) Распространение и успехи трансплантологии (пересадки таких органов, как сердце, печень, лёгкие) обнажили другую сторону проблемы констатации смерти. Пересадка органов предполагает их изъятие у донора, у которого констатирована смерть мозга; в то же время вероятность успешной трансплантации тем выше, чем меньше времени прошло после момента смерти. В обществе стали возникать опасения, что продление жизни реципиента может обеспечиваться ценой ускорения (или поспешной констатации) смерти донора. Как реакция на эти опасения была принята норма — смерть мозга должна констатироваться бригадой медиков, независимой от тех, кто занимается заготовкой и пересадкой органов. 
          3) Развитие (с сер. 1970-х гг.) технологий искусственной репродукции человека стало еще одним источником моральных дилемм. Такие технологии нередко включают манипуляции с человеческими эмбрионами, которые при этом обрекаются на гибель. В результате актуальной и далёкой от общепринятого решения становится и проблема установления критериев для точного определения начала человеческой жизни как момента, с наступлением которого развивающийся организм рассматривается как медиками, так и будущими родителями в качестве морального субъекта. 
          4) Предметом ожесточённых дискуссий стало использование в исследовательских и терапевтических целях стволовых клеток, особенно эмбриональных стволовых клеток. С одной стороны, применение таких клеток, изымаемых у эмбрионов, особенно удобно и перспективно с точки зрения исследователей; с другой стороны, для их получения приходится умерщвлять жизнеспособные эмбрионы человека. 
          5) Немало биоэтич. проблем связано с прогрессом генной инженерии: генодиагностикой, позволяющей устанавливать наличие в генах дефектов, пагубное действие которых может проявиться лишь с течением времени; генотерапией, направленной на излечение генетически обусловленных патологий организма; возможностями применения методов генной инженерии не для медицинских целей, а для «улучшения» человека (т. н. либеральная евгеника). Обсуждаются также возможные риски, сопряжённые с созданием и распространением в окружающей среде генетически модифицированных организмов — вирусов, бактерий, растений и животных. Острые дискуссии, а затем и принятие политич. и юридич. документов, породило появление в 1997 первого клонированного животного — овцы Долли; объектом регулирования в этой связи становится возможное применение технологий клонирования к человеку. 
          6) Наибольшее развитие в последние 30-40 лет получил такой раздел биоэтики, как этическое и правовое регулирование биомедицинских исследований, проводимых с участием человека или животных. Дело в том, что интересы (а в плюралистических обществах — и ценности) сторон, вовлечённых в проведение таких исследований, далеко не всегда и не во всём совпадают. Это несовпадение обычно бывает обусловлено не злой волей сторон, а объективно существующим конфликтом интересов между исследователем и испытуемым: для первого важно получение новых научных знаний, тогда как для второго — улучшение или сохранение собственного здоровья. Отношения сторон при этом далеко не симметричны: исследователь обладает спец. знаниями и умениями, которых обычно нет у испытуемого; вместе с тем именно на долю последнего приходится риск, возникающий постольку, поскольку исследование связано с более или менее серьезным вмешательством в его организм или психику. 
Для защиты испытуемых разработан механизм этич. экспертизы исследовательского проекта. Такую экспертизу в обязательном порядке проходит каждая заявка на биомедицинское исследование. Её проводит этич. комитет, статус которого должен гарантировать независимость экспертизы от администрации учреждения, в котором будет проводиться исследование, от самих исследователей и от тех, кто финансирует исследовательский проект. Дополнением этого механизма является политика большинства ведущих биомедицинских журналов, не принимающих к публикации статьи об исследованиях, не прошедших этическую экспертизу. Другой механизм, призванный защитить здоровье, права и достоинство испытуемых, это — информированное согласие испытуемого. Любое исследование может осуществляться только после того, как от испытуемого получено компетентное, добровольное, осознанное и явно выраженное согласие. Испытуемому в понятной для него форме представляется необходимая информация о целях исследования; о возможных пользе и риске, связанных с его участием в исследовании; об альтернативных методах диагностики или лечения (коль скоро испытуемый является пациентом, а исследование направлено на проверку нового метода диагностики или лечения), а также о его праве в любой момент прекратить своё участие в исследовании. 
В наст. время норма информированного согласия применяется при проведении вообще любого медицинского вмешательства, осуществляемого не только в исследовательских, но и в терапевтических целях. Все отступления от этой нормы (согласие не самого пациента или испытуемого, а его представителей, когда он некомпетентен; вмешательство без согласия в чрезвычайной ситуации и пр.) также регулируются и этически, и юридически. 
          7) Одним из ключевых направлений биоэтики в 21 в. становится общественное здоровье. Эта тематика включает в себя такие проблемы, как справедливое распределение ресурсов здравоохранения на национальном и международном уровне, обеспечение доступности лекарственных препаратов и элементарной медицинской помощи, прежде всего в развивающихся странах.

3.  Мораль и право, их соотношение.

Во-первых, эта обязанность, этот долг может быть зафиксирован в нормах права (например, в законодательстве), так что невыполнение или ненадлежащее выполнение нормы будет караться юридическими, административными или дисциплинарными санкци- ями.

Юридические санкции налагаются судом, который может истолковать некоторые действия - например, неоказание помощи больному или разглашение конфиденциальной информации (врачебной тайны) - как правонарушение (или даже как преступление). Они включают различные виды наказания -денежный штраф, запрещение заниматься врачебной практикой и т.д. вплоть до лишения свободы.

Административные и  дисциплинарные санкции - это взыскание, выговор, перевод на нижеоплачиваемую должность, запрет заниматься определенными видами медицинской деятельности и т.п. Они могут следовать за нарушение норм, установленных как законом (но не столь тяжелое и опасное, как в предыдущем случае), так и внутренним регламентом медицинского учреждения либо решениями местных, региональных и федеральных органов исполнительной власти, правомочных контролировать деятельность медицинских работников, а значит и налагать такие санкции.

Во-вторых, долг и обязанность могут быть не правовой, а моральной природы. В этом случае иным будет и источник, из которого исходят санкции, и их характер. Если правовые санкции налагаются лицом или органом, имеющим на то специальные, четко зафиксированные официальные полномочия, то источник моральных санкций обычно не бывает представлен столь определенно. Источником моральных санкций может быть, к примеру, профессиональное медицинское сообщество, когда оно выступаете неодобрением, осуждением какого-либо поступка одного из своих членов, или отдельный медик, которого коллеги признают своим неформальным лидером. В конечном счете, вершить моральный суд и выносить моральную оценку может каждый, хотя оценка одних людей может быть более значимой, чем оценка другиx; о первых говорят, что они обладают моральным авторитетом. Нужно сказать, что в конечном счете за правовыми санкциями всегда стоит власть государства, в то время как за моральными - авторитет общества.

Что касается характера  санкций, налагаемых за отступление от норм, то иногда говорят, что правовые санкции основываются на силе принуждения, а моральные - на силе осуждения (имеется в виду именно моральное осуждение, а не, скажем, осуждение по приговору суда). И действительно, только установленная соответствующим образом власть является тем институтом, который правомочен использовать средства принуждения - как через применяемые ею законы, так и через уполномоченных ею на то лиц. Что касается моральных санкций, то существенным является их публичный характер - тот, против кого они направлены, в большей или меньшей мере теряет доверие своих коллег. Впрочем, субъектом, против которого бывают направлены моральные санкции, не обязательно является отдельный человек. В качестве такого субъекта может выступать и коллектив (скажем, поликлиники или больницы, в которую пациенты будут обращаться особенно неохотно в силу таких причин, как недобросовестность, недоброжелательность или низкая квалификация персонала, отсутствие надлежащего оборудования и медикаментов и пр.). Более того, доверие общества к медицинской профессии в целом отнюдь не является постоянной величиной. Чем ниже уровень этого доверия, тем чаще больные будут прибегать к самолечению, к услугам разного рода самодеятельных целителей, экстрасенсов и других представителей "неофициальной" медицины. Поддержание и укрепление доверия со стороны общества - это такая задача, которая всегда актуальна и для медицинского сообщества в целом и для каждого его члена. Пусть отдельное нарушение общепринятых моральных норм со стороны медика и кажется исчезающе малой величиной для взаимоотношений между обществом и медицинской профессией в целом, но во всех случаях такие нарушения сказываются на том, как люди морально оценивают не только самого нарушителя, но и коллектив, в котором он работает, и всю профессию.

Подчас одно из различий между моралью и правом усматривают в том, что правовые нормы более строги и жестки, тогда как моральные требования можно нарушать относительно безнаказанно. С этим, однако, нельзя согласиться, ибо основное различие между моралью и правом не в степени мягкости или жесткости санкций, а в принципиально разном механизме их действия. В самом деле, сила моральных требований бывает чрезвычайно велика, а отклонение от них может осуждаться не только жестко, но и весьма жестоко. Если, например, суровое моральное осуждение исходит от особенно близких и дорогих для человека людей, оно может переживаться крайне болезненно. И напротив, подчас нарушение закона и даже вызванные им санкции могут переживаться легче, когда сам нарушитель оправдывает его для себя какими-либо высшими моральными соображениями. Это, между прочим, говорит и о том, что мораль и право не всегда только дополняют друг друга - порой бывают ситуации, когда их требования друг другу противоречат.

Механизм действия моральных  норм не исчерпывается санкциями, налагаемыми извне. Этот внешний контроль является, по сути дела, продолжением того контроля, который исходит изнутри личности. Психологи и социологи в этом случае говорят о том, что моральные нормы бывают интериализованы личностью - становятся ее убеждениями и самыми глубокими ценностями, определяющими ее характер. Действовать вразрез с ними человеку бывает чрезвычайно сложно, а то и вовсе невозможно. Этот внутренний контроль, самооценку собственного намерения или поступка с точки зрения его соответствия нормам морали принято называть совестью.

Действие правовых норм не предполагает такого .механизма, хотя законопослушание может диктоваться страхом перед наказанием, а может быть и внутренним убеждением личности. Но в последнем случае оно выступает именно как ее моральное качество: человека нельзя привлечь к юридической ответственности только за то, что он не является законопослушным, пока он не совершил никакого противоправного деяния, хотя и можно осуждать за это, но как раз с морально-нравственной точки зрения.

Таким образом, мораль и право представляют собой два различных способа регуляции взаимоотношений между людьми в многообразии жизненных ситуаций. Это значит, во-первых, что нормы морали и права представляют собой как бы среду, в которой происходит общение и взаимодействие между людьми. Благодаря им наше общение и взаимодействие оказывается упорядоченным, организованным: наличие разделяемых людьми норм, подобно наличию общего языка, обеспечивает, вообще говоря, взаимопонимание, позволяет заранее знать, чего ожидать от другого, т.е. от партнера по общению или взаимодействию, в той или иной ситуации. Без них нам было бы чрезвычайно сложно иметь дело с себе подобными.