Злокачественные новообразования верхней челюсти, клиника, принципы определения стадийности, диагностика, лечение.

                                              Часть 3

Диагностика. Для установления диагноза злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи тщательно знакомятся с анамнезом заболевания, в котором есть возможность проследить неустанный рост симптомов заболевания и отсутствие эффекта от лечебных мероприятий.

· Внешний осмотр больного. Во время внешнего осмотра больного в поздних стадиях заболевания определяют асимметрию, деформацию лицевого скелета, смещение глазного яблока.

· Мануальное обследование. С помощью пальпации удается определить инфильтрацию мягких тканей в участке верхнечелюстной (клыковой) ямки и нижнеорбитального края, деформацию склона носа и скуловой кости.

· Передняя риноскопия. С помощью передней риноскопии можно обнаружить опухоль в полости носа, удалить кусочек опухоли для гистологического исследования. Если опухоль не выходит за пределы пазухи, выполняют ее пункцию и проводят цитологическое исследование пунктата.

· Задняя риноскопия. С помощью задней риноскопии можно установить наличие или отсутствие прорастания опухоли в носоглотку. При этом необходимо отличать “провисание” опухоли через хоаны в просвет носоглотки от опухолевой инфильтрации ее стенок, так как один из критериев операбельности больного.

· Осмотр полости рта дает возможность определить деформацию альвеолярного отростка и небо; дистопию, расшатывание и выпадение зубов; наличие бугристой опухоли или язвы. Пальпацию мягких тканей и костей выполняют бимануально, сравнивая симметрично расположенные отделы. Если находят опухоль, то определяют пальпаторно ее границы, консистенцию (плотная, хрящеобразная, эластичная, мягкая), поверхность (бугристая, гладкая), спаянность с мягкими тканями щеки.

· Пальпаторное обследование регионарных лимфатических узлов. Пальпация поднижнечелюстных, околоушных, шейных и надключичных лимфоузлов имеет большое диагностическое значение. При метастазах опухолей в поднижнечелюстной участок и участок шеи определяются плотные, чаще безболезненные, лимфоузлы, которые в дальнейшем становятся недвижимыми и сливаются в сплошные конгломераты.

· Рентгенологическое исследование лицевого скелета играет значительную роль при уточнении клинического диагноза злокачественных опухолей верхней челюсти. Используется как обзорная, так и прицельная рентгенография. В особенности информативными являются рентгенограммы в носоподбородочной (окципитоментальной) проекции и панорамная рентгенография верхней челюсти (по В.Д. Сидоре и соавт.). Новообразования верхней челюсти имеют в рентгеновском изображении ряд особенностей. Так, доброкачественные медленно растущие опухоли имеют преимущественно правильную форму, четкие границы и равномерный рисунок. Они не нарушают структуру окружающей кости, а лишь истончают ее. Злокачественные опухоли, характеризующиеся более быстрым ростом, прогрессивно разрушают кость. Границы такой опухоли нечеткие, контуры неровные, как бы изъеденные. Дефект костной ткани имеет неправильную форму, костный рисунок, как правило, отсутствует. На томограммах, благодаря устранению взаимонаслаивающихся теней, удается уточнить локализацию, форму, размеры опухоли, степень ее распространения. Особую ценность метод имеет при поражении задней стенки гайморовой пазухи, когда возможно распространение ее на основание черепа. На обычных снимках этого выявить не удается.

При контрастной рентгенографии можно определить дефект наполнения, соответствующий локализации и  размерам опухоли.

·Обследование окулиста. При локализации опухоли в задневерхнемедиальном секторе необходимо определить состояние орбиты, в частности целость ее стенок и подвижность глазного яблока.

·Фиброскопия. Степень распространения опухоли на задние отделы носовых ходов и носоглотку можно обнаружить с помощью фиброскопии.

·Морфологическая верификация. Клинический диагноз обязательно должен быть подтвержден результатами морфологического исследования пунктата из гайморовой пазухи или биоптата опухоли из носа или полости рта, если опухоль прорастает в эти анатомические отделы. Для цитологического исследования необходимо сделать прокол гайморовой полости, промыть пазуху физ-раствором, а затем исследовать промывные воды. Недостаток - не всегда в промывных водах оказываются характерные для злокачественной опухоли клетки. Расчет на попадание пункционной иглы в опухоль и забор материала непосредственно в просвет иглы также может не оправдаться, так как манипуляция выполняется вслепую. Можно не попасть иглой в опухоль или попасть в участок, где идут процессы распада. В любом случае, при наличии клиники новообразования и отрицательном цитологическом заключении, следует выполнить диагностическую гайморотомию и гистологическое исследование материала.

Радионуклидная диагностика. Имеет определенную ценность при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти. Обычно применяют радиоактивные изотопы, накапливающиеся в костной ткани, например.радиоактивный стронций, фосфор. Первый применять выгоднее, так как он является гамма-излучателем, и исследование проводят с помощью наружной индикации. Для радиометрии и сканирования при использовании радиоактивного фосфора (альфа-излучатель) необходимо сделать прокол гайморовой пазухи для непосредственного подведения счетчика к опухоли. При злокачественных опухолях верхней челюсти превалирует накопление радиоактивного изотопа по сравнению с доброкачественными почти в три раза.

Компьютерная  томография дает возможность обнаружить злокачественную опухоль, когда ее размеры не превышают 3-5 мм. Кроме того, метод дает пространственное представление о новообразовании.

В стадии разработки находится  визуальная диагностика опухолей верхней  челюсти с помощью волоконной оптики. В ВОНЦ АМН РФ для этой цели применяют аппарат японской фирмы "Олимпас".

Тепловизионный метод (термография) позволяет выявить зоны повышенной светимости или "теплые" участки, соответствующие опухолевому поражению. Однако метод не позволяет уверенно дифференцировать поражения верхней челюсти различной этиологии.

• КТ и МРТ являются взаимно дополняющими методами диагностики опухолей полости носа и околоносовых пазух. КТ является методом выбора для оценки костных структур, наличия обызвествления, но возможности ее ограничены при дифференциальной диагностике опухоли от мягких тканей и реактивных изменений в пазухах. Внутривенное введение контрастного йодсодержащего препарата повышает диагностические возможности КТ. Опухолевые массы неравномерно накапливают контрастный препарат, и визуализация их улучшается на фоне реактивного экссудата.
• При МРТ лучше дифференцируется опухоль, реактивный выпот и отек слизистой, что позволяет более точно определить размеры опухоли и ее распространенность. Применение внутривенного усиления при КТ и МРТ улучшает оценку размеров, визуализацию структуры и границ опухоли, а также размеров внутричерепного компонента.
• МРТ - высокоинформативный дифференциально-диагностический метод в диагностике рака околоносовых пазух и полости носа, отличающийся высокой естественной тканевой контрастностью изображения, отсутствием лучевой нагрузки и получением многоплоскостных срезов, высокой чувствительностью (96,5%) и специфичностью (70,8%) в выявлении опухолевой и воспалительной патологии околоносовых пазух.
• При злокачественных новообразованиях околоносовых пазух МРТ-изображение характеризуется неоднородной структурой и чаще МР-сигналом различной интенсивности, неправильной формой, неровными и прерывистыми контурами, наличием инфильтрации окружающих тканей. При этом сопутствующий опухоли воспалительный экссудат всегда имеет более высокий сигнал интенсивности. Чувствительность МРТ при злокачественных опухолях параназальных синусов составила 91,3%, специфичность - 59,1%. Степень интенсивности МР-сигнала и однородности (или неоднородности) его структуры при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух зависит от особенностей течения и фазы воспалительного процесса, при этом чувствительность МРТ составила 98,8%, специфичность - 92,3%.

Дифференциальная диагностика. Следует иметь в виду воспалительные процессы (остеомиелиты, гаймориты), специфические инфекционные гранулемы (сифилис, туберкулез, актиномикоз), затем доброкачественные опухоли (папилломы, эпителиомы, полипоз, остеомы, хондромы и пр.). Не следует забывать и о кистах верхнечелюстной пазухи, некоторых заболеваниях крови, а также системных заболеваниях костей (болезнь Педжета, остеодистрофии и пр.). Некоторые опухоли челюсти являются метастатическими. Так, описаны метастазы в нижнюю челюсть рака желудка, щитовидной, предстательной, молочной желез, легкого, гипернефромы. В верхней челюсти  встречаются метастазы рака молочной железы, яичника, хорионэпителиомы, семиномы.

Часть 4

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти является сложной проблемой по нескольким причинам:

• сложность анатомического строения;
• близость к жизненно-важным органам;
• запущенность опухолей;
• функциональные и косметические дефекты после операций.

Наибольшее признание  получил комбинированный метод  лечения по схеме: лучевая терапия + операция.

По мнению Пачеса А.И., основным в лечении злокачественных опухолей верхней челюсти должно быть стремление максимально подавить биологическую активность опухоли до операции, а затем радикально ее удалить. С этой целью на первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию, используя при этом переднее и наружно-боковое поля. Разовая доза 2 Гр (200 рад), суммарная очаговая (на курс) - 40 Гр (4 000 рад). При поражении опухолью нижних сегментов гайморовой пазухи глаз защищают свинцовой пластинкой. При поражении верхних сегментов в зону облучения включают и орбиту соответствующей стороны.

При запущенных формах злокачественных  опухолей верхней челюсти лучевое  лечение применяется с паллиативной целью. Если опухоль находится в  стадии распада, применение лучевой  терапии нецелесообразно из-за опасности  кровотечения. В этих случаях показано симптоматическое лечение.

Следует помнить, что из всех разновидностей сарком чувствительны  к облучению только три вида: саркома  Юинга, рети-кулосаркома и гемангиоэндотелиома.

Второй (хирургический) этап лечения больного осуществляется через 4-5 недель после окончания курса  лучевой терапии, когда стихнут  явления радиоэпителиита. Рак или саркома верхней челюсти служат показанием к ее резекции. Лишь при небольших поражениях (одна стенка верхнечелюстной пазухи), что бывает чрезвычайно редко, может быть проведена экономная резекция. Операции выполняются двумя способами: кровавым, когда применяется обычный скальпель, и электрохирургическим. Анатомические особенности верхней челюсти таковы, что абластич-ное удаление опухоли без удаления всей верхней челюсти с соответствующей стороны практически невозможно. При прорастании опухоли за пределы органа в объем удаляемых тканей по показаниям включают содержимое глазницы, решетчатый лабиринт, а при поражении мягких тканей щеки - иссекают их вместе с кожным покровом, отступя от предполагаемых границ опухоли на 1,5-2.0 см. При наличии регионарных метастазов в план радикального хирургического лечения включают лимфаденэктомию соответствующего типа, чаще фасциально-футлярную эксцизию.

Резекция верхней челюсти  проводится под эндотрахеальным наркозом. Операции должна предшествовать перевязка наружной сонной артерии в типичном месте - между верхней щитовидной и язычной артериями.

Техника типичной резекции верхней челюсти

Типичная резекция верхней  челюсти выполняется при рас-пространенности опухоли, соответствующей II-III стадиям. Больной при этом должен лежать на спине с повернутой головой в сторону, противоположную пораженной. Применяется оперативный доступ по Кохеру-Веберу: разрез ведут через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, огибая его крыло, и далее по носо-губной складке до внутреннего угла глаза. Затем разрез продолжают по нижнему веку вдоль ресничного края, отступя от него на 2 мм, до наружного угла глаза. Разрез по нижнему веку проводят, когда содержимое орбиты не подлежит удалению. Такой разрез, предложенный Кюстером, предотвращает лимфостаз в нижнем веке, который неизбежен при рассечении тканей по нижнеглазничному краю (Вебер), послеоперационный рубец незаметен.

Глубина разреза вдоль  ресничного края должна быть такой, чтобы  сразу были рассечены кожа и круговая мышца глаза без клетчатки. Для  предохранения глазного яблока в  нижний свод конъюнктивального мешка  вводят лопатку Буяльского. Далее рассекают слизистую оболочку преддверия полости рта от уздечки верхней губы до верхнечелюстного бугра и скальпелем отделяют от верхней челюсти кожно-жировой лоскут вместе с мимическими мышцами. Обнажив переднюю поверхность верх-ней челюсти, рассекают скуловую кость так, чтобы сохранился латеральный отдел нижнеглазничного края. Для этого можно использовать кусачки Пистона. Рассекают лобный отросток верхней челюсти. Верхняя челюсть остается связанной небным отростком с одноименной костью противоположной стороны, сошником, а в заднем отделе - с крыловидными отростками основной кости. Рассечению небного отростка верхней челюсти предшествуют удаление центрального резца на стороне поражения, рассечение слизистой оболочки неба от бугра верхней челюсти по границе мягкого и твердого неба, по средней линии твердого неба до лунки удаленного центрального резца. Остео-томом проводят рассечение кости по шву твердого неба, затем разъединяют верхнечелюстной бугор и крыловидные отростки основной кости. После этого левой рукой производят вывихивание верхней челюсти, а правой с помощью ножниц отсекают мягкие ткани, на которых может удерживаться челюсть. Особен-ностью резекции верхней челюсти является значительная крово-потеря, даже после перевязки наружной сонной артерии, поэтому от хирурга требуется четкость и быстрота выполнения всех этапов операции. Во время вмешательства необходимо переливание крови. Обычно для этой цели требуется 250-500 мл одногруппной крови, которую надо заготовить заранее. Удаленную опухоль тщательно осматривают и отправляют на гистологическое исследование. Обширный дефект, образовавшийся в полости рта после резекции верхней челюсти, промывают антисептиками, проводят гемостаз. Дефект тампонируют йодоформным тампоном и фиксируют изготовленную накануне операции защитную пластмассовую пластинку. Кожно-жировой лоскут щеки возвращают на место и края раны сшивают полиамидной нитью и кетгутом. Накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде необходимы профилактика пневмонии, уход за полостью рта, рациональное питание больного. Уже на следующий после операции день больным разрешают садиться в постели, на третьи сутки - ходить по палате. Ежедневно врач должен промывать антисептиками рану в полости рта. Кормление больного осуществляется с помощью поильника жидкой или кашицеобразной пищей в небольших количествах (350 г), но часто (6-8 раз в сутки). Первая смена тампона под защитной пластинкой проводится через 6-8 дней. Частая смена тампона препятствует эпителизации раны. Через 2 недели тампон убирают.