Паспортная  часть

1. Ф.И.О: Галивич Владимир Михайлович.
2. Дата рождения: 02.02.1953г.
3. Возраст: 58 лет
4. Профессия: водитель международных перевозок
5. Место работы: ОАО «ПриморАвтоТранс».
6. Место жительства: г.Владивосток, ул. Успенского 10, кв.93.
7. Дата и время поступления:30.10.11г. 10:30
8. Дата курации 2 ноября  2011г

Жалобы  при поступлении.

Больной жаловался на боли в области правого  тазобедренного сустава, усиливающиеся  при попытке движении. 

Анамнез заболевания.

Со слов больного, во время пребывания в Китае 29,10,2011г., в городе Суньфуньхе. Он хотел опробовать аттракцион для туристов, новый вид роликовых коньков. В итоге не удержался и упал с высоты собственного роста и почувствовал резкую боль при попытке встать. В Китае ему сделали рентгенограмму и выявили перелом, также больному проводили медицинские манипуляции в виде инъекций и внутривенных вливаний препаратов, название которых он не помнит, после чего его отослали на родину, лечиться по месту прописки. Больного транспортировали в ГКБ №2, в положении лежа. Цель госпитализации, диагностика и лечении е перелома шейки бедренной кости. 

Анамнез Жизни.

1.Социально-бытовой  анамнез. Пациент проживает в 2-х комнатной квартире, в хороших условиях. Водитель международных перевозок.

2. Перенесенные  заболевания: Отрицает.

3. Перенесенные  ранее травмы. Отрицает.

4. Перенесенные  оперативные вмешательства. Удаление туберкуломы в 1971 году.

5.Аллергологический  анамнез: аллергических реакций  на бытовые, промышленные и  пищевые вещества, лекарственные  средства отрицает.

6. Трансфузиолгический анамнез: трансфузии не проводились.

7. Эпидемический  анамнез: укусам насекомых и  грызунов не подвергался. 

8. Контакт  с инфекционными больными отрицает. 

Объективное исследование

Общий осмотр

Общее состояние больного средней степени тяжести, в связи с иммобилизацией конечности. Сознание ясное.  Положение больного вынужденное, ограниченное в связи с иммобилизации правой конечности, находящейся на скелетном вытяжении. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостенический тип.  Рост=187 см., вес=86кг.

Кожа  и видимые слизистые

Кожные  покровы обычной  окраски,  чистые. Сыпи нет. Сосудистые звездочки, ксантомы, ксантелазмы отсутствуют.  Кожа умеренной влажности. Тургор кожи снижен. Оволосение по  мужскому   типу.

Подкожно-жировая  клетчатка развита умеренно, распределена умеренно.  Пастозности и отеков нет. 

Лимфатические узлы.

Затылочные,     заушные,      подчелюстные, подбородочные,  задние  и  передние  шейные,  над-  и подключичные, торакальные,   подмышечные,   локтевые,   паховые   и   подколенные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей  тканью. Миндалины зева не увеличены.

Мышцы.

Развитие  мышц туловища и конечностей нормальное.  Одноименные группы мышц развиты  симметрично. Тонус нормальный. Атрофии  и гипертрофии  мышц  нет. Параличей  нет.  Мышечная  сила  умеренная,  болезненность   при пальпации  отсутствует. Дрожание, тремор отдельных  мышц, парезы отсутствуют.

Осмотр  больного по системам.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос, свободное, ровное, ритмичное, 18 в минуту. Отделяемого из носа нет. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны и равномерно участвуют в акте дыхания.

При пальпации  грудной клетки болезненности не обнаружено, температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Хрипов нет.

 
Сердечно-сосудистая система.

 
При осмотре патологических пульсаций  и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов не выявлено.

 
Пульс 67 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного  наполнения, одинаковый на правой и  левой руке. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

 
Перкуссия сердца: границы относительной  сердечной  тупости в пределах нормы.

 
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 130/70 мм. рт. ст.

 
Система органов пищеварения.

 
При осмотре ротовой полости слизистая  розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый. Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.

 
Осмотр  живота: живот симметричный с обеих  сторон, живот участвует  в акте дыхания. При  поверхностной пальпации  брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

 
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются,  поколачивание  по поясничной области безболезненно.

 
Нервная система.

 
  Сознание ясное, речь внятная.  Больной ориентирован в месте,  пространстве и времени. Со  стороны двигательной и чувствительных  сфер патологии не выявлено.  Сухожильные рефлексы без патологии.  Патологии не выявлено.

 
Опорно-двигательная система.

 
  Телосложение правильное. Половины  туловища симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки и лопаток нет. Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

 
  При пальпации суставы безболезненны.  Видимых деформаций суставов  нет. Подвижность в суставах  в полном объеме за исключением  суставов левой нижней конечности, движения в которых невозможны  из-за системы скелетного вытяжения.

 

Антропометрические измерение костей.

                                                                                     Нижняя конечность:   

 

Измерения на правой нижней конечности невозможно из-за нахождения пациента на скелетном  вытяжении.

Измерение объема движений в  суставах:

 

Нижняя  конечность:

Тазобедренный сустав:

 

Коленный  сустав:

 

Голеностопный сустав:

 

Измерение на правой нижней конечности невозможно, из-за нахождения пациента на скелетном вытяжении.

Предварительный диагноз.

Трансцервикальный перелом шейки бедренной кости без смешения отломков.

Рентгенологические обследование больного при поступлении.

29.10.11г №2455. На представленной рентгенограмме в базальной части шейки правого бедра, имеется полоса просветления,  шеечно-диафизарный угол равен 45 градусов. 

План  обследования больного.

План  лабораторных и инструментальных методов исследования:

1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кал на яйца гельминтов
4. Исследование крови на СПИД, ЭДС крови
5. Определение группы крови и резус-фактора
6. Биохимический анализ крови
7. САСС крови

   8.   Рентгенография левого локтевого  отростка в двух проекциях

   9.   Флюорография

Результаты  полученных лабораторных и инструментальных методов исследования: 

1.Клинический  анализ крови от 17.08.06г.:

Нb-144 г/л

Эритроциты-4,55*10^12 / л

СОЭ-4 мм/час

Цветной показатель-0,96

Ретикулоциты-1,5%

Тромбоциты-210*10^9 / л

Лейкоциты-3,4*10^9 / л

Нейтрофилы  палочкоядерные-2%

Нейтрофилы  сегментоядерные-68%

Эозонофилы-1%

Базофилы-0%

Лимфоциты-26%

Моноциты-3%

2.Общий анализ мочи от 17.08.06 г.:

Цвет  светло-желтый

Реакция слабо кислая

Удельный  вес - 1010

Белок нет

Сахар нет

Лейкоциты-1-2 в п.з.

Эритроциты-ед.

Цилиндры-2-3 в п.з.

Оксалат (+)

3.Кал  на яйца гельминтов  от 18.08.06г.: не обнаружены

4.Кровь  на ЭДС, СПИД  от 18.08.06г: отрицательный

5.Определение  группы крови и  резус-фактора от 17.08.06г.:

II(А), резус – фактор (+).

6.Биохимический  анализ крови от 18.08.06г.:

АСАТ-0,31 ммоль/ч.л.

Сахар-3,5 ммоль/л

Холестерин-5,9 ммоль/л

Мочевина-4,5 ммоль/л

Креатинин-9,5 ммоль/л

СРБ-12,0 г/л

7.САСС  крови от 18.08.06г.:

Протромбиновое время 14 секунд

ПТИ-89%

Фибриноген-3,33 г/л

Т.П.Г.-4мин.40сек. 

Рентгенологическое  исследование.