Автор: Пользователь скрыл имя, 23 Декабря 2011 в 21:09, история болезни
Паспортные данные:
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения
Дата поступления
Дата курации:
Клинический диагноз: вправимая пупочная грыжа
Заключение :
патологии не выявлено
Общий анализ мочи
| Показатели и единицы измерения | Результат | Нормальное значение |
| Цвет | Светло-желтый | от соломенно- до янтарно-желтого |
| Реакция (рН) | 5,0 | 4.5 - 8.4 |
| Относительная плотность | 1,027 | 1.005 - 1.028 |
| Белок (г/л) | - | отсутствует или до 0.033 |
| Глюкоза (г/л) | 4 | отсутствует |
| Билирубин | - | отсутствует |
| Уробилин | N | отсутствует |
| Ацетон (кетоновые тела) | 2 | отсутствует |
| Эпителиальные клетки (число клеток в п/з) | 0 - 2 | |
| Лейкоциты (число клеток в п/з) | нет | 2 - 4 |
| Эритроциты (число клеток в п/з) | 1 - 2 | |
| Цилиндры (число цилиндров в п/з) | нет | отсутствуют |
| Слизь | отсутствуют | |
| Соли | ед. кристаллы уратов и оксалатов |
Заключение :
патологии не выявлено
Заключение данных УЗИ:
Пупочная
грыжа, сопутствующей патологии
не выявлено.
Клинический диагноз: Вправимая пупочная грыжа
Обоснование
Учитывая жалобы пациента и объективные признаки в виде опухолевидного образования в пупочной области, его изменчивости в зависимости от
положения тела, наличия симптома кашлевого толчка, при вправление пальпируется дефект брюшной стенки, а так же данных УЗИ (исключает рак желудка, метастазы опухолей, воспаленные лимфатические узлы) выставляется
диагноз пупочной
грыжи.
Дифференциальная
диагностика
В данном случае дифференциальный диагноз следует проводить со злокачественной опухолью брюшной стенки.
В отличии от злокачественной опухоли, вправимая пупочная грыжа имеет мягкую и эластичную консистенцию и будет вправляться.
Поставленный
диагноз также подтверждается данными
УЗИ.
План
лечения
Оперативное лечение:
Грыжесечение
по Мейо – иссечение грыжевого
мешка, ушивание париетальной брюшины
и создание дупликатуры апоневроза.
Дневник
03/10/2011
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Ночью спал хорошо. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. Видимые слизистые чистые. При пальпации живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Рана чистая, обработана КMnO4, наложена асептическая повязка. Газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С. АД 120/60 пульс 71.
Заключение:
постоперационный период без осложнений.
Дневник
04/10/2011
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Ночью спал хорошо. Видимые слизистые чистые. При пальпации живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Рана чистая, обработана КMnO4, наложена асептическая повязка. Газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,6°С. АД 120/80 пульс 75.
Заключение:
постоперационный период без осложнений.
ЭТАПНЫЙ
ЭПИКРИЗ 04.11.2011
ФИО
Дата поступления: 28.09.2011 г., с предварительным диагнозом: вправимая пупочная грыжа.
Из анамнеза известно:
Считает себя больным с 22.09.2011 года, когда после физической нагрузки (поднимал тяжелые сумки), появилось объемное образование передней брюшной стенки. После он обратился в поликлинику, где ему было выписано направление на госпитализацию с диагнозом пупочная грыжа.
28.09.2011 поступил в ГКБ в х/о. При поступлении больной предъявлял жалобы на объемное образование в области пупка.
Из диагностических
мероприятий было проведено: клинический
анализ крови, клинический анализ мочи,
биохимия крови, УЗИ органов брюшной полости.
29.09.2011 Было проведено грыжесечение с пластикой по Мейо под местной анестезией раствором новокаина 0,25%
Состояние удовлетворительное. АД 120/80 пульс 75.
При осмотре кожа и слизистые чистые. Кожа умеренной влажности. Видимые слизистые чистые. Язык чистый.
Костно-мышечная система без патологии, движения в полном объеме, безболезненные.
Дыхание через нос свободное. Над легкими перкуторно ясный легочный звук.Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.
Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца не расширены.Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации. Безболезненный. Перистальтика активная. Дизурии нет. Диурез – адекватный питьевому режиму.
Побочных
эффектов терапии нет. Динамика лечения
положительная.