Вправимая пупочная грыжа

Перкуссия

Перкуссия безболезненна.

Над брюшной  полостью тимпанический перкуторный  звук. Признаков свободной или  осумкованной жидкости в брюшной  полости нет.

Нижняя граница  желудка методом аускультофрикции находится в эпигастральной области  на 6 см выше пупка по срединной линии.

Размеры печени по М.Г.Курлову:

1 размер (вертикальный) – по правой среднеключичной  линии:  10 см.

2 размер (вертикальный) – по передней срединной линии:  8 см.

3 размер (косой)  – по левой реберной дуге:  7 см.

Размеры селезенки

Верхний полюс  селезенки – средней подмышечной  линии на уровне 8 межреберья.

Нижний полюс  селезенки – по средней подмышечной  линии на уровне 10 ребра.

Ширина селезенки (поперечный размер – по средней подмышечной линии) – 4 см.

Длина селезенки (продольный размер) – 5 см.  

Симптом поколачивания  по правой реберной дуге (симптом Ортнера) отрицательный

Пальпация

Симптом кашлевого  толчка положительный в пупочной области.

Поверхностная ориентировочная  пальпация. Живот безболезненный. Напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая  глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка: гладкий, плотноватый, безболезненный, легко смещаемый цилиндр размером 2,5-3 см. При пальпации урчание  не определяется.

Слепая кишка: кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненна, размером 4 см. Поверхность  гладкая, при пальпации определяется урчание.

Поперечная ободочная  кишка: кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненна, легко и значительно  смещается, не урчит. Размер 4 см.

Восходящий отдел  ободочной кишки: кишка пальпируется в виде толстого, безболезненного  эластического цилиндра размером 3 см без урчания.

Нисходящий отдел  ободочной кишки: кишка пальпируется в виде толстого, безболезненного  эластического цилиндра размером 5 см без урчания.

Большая кривизна желудка: мягкий, гладкий, эластический валик, практически безболезненный.

Привратник желудка: пальпируется в виде эластического, косо расположенного безболезненного  цилиндра размером 2-2,5 см.

Нижний край правой доли печени ровный, плотный, заострен, безболезненный.

Пальпируется  на 1 см ниже края реберной дуги. 

Аускультация

Выслушиваемая перистальтика кишечника не изменена. Шум трения брюшины не выслушивается.

Сосудистые шумы  в проекции брюшной аорты и  почечных артерий отсутствуют.  

Система органов мочеотделения 

Жалобы

Жалоб не предъявляет

Осмотр

В поясничной области  гиперемии и припухлости кожи нет, сглаживания контуров нет.

В надлобковой  области ограниченного выбухания  нет.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого  в поясничной области слева и справа отрицательный. В надлобковой области тупой перкуторный звук. Мочевой пузырь не увеличен.

Пальпация

Почки лежа и  стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки: реберно-позвоночная  и по ходу мочеточников при пальпации безболезненны. 

Эндокринная система 

Жалобы

Жалоб не предъявляет

Осмотр  и пальпация

Нарушения роста  и телосложения не отмечается. Части  тела пропорциональны.

Ожирение и  похудание не отмечается.

Кожные покровы  влажные, не изменены. Гиперпигментация, стрии, атипичное оволосение, "лунообразное" лицо не отмечается.

Пальпация щитовидной железы: щитовидная железа пальпируется, не увеличена, безболезненна, патологические изменения отсутствуют. 

Нервная система и органы чувств 

Жалобы

Жалоб не предъявляет

Осмотр

Эмоционально-волевая  сфера:

Настроение снижено. Особенности характера: повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревога, мнительность, депрессия, эйфория отсутствуют.

Суицидальные  мысли и намерения отсутствуют.

Чувствительная  сфера:

Нарушения кожной чувствительности (гиперестезия, гипестезия, парастезии) отсутствуют.

Болей по ходу нервных  стволов нет. Корешковых болей нет.

Зрение, слух, обоняние, вкус – жалоб нет.

Двигательная  сфера. Слабостей в конечностях, дрожания, судорог нет. Непроизвольные движения отсутствуют. Нарушений координации движений нет.

Состояние психики адекватно. Сознание ясное. Больной ориентируется на месте, во времени, ситуации и собственной личности.

Интеллект соответствует  уровню развития. Ослабления интеллектуальных функций (снижение памяти, ослабление внимания, сужение круга интересов) нет.

Поведение в  клинике адекватно. Пациентк общителен, уравновешен, двигательного беспокойства нет.

Речь не нарушена. Афазия отсутствует.

Острота зрения VIS OU = +1,0 (со слов больного). Диплопии, птоза век нет. Движения глазных яблок симметричны, объем движений полный. Нистагм отсутствует. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена, адекватна (сужение зрачков).

Носогубные складки  при оскале зубов симметричны. Дисфония, дизартрия, поперхивание при еде отсутствуют.

Девиации высунутого языка нет.

Менингеальные симптомы:

Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отсутствуют.

Чувствительная  сфера:

Пальпаторная  болезненность по ходу нервных стволов  и корешков спинномозговых нервов отсутствует.

Нарушений кожной (болевой, температурной, тактильной) и  глубокой чувствительности нет

Двигательная  сфера:

Походка с открытыми  и закрытыми глазами обычная, устойчивая, без изменений.

Пациент в позе Ромберга устойчив.

Пальценосная  проба положительная. Контрактуры мышц нет. Объем активных движений в полном объеме. Сила в конечностях удовлетворительная.

Судороги и  другие непроизвольные движения отсутствуют.

Тонус мышц нормальный.

Рефлексы: роговичный, глоточный сохранены, не нарушены.

Сухожильные рефлексы (коленный, пяточный (ахиллов)) сохранены, не нарушены.

Патологических  рефлексов (симптомы Бабинского, Россолимо) нет.

Вегетативная  нервная система. "Глазные" симптомы: экзофтальм, эндофтальм – отсутствуют.

Дермографизм  розовый, нестойкий.

Потоотделение умеренное. 

Локальный статус 

В области пупка  визуально определяется безболезненное опухолевидное образование,

размером (приблизительно 1.5 х 2 см) умеренной плотности, при  пальпации определяется симптом  кашлевого толчка, при аускультации выслушиваются перистальтические шумы.

Размеры и формы  выявленного опухолевидного образования  легко

изменяются при  осторожном сдавливании и в лежачем  положении. 

Предварительный диагноз 

На основании  жалоб больного на безболезненное образование в пупочной облости, данных анамнеза и объективного осмотра, можно предположить диагноз “вправимая пупочная грыжа”. 
 
 

План  Обследования. 

1. Общий анализ мочи;
2. Общий анализ крови;
3. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
4. УЗИ
5. Гастродуоденоскопия

 
 
 
 
 
 
 
 

Данные  лабораторных и инструментальных методов исследования 
 

Биохимический анализ крови 

Заключение : патологии не выявлено 
 
 
 

Общий анализ крови