Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия

Внутриутробные  инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия

И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко  

В последние годы отмечается увеличение частоты  внутриутробного  инфицирования плода  среди причин перинатальной  заболеваемости и  смертности. Изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, плода и новорожденного; резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем. Чрезвычайно важной и трудной остается проблема диагностики данной патологии. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме внутриутробного инфицирования плода, недостаточно изучены пути инфицирования плода, клиническая картина инфицирования у матери и плода, не разработаны ультразвуковые критерии инфекционного поражения плаценты, методы и критерии антенатальной диагностики данной патологии, сроки и показания к проведению специфической терапии, сроки и способы родоразрешения.

Ключевые  слова:

плод, новорожденный, инфекции, хламидиоз, уреамикоплазмоз, герпес, цитомегалия

Внутриутробное  инфицирование плода на современном этапе является одной из наиболее важных проблем акушерства и перинатологии. Частота его колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей. В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 2 до 65,6% [1-3]. Такие разноречивые показатели объясняются трудностями диагностики данной патологии, которая часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма.

В последнее  время изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также  плода и новорожденного. Резко  возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (хламидия, микоплазма и уреаплазма), вирусной инфекции (вирус простого герпеса, цитомегаловирус), анаэробной инфекции и грибов [4, 5].

Существует  пять основных путей проникновения  инфекции в организм беременной: восходящий, нисходящий, гематогенный, трансдецидуальный  и смешанный. Наибольший риск представляет восходящий путь инфицирования [2].

Среди заболеваний беременной, приводящих к инфицированию плода и новорожденного, наибольшего внимания заслуживают урогенитальные инфекции (кольпит, цервицит, цистит, бессимптомная бактериурия, хронический и гестационный пиелонефрит), а также хронические неспецифические заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма). К факторам риска могут быть отнесены наличие очагов хронической инфекции в организме женщины и их обострение во время беременности, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (хронический эндомиометрит, сальпингоофорит, эрозия шейки матки) [1, 2, 5].

Клинические проявления внутриутробных инфекций зависят  от следующих факторов: вида и вирулентности  возбудителя, массивности обсеменения, путей проникновения инфекции в организм беременной, иммунологической реактивности женщины, срока гестации при инфицировании [2, 6].

При внутриутробном инфицировании в ранние сроки  беременности формируются инфекционные эмбриопатии, которые проявляются  врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью [1-3, 5].

Инфицирование в более поздние сроки беременности сопровождается задержкой внутриутробного  развития плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности (часто на фоне плацентита), локальными и генерализованными инфекционными поражениями плода [1, 2].

Генерализованные  формы внутриутробной инфекции чаще развиваются в раннем фетальном  периоде (I триместр беременности), так  как плод еще не способен локализовать воспалительный процесс. В поздний  фетальный период (III триместр) воспалительные изменения пролиферативного характера вызывают сужение или обтурацию каналов и отверстий, что ведет к аномальному развитию уже сформировавшегося органа - псевдоуродствам (гидроцефалия, гидронефроз) [2].

При инфицировании  плода незадолго до рождения проявления внутриутробной инфекции зависят от стадии болезни. Если на момент родов  заболевание находится в начальной  фазе, то инфекция манифестирует в  первые 3 сут раннего неонатального периода; если роды приходятся на конечную стадию болезни, чаще наблюдается синдром дезадаптации в раннем неонатальном периоде, в дальнейшем возможны хронизация процесса, персистирующая латентная инфекция [2, 5].

Проблема  диагностики внутриутробных инфекций является чрезвычайно важной. С одной стороны, в практике акушеров-гинекологов и неонатологов имеет место позднее распознавание и несвоевременное лечение данной патологии, с другой - отмечается наличие гипердиагностики и проведение необоснованной антибактериальной терапии, что небезопасно для плода [1, 3].

Неспецифичность клинических проявлений во время  беременности обусловливает трудности  диагностики, которая возможна лишь при сочетании клинических признаков (угроза прерывания беременности, задержка развития плода, многоводие, кольпит) и лабораторных методов исследования. К прямым методам диагностики внутриутробных инфекций относят трансабдоминальный амниоцентез с последующей идентификацией инфекционного агента в околоплодных водах. Зарубежные авторы предлагают диагностировать наличие внутриутробной инфекции путем проведения кордоцентеза и определения возбудителя заболевания или уровня специфических антител в пуповинной крови [7].

Существуют  также косвенные методы диагностики, к которым относятся бактериологические и вирусологические исследования соскобов из цервикального канала, уретры и влагалища для определения вида возбудителя, а также серологические методы, определяющие уровень специфических антител в крови женщины [8, 9].

Только  у 40-43% беременных имеется нормальная флора влагалища [4].

Большое диагностическое значение в антенатальном  периоде приобретает метод ультразвукового  сканирования. О внутриутробном инфицировании  плода свидетельствуют следующие  признаки:

- синдром  задержки развития плода;

- аномальное  количество околоплодных вод;

- нарушение  структуры плаценты (варикозное  расширение ее сосудов, наличие  гиперэхогенных включений, отек  плаценты, контрастирование базальной  пластины);

- признаки  преждевременного или запоздалого  созревания плаценты;

- неправильной  формы расширения межворсинчатого  пространства, не соответствующие  центрам котиледонов;

- раннее  появление дольчатости плаценты.

К эхографическим маркерам, кроме того, могут быть отнесены увеличение размеров живота и расширение чашечно-лоханочной системы плода [10].

Метод кардиотокографии позволяет заподозрить  наличие внутриутробных инфекций: при  внутриутробных пневмониях накануне родов  регистрируется <немой> тип кардиотокограммы, свидетельствующий о внутриутробной гипоксии и низких компенсаторных возможностях плода [2, 5].

Высокочувствительным  и достоверным методом диагностики  состояния плода является изучение его биофизического профиля: отмечается снижение тонуса плода, ареактивный  нестрессовый тест [2, 5].

Инфекционные  поражения плаценты и ее оболочек часты и явно недооцениваются при диагностике данной патологии у матери и ребенка. При гистологическом исследовании последов обнаруживаются следующие признаки внутриутробного инфицирования:

- очаговая  задержка созревания ворсин;

- редукция  сосудистого русла;

- плотность  межворсинчатых промежутков;

- полиморфно-ядерная  инфильтрация оболочек;

- ворсинки  с истонченным хориальным эпителием;

- стаз  форменных элементов крови в  сосудах плаценты;

- склерозированные <замурованные> в фибриноид ворсинки.

В последнее  время большое значение уделяют  определению геномов возбудителей в гистологических срезах плаценты методами полимеразной цепной реакции  и ДНК-гибридизации [11].

Хламидиоз и беременность

Частота инфицирования хламидиями беременных женщин колеблется от 3 до 40%, достигая 70% при хронических воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, хронических неспецифических заболеваниях легких, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе [12].

Беременность  у женщин с урогенитальным хламидиозом протекает с осложнениями. Наиболее частые из них - угроза прерывания беременности, неразвивающаяся беременность на ранних сроках, аномалии плацентации, многоводие, преждевременные роды, плацентарная недостаточность. Пороки развития плода не являются патогномоничными для хламидийной инфекции [5, 12, 13].

Основным  и существенным фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденного является урогенитальный хламидиоз  у матери в стадии обострения, в  тех случаях, когда беременность наступает на фоне хронической хламидийной инфекции. Наличие в крови женщины специфических антител препятствует распространению инфекционного процесса [2, 12].

Инфицирование плода может происходить антенатально и интранатально в результате аспирации инфицированных околоплодных вод. При нормальном течении родового акта, отсутствии тяжелой внутриутробной гипоксии плода риск аспирации инфицированных околоплодных вод невелик; в то же время длительный контакт с инфицированной средой во время беременности или при затяжных родах может привести к тяжелым последствиям [14].

Урогенитальный  хламидиоз у 17-30% беременных протекает  латентно или с незначительной симптоматикой [13, 14].

Дети, рожденные  женщиной с острой хламидийной инфекцией, инфицированы в 63,3% случаев [12].

Различают следующие клинические формы внутриутробной хламидийной инфекции: генерализованная инфекция, менингоэнцефалит, внутриутробная пневмония (в 20%), синдром дыхательных расстройств, гастроэнтеропатия, конъюнктивит (40- 45%), вульвовагинит у девочек, возможны локальные проявления инфекции (везикулез, омфалит, ринит) [5, 12, 13].

Перинатальная смертность при хламидиозе достигает 15,5%, причем доля новорожденных, погибших в постнатальном периоде, составляет больше половины всех перинатальных  потерь [14].

Для специфической  диагностики урогенитального хламидиоза применяются следующие методы исследования: выделение возбудителя в культуре клеток, серологический (определения  антител), иммуноферментный анализ, прямая и непрямая иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция, лигазная цепная реакция и ДНК-диагностика [8, 12].

При микроскопическом исследовании последа гистологическая  картина характеризуется увеличением  объема клеток эпителия амниона, в цитоплазме которых обнаруживаются вакуоли, содержащие хламидии, с участками некроза эпителия на большом протяжении; сходные изменения обнаруживаются в трофобласте клеток стромы ворсин, эндотелии сосудов и децидуальных клетках. В базальной пластине и межворсинчатом пространстве определяется скопление лимфоцитов с примесью лейкоцитов. В сосудах ворсин разного калибра отмечаются набухание и вакуолизация эндотелия, фибриноидный некроз стенки, в терминальных ворсинках - признаки нарушения созревания, фиброз стромы и редукция капиллярного русла, кровоизлияния [11].