Ведение больных с острым бронхитом в амбулаторной практике

 В настоящее  время острый бронхит(ОБ)-  является  одной из наиболее частых причин  обращения пациентов за медицинской  помощью на амбулаторном этапе.  Заболеваемость острый бронхит   колеблется в очень широких  пределах – от 20 до 400‰ в зависимости  от времени года (пик приходится на конец декабря и начало марта) и эпидемиологической ситуации в обследуемой популяции (среди школьников, военнослужащих, обитателей домов престарелых и др.). Эпидемиологические исследования, проведенные в конце прошлого века в США, выявили, что около 5% жителей этой страны в возрасте старше 18 лет хотя бы один раз в течение календарного года перенесли острый бронхит. Статистика свидетельствует, что острый бронхит  чаще всего встречается у мужчин в возрасте до 40 лет. Однако истинные масштабы распространенности острого бронхита у взрослых оценить крайне сложно, так как большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью и зачастую нетяжелые клинические формы заболевания просто не регистрируются. Острый бронхит  чаще всего скрывается под маской ОРВИ или ОРЗ, и единственным симптомом заболевания будет являться остро возникший кашель. В такой ситуации больные предпочитают лечиться самостоятельно, и только каждый третий обращается за медицинской помощью. На сегодняшний день специальных исследований по эпидемиологии острого бронхита в нашей стране проведено не было, что можно объяснить отсутствием стандарта диагностики внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), в число которых в качестве нозологической формы входит острый бронхит.

 Диагноз «острый  бронхит»; (J20 по рубрике МКБ–10) выставляется  при наличии остро возникшего  кашля, продолжающегося не более  3 нед. (вне зависимости от наличия  мокроты) при отсутствии патологии  носоглотки, признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. Рекомендации Австралийского общества врачей общей практики предлагают также при диагностике острого бронхита учитывать такие симптомы, как отделение мокроты, одышку, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди. Необходимо отметить, что все вышеуказанные симптомы, составляющие клиническую картину острого бронхита, не являются строго специфичными для этого заболевания. Поэтому в ряде случаев диагноз устанавливается ex juvantibus.

 Острый бронхит может быть вызван очень широким кругом возбудителей, как вирусной, так и бактериальной природы. Несмотря на совершенствование методов лабораторной диагностики при остром бронхите возбудитель заболевания выявляется не более чем в 40% случаев, с помощью как традиционных методов, так и ПЦР–диагностики. Поэтому проведение микробиологического исследования в амбулаторной практике считается нецелесообразным. Определение этиологического фактора представляется необходимым только среди некоторых групп пациентов, а именно среди детей и стариков, а также у больных с сопутствующей хронической патологией (ИБС, ХОБЛ, сахарный диабет и др.).

 Долгое время  роль вирусов в этиологии острого  бронхита недооценивалась. Это  было связано с тем, что идентификация  вирусов является достаточно дорогостоящей и трудновыполнимой процедурой. Однако в ходе эпидемиологических исследований было показано, что именно вирусы являются основными возбудителями острого бронхита. В настоящее время концепция «острого бактериального бронхита»;, вызванного Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и другими пневмотропными агентами, не разделяется многими исследователями. В этой связи обнаружение в мокроте пациентов с острым бронхитом вышеуказанных бактериальных патогенов скорее рассматривается как колонизация, а не острая инфекция. Вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций острый бронхит может быть вызван такими возбудителями, как Bordetella pertussis и В. parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. Однако, по данным многочисленных исследований, на их долю приходится не более 5% всех случаев острого бронхита.

 Возбудители  ОБ попадают в бронхи преимущественно  с вдыхаемым воздухом, но также  возможны гематогенный и лимфогенные пути проникновения. Это приводит к появлению отека и гиперемии слизистой оболочки бронхов с образованием слизистого или слизисто–гнойного секрета. ОБ, вызванный бактериальной флорой, часто начинается на фоне инфекционной патологии верхних дыхательных путей – острого ринита и ларингита. В начале заболевания отмечается недомогание и ощущение жжения за грудиной за счет поражения трахеи. Важнейший симптом бронхита – остро возникший сухой кашель, который имеет как правило приступообразный характер. У больных развивается астено–вегетативный синдром (может беспокоить слабость, познабливание, увеличение температуры до 37–38 °С, головная боль, боль в мышцах). Перкуторных изменений нет. Аускультативная картина скудная – отмечается жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Изменения в анализе крови минимальные. При рентгенологическом исследовании отмечается усиление легочного рисунка и неясность корней легких. Через 2–3 дня от начала болезни кашель становится продуктивным – начинает отходить небольшое количество вязкой мокроты, – и самочувствие больного улучшается. ОБ обычно длится не больше 3 нед., однако кашель может сохраняться и до 1 мес. В этом случае, когда продолжительность кашля превышает 3 нед., принято говорить о персистирующем, или хроническом, кашле. Такая ситуация требует проведения дифференциального диагноза с бронхиальной астмой, ХОБЛ, гастроэзофагеальным рефлюксом, постназальным дренажом, приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Особое внимание при развитии персистирующего (хронического) кашля следует уделить возможности развития коклюша. У взрослого пациента дифференцировать «коклюшый» и «некоклюшный» кашель на основании анализа клинических данных практически невозможно, так как большинству пациентов в детском возрасте была проведена вакцинопрофилактика и такая характерная симптоматика коклюша, как репризы, у них отсутствует. В этом случае больному необходимо провести серологическую диагностику инфекции В. pertussis.

 Диагностика  острого бронхита в амбулаторной  практике обязательно предполагает дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, для которых кашель является одним из ведущих симптомов. На первом этапе лечащему врачу необходимо решить, с каким заболеванием вероятнее всего связан остро возникший кашель – с инфекционным поражением нижних дыхательных путей или с неинфекционной патологией, такой как бронхиальная астма, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и др. (рис. 1).

 Врачу общей  практики следует помнить о  том, что стойкий кашель, который  усиливается в ночное время, после физической нагрузки или пребывания на холоде, может быть ведущим симптомом своеобразного клинического варианта бронхиальной астмы (так называемой кашлевой астмы). В этом случае показано использование ингаляционных b2–агонистов. Однако при небольшой (не более 2–3 нед.) продолжительности кашля выявить это заболевание весьма трудно, поскольку транзиторная гиперчувствительность бронхов (с соответствующими изменениями спирометрических параметров) нередко наблюдается и при ОБ. На амбулаторном этапе определенные сложности возникают при проведении дифференциального диагноза с сердечной недостаточностью. В этой ситуации следует руководствоваться данными анамнеза (наличие инфаркта миокарда в прошлом), данными обследования больного (выявление ортопное и смещение верхушечного толчка), которые наряду с пожилым возрастом больного, будут свидетельствовать в пользу сердечной недостаточности. Следует помнить, что у больных с остро возникшим кашлем на фоне длительной иммобилизации, наличия злокачественных новообразований, тромбоза глубоких вен голени и кровохарканья возможно развитие тромбоэмболии легочной артерии.

 После исключения  неинфекционной патологии, на  втором этапе, необходимо решить, на каком уровне локализуется  инфекционный процесс – на  уровне трахеи и бронхов или легочной паренхимы (пневмония). Не представляет клинического интереса дифференциация между трахеитом и бронхитом, и эти два заболевания сознательно объединяются в термин ОБ. Однако особое клиническое и прогностическое значение имеет дифференциальная диагностика ОБ и внебольничной пневмонии (табл. 1).

 Необходимо  отметить, что в качестве «золотого»  стандарта диагностики пневмонии  наиболее часто рассматривается  определение на рентгенограмме  «свежих» очагово–инфильтративных  изменений в легких. Респираторные симптомы, характерные как для ОБ, так и для пневмонии, а именно кашель и одышка, выявляются с частотой 100 на 1000 больных в год, в то время как пневмония развивается не более чем у 10% из них. Таким образом, большинству пациентов с наличием остро возникших респираторных симптомов не нужно проводить рентгенографию органов грудной клетки. Однако, по мнению А.И. Синопальникова (2008), у лиц пожилого и старческого возраста необходимо более широко использовать этот метод диагностики, так как пневмония у таких больных может приобретать атипичное течение, маскируясь под ОБ. При наличии таких клинических симптомов/признаков, как: а) частота сердечный сокращений >100/мин.; б) частота дыхания >24/мин.; в) температура тела >38,0 °С; г) ночные поты; д) локальная симптоматика (участок бронхиального дыхания, фокус инспираторной крепитации или мелкопузырчатых влажных хрипов, укорочение перкуторного звука), – выполнение данного исследования считается оправданным. Также рентгенографию органов грудной клетки следует обязательно выполнять при появлении острого кашля у больных с неврологической и психиатрической патологией, так как в этом случае из–за нарушения глотания возможно развитие аспирационной пневмонии. В последнее время рекомендуется при проведении дифференциальной диагностики ОБ и пневмонии проводить исследование уровня С–реактивного белка – его повышение ≥50 мг/л свидетельствует о развитии воспаления легких, имеющего бактериальную природу.

 Таким образом,  врачу общей практики прежде  всего необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, для которых кашель является одним из ведущих симптомов (табл. 2).

 В эту таблицу  не вошли внебольничная пневмония,  детально описанная выше, и инфекционное  обострение ХОБЛ, о котором речь пойдет далее.

 В настоящее  время под инфекционным обострением  ХОБЛ понимают ухудшение в  состоянии пациента в течение  двух и более последовательных  дней, возникающее остро и сопровождающееся  усилением кашля, увеличением  объема отделяемой мокроты и/или  изменением ее цвета, появлением или нарастанием одышки. При этом выделяют следующие критерии обострения ХОБЛ:

 – появление  или усиление одышки;

 – увеличение  объема отделяемой мокроты;

 – усиление  гнойности мокроты.

 Наличие всех  трех критериев описывается как I тип обострения, двух критериев – II тип обострения и одного – как III тип обострения ХОБЛ. В отличие от ОБ этот процесс чаще всего вызывают бактерии. Частота смешанных инфекций (сочетание бактерий и вирусов, типичных и «атипичных» бактериальных возбудителей) составляет около 15%.

 Согласно  рекомендациям Европейского респираторного  общества (2005) и GOLD (2006), отделение  гнойной мокроты характеризуется  высокой чувствительностью (94,4%) и специфичностью (77%) в предсказании  значительной микробной «нагрузки». Однако результаты других исследований свидетельствуют о том, что гнойный бронхиальный секрет является плохим предиктором именно бактериальной инфекции, так как при вирусном поражении в мокроте также содержатся лейкоциты и слущенные эпителиальные клетки слизистой оболочки дыхательных путей. Поэтому при проведении дифференциального диагноза с инфекционным обострением ХОБЛ необходимо наряду с цветом мокроты учитывать такие патогномоничные для этого заболевания симптомы бронхиальной обструкции, как удлинение выдоха и наличие разнокалиберных жужжащих хрипов (табл. 3).

 На заключительном  этапе ведения больного с ОБ, должно быть принято непростое  решение о потенциальной возможности  проведения специфической этиотропной  терапии с учетом наиболее  вероятного возбудителя. К сожалению, в большинстве случаев установление диагноза ОБ ассоциируется у врача с необходимостью назначения антибактериальной терапии. По различным оценкам, после посещения поликлиники пациенту практически всегда рекомендуется прием антибиотиков. Напомним, что в современных руководствах по терапии инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей приняты четыре уровня доказательности: А, В, С, D. Причем наибольший вес при принятии решений в клинической практике должны иметь рекомендации с уровнем доказательности А и В. Согласно этому назначение антибиотиков при ОБ, вызванном вирусами, не только нецелесообразно, но и отрицательно влияет на исход заболевания, так как они способствуют аллергизации организма и развитию бронхообструкции . Эмпирическая противовирусная терапия у больных с ОБ обычно не проводится. Только в первые 48 ч от момента появления симптомов заболевания у лиц старше 50 лет и строго при неблагоприятной эпидемиологической ситуации рекомендовано использование таких противовирусных препаратов, как амантадин, римантадин и ингибиторы нейраминидазы . Были получены данные о том, что их назначение достоверно сокращает срок заболевания на 3 дня. Однако в подавляющем большинстве случаев больные с ОБ к врачу обращаются несвоевременно, что делает нецелесообразным применение этих препаратов.

 В настоящее  время отсутствуют веские доказательства  целесообразности применения антибиотиков  у больных ОБ. Считается, что  эти препараты можно назначать  только в том случае, если кашель  и мокрота сохраняются длительное время , если заболевание протекает тяжело и требует госпитализации  и при выделении гнойной мокроты . Использовать антибактериальные средства рекомендовано не ранее чем через 2–3 дня от начала заболевания при неэффективности симптоматического лечения. Имеются данные об их эффективности преимущественно у пожилых. Многие авторитетные пульмонологи отмечают необходимость проведения дальнейшего изучения клинической эффективности антибактериальной терапии ОБ с учетом доказательной медицины.

 В настоящее время обширный арсенал современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности врача общей практики. Однако при этом требуется хорошая ориентированность в спектре действия, фармакокинетике, микробиологическом влиянии препарата, а также его доказанной эффективности и безопасности. На выбор антибактериального средства оказывают влияние многие факторы, наиболее важным из которых представляется локальный уровень резистентности в различных странах и регионах. Например в Европе отмечается высокий уровень устойчивости макролидов к пневмококку. Считается, что в этом случае препаратами первой линии должны являться амоксициллин и тетрациклин. При этом последний имеет преимущества, так как эффективен в отношении M. рneumonia. Препаратами второй линии могут выступать левофлоксацин и моксифлоксацин . В нашей стране сложилась совершенно иная ситуация: исследование ПеГАС–I, ФАЗА «Б» (2000–2002), продемонстрировало высокую резистентность S. pneumoniae к тетрациклину, который в конце прошлого века в России был крайне популярен среди врачей амбулаторного звена.

 Цефалоспориновые  антибиотики в основном являются  препаратами для парентерального  применения и продолжают широко  использоваться в стационарах  для лечения инфекционных поражениий  нижних дыхательных путей, занимая одно из лидирующих мест среди применяемых антибиотиков. Популярность этих лекарств связана с ростом резистентности микрофлоры к пенициллинам и макролидам, а также с хорошей чувствительностью ведущих причинно значимых возбудителей заболеваний.

 В настоящее время среди отечественных врачей определенной популярностью пользуется пероральный цефалоспорин III поколения Супракс (цефиксим), который благодаря своим особенностям создает «стационарные» условия для лечения больного на дому. Препарат характеризуется хорошей биодоступностью, способностью создавать эффективные концентрации в крови и очагах воспаления; длительный период полувыведения делает возможным однократный прием в течение суток, повышает комплайентность и улучшает качество лечения в амбулаторных условиях. Доказана высокая эффективность цефиксима в лечении в лечении острой гнойно–воспалительной патологии ЛОР–органов, инфекций мочевыделительной системы и кишечных инфекций. У взрослых и детей старше 12 лет с массой тела более 50 кг суточная доза составляет 400 мг (1 раз/сут.) продолжительность курса лечения составляет 7–10 дней.