Травматизм у лиц пожилого и старческого возраста

       Травматизм у лиц пожилого и старческого возраста 

       В нашей стране придается большое  значение изучению физиологических  и патологических особенностей пожилого возраста. Геронтология изучает нормальные процессы старения, гериатрия - заболевания, характерные для пожилого возраста, и разрабатывает их лечение. Проблемы гериатрии весьма актуальны, так  как за последнее время, ввиду  снижения рождаемости, доля пожилых  людей в составе всего населения  увеличилась.

       Падения пожилых занимают шестое место среди причин смертности. Треть всех людей пожилого возраста падает минимум два-три раза в год. Причем у каждого пятого следствием неудачного “приземления” становятся переломы бедренной и плечевой костей, таза, рук и ног, позвонков, повреждения мягких тканей, гематомы.

       Наиболее  опасны для пожилых:

1. Травмы
2. Переломы
3. Осложнения после переохлаждения, например пневмония, которая нередко развивается, если человек, упав, длительное время пролежал без помощи.

       Причиной падения и травм пожилых могут быть сердечнососудистые и неврологические заболевания, свойственные пожилому возрасту. Они часто сопровождаются аритмией, резким снижением артериального давления, головокружением. Ухудшение зрения, боль в суставах тоже не прибавляют устойчивости. Очень осторожны, должны быть перенесшие инсульт с двигательными нарушениями и другими неврологическими расстройствами.

       Определенное  влияние оказывает и снижение физической активности. У тех, кто  длительное время находился на постельном режиме, в восстановительном периоде  значительно больше шансов упасть. Причем чувство тревоги, возникающее  после такого падения, боязнь повторения случившегося вынуждают человека еще  меньше двигаться, а значит, увеличивается  риск упасть и получить травму.

       Многие  лекарственные препараты, используемые в гериатрической практике, могут, к  сожалению, провоцировать подобные несчастные случаи. К таким препаратам относятся почти все транквилизаторы, многие диуретики, а также снотворные и гипотензивные средства. Начиная  принимать эти лекарства, необходимо обязательно учитывать их побочный эффект.

       Скелет  человека - это жесткая арматура, несущая большие механические нагрузки под действием как массы тела, так и работы мышц. Поэтому костная ткань обладает большим запасом прочности на сжатие, излом, сдвиг и т. д. Такая прочность объясняется самой структурой кости: диафизы - это полая, состоящая из очень прочной компактной кости трубка, а эпифизы - расширяющиеся концы этих трубок, построенные из губчатого вещества; их прочность обеспечивается костными балками, ориентированными вдоль силовых линий нагрузки. Микроскопически костная ткань состоит из очень небольших костных клеток, окруженных большим количеством плотного основного вещества кости. Сама клетка с ее костным веществом называется остеоном. Тысячи остеонов располагаются в кости продольно к длинной ее оси и прекрасно противостоят основной нагрузке кости - на сжатие. Прочность кости зависит и от состава основного вещества - плотного органического материала, «пропитанного» минеральными солями, в основном солями кальция. Таким образом, вся эта сложная микро- и макроструктура кости повреждается лишь при очень значительных нагрузках, вызывающих перелом кости. 
Начиная со зрелого возраста, в среднем с 40-50 лет, в кости начинаются физиологические, медленно текущие процессы старения. Основное вещество ее теряет воду, из-за чего кость делается менее эластичной; несколько истончается весь ее компактный слой, костномозговые каналы расширяются, число костных балок в губчатой кости уменьшается, а оставшиеся становятся более хрупкими (явления остеопороза). Следовательно, суммарное сопротивление к большим нагрузкам в кости пожилых людей заметно уменьшается. Эти процессы выражены слабее у пожилых людей, ведущих активный образ жизни, занимающихся физкультурой и спортом. Наоборот, при малоподвижном образе жизни, при многих соматических заболеваниях процессы старения в кости протекают значительно быстрее. 

       Все описанное выше делает понятным, почему у пожилых людей переломы возникают  при значительно меньшей травме, чем у молодых. Действительно, причиной переломов у пожилых могут быть падение на полу или с небольшой высоты (со стула), падение на тротуаре, иногда просто несильный ушиб в автобусе при его торможении. Типичные автодорожные травмы у пожилых встречаются реже; это связано с тем, что далеко не все старики являются активными пешеходами. Но и при таких травмах для возникновения перелома достаточно, как правило, очень небольшого по силе внешнего воздействия. Конечно, при тяжелых травмах у пожилых людей возникают такие же массивные переломы, как и у людей других возрастных групп. Но у пожилых все-таки есть наиболее частые, типичные переломы, обычно возникающие от несильных травм определенной локализации. Такие переломы составляют 70-80% всех переломов у пожилых. Это перелом лучевой кости в области дистального эпифиза (так называемый перелом лучевой кости в типичном месте), шейки плечевой кости, шейки бедра, чрезвертельный и, наконец, компрессионный перелом позвоночника. 
В симптоматике и течении переломов различной локализации можно выделить некоторые общие черты. Болевая реакция у пожилого человека, как правило, не бывает столь сильной, как в среднем возрасте и тем более в детском. Местные явления - отек, болезненность при пальпации, нарушения функции конечности - также выражены меньше. Наоборот, появляющийся через несколько дней после травмы кровоподтек занимает очень большую площадь, долго держится и нередко пугает больного, смущает медицинский персонал. Обширный кровоподтек - следствие хрупкости сосудов и сильно выраженного в связи с этим пропитывания кровью окружающих тканей. Такие кровоподтеки, как правило, безболезненны и не нарушают хода лечения.

       Необходимо  всегда помнить, что падение пожилого человека может быть связано с  динамическим нарушением мозгового  кровообращения, с гипертоническим  кризом или другими соматическими  заболеваниями. Поэтому очень важно  не только диагностировать и вылечить травму, но и обратить особое внимание на лечение острого соматического  заболевания, приведшего к травме. Нужно  обязательно измерить у пострадавшего  артериальное давление, выяснить, нет  ли симптомов сотрясения головного  мозга, что возможно при падении.

       Сращение  переломов у пожилых происходит несколько медленнее, однако оно все-таки наступает, но образующаяся костная мозоль имеет все особенности пожилой кости, в первую очередь она механически очень слаба. С этим связано нередкое смешение в области срастающегося перелома, что заставляет увеличить сроки иммобилизации перелома у пожилых. Однако при благоприятных условиях костная мозоль бывает достаточно прочной, чтобы выдержать обычные возрастные нагрузки.

       В период лечения перелома часто обостряются  различные соматические заболевания. Они нередко тормозят сращение, а  иногда препятствуют применению рациональных способов лечения. Чаще всего это  бывает при переломе шейки бедра, подлежащем, как правило, хирургическому лечению - остеосинтезу.

       Само  лечение переломов у пожилых  имеет свои особенности. Общие черты - более частое использование консервативных методов лечения с применением лекарств - стимуляторов остеогенеза; более длительная иммобилизация перелома при возможно более раннем отказе от постельного режима (для профилактики пневмонии и тромбоэмболических осложнений). 
После выписки из стационара или снятия гипса у пожилого человека надолго нарушается местная и общая координация движений; он может снова упасть, чем и объясняется повышенная частота повторных переломов у старых людей.

       Переломы  лучевой кости в типичном месте  возникают при падении на ладонь вытянутой руки. Чаще всего они  сопровождаются смещением отломков, что и обусловливает штыковидную ступенчатую деформацию в области лучезапястного сустава. Боль и отек нерезкие, однако при движении пальцев или при пальпации возможна локальная болезненность. После диагностики перелома осуществляют транспортную иммобилизацию гипсовой лонгетой, лестничной шиной Крамера или шиной из подручного материала. Руку подвешивают на косынке, а пострадавшего направляют в травмпункт или травматологическое отделение. Предпочтительна эвакуация машиной, скорой помощи; при показаниях делают инъекции анальгетиков, сердечно-сосудистых препаратов.

       Сроки гипсовой иммобилизации 6-8 нед. Изредка при раздробленных переломах применяют фиксацию их спицами и гипсовой повязкой. Через 3-4 дня после наложения гипса обязательны движения во всех суставах пальцев, а после его снятия - разработка движений в лучезапястном суставе (сгибание и разгибание), теплые ванны, полуспиртовые крмпрессы на ночь при болях, анальгетики. Полностью все патологические симптомы исчезают через 2-3 мес после снятия гипса, и больной должен активно действовать рукой, так как в противном случае сохраняется остеопороз костей предплечья и кисти, что таит опасность повторных переломов. Переломы шейки плеча возникают при падении на вытянутую руку. При них характерны жалобы на боли в плечевом суставе. Функция руки (особенно при вколоченных переломах) нарушена незначительно. При невколоченном переломе со смещением отломков можно ощутить рукой или прослушать фонендоскопом, установленным на головке плеча, костную крепитацию при небольших движениях в. больном плече. Через 3-4 дня после перелома по всей поверхности плеча, а затем и локтя проступает кровоподтек, не мешающий лечению. После диагностики перелома и оценки общего состояния пострадавшего ему вводят по показаниям анальгетики, накладывают гипсовую лонгету или лестничную шину от здоровой лопатки до лучезапястного сустава с валиком в подмышечной области. Руку подвешивают на косынке. К травматологу пожилого человека лучше доставлять в положении лежа в сопровождении фельдшера.

       Лечение, как правило, заключается в гипсовой иммобилизации в течение 4-7 дней. Затем, при отсутствии болевой реакции, гипс снимают и амбулаторно проводят лечебную физкультуру по специальному курсу. Вне занятий руку укладывают на косынке с валиком в подмышечной  области. Функция руки восстанавливается  через 3-4 мес после перелома. Активная работа этой рукой - хорошая профилактика остеопороза. В массаже, физиотерапии, как правило, нет необходимости, за исключением тех случаев, когда развивается серьезная атрофия мышц надплечья.

       Шеечные и чрезвертельные переломы бедра возникают при падении на бок, на область большого вертела. Перелом в чрезвертельной области - удел более старых людей (старше 70 лет). Симптоматика этих травм сходна - боли в паху, усиливающиеся при движении ногой, ее укорочение и наружная ротация.

       После диагностики, оценки общего состояния, применения (по показаниям) анальгетиков проводят транспортную иммобилизацию  задней или 2 боковыми гипсовыми лонгетами (от пальцев стопы до пояса или  под-мышечной впадины), лестничной или импровизированной шиной. Пострадавшего направляют в стационар на жестких носилках с обязательным сопровождением медицинского работника для профилактики и лечения возможных в дороге нежелательных сердечно-сосудистых и психических реакций (обморок, коллапс).

       Лечение этих переломов сложно и длительно; его осуществляют в стационаре в  течение 1 - 3 мес. При переломе шейки  бедра и отсутствии соматических противопоказаний показан остеосинтез  перелома или замена головки бедра  металлическим эндопротезом. При тяжелых соматических заболеваниях используют вынужденное консервативное лечение - больные рано становятся на костыли и при возможности обучаются ходьбе. При этом может развиться ложный сустав шейки бедра, который далеко не всегда причиняет боль и служит показанием к оперативному лечению. Мы видели много больных (в основном пониженного питания), которые передвигались с этим осложнением при помощи палочки.

       При чрезвертельных переломах применяют скелетное вытяжение или оперативное лечение - остеосинтез. После курса лечения больные вынуждены ходить на костылях без нагрузки на ногу в течение 2-3 мес.

       После выписки домашний уход со стороны  родственников имеет первостепенное значение и их надо соответствующим  образом проинструктировать. Постель  должна быть плоской (непружинная сетка) и не низкой, чтобы было удобно вставать. Желательно изготовить над кроватью держалку или палку с петлей для  рук, чтобы облегчить вставание. Коврики надо убрать; лакированные полы нежелательны (опасность поскользнуться). Первое время больных надо учить  ходить на костылях (с нагрузкой  или без нагрузки на больную ногу - как рекомендовал врач), а затем  только страховать. Если больной физически  может пользоваться костылями и  освоил их, то «приковывать» его  к постели или креслу весьма нежелательно. Наоборот, раннее развитие координации  стереотипа ходьбы служит профилактикой  повторных падений. Начинать ходьбу с палочкой можно по рекомендации врача. В физиотерапии нет необходимости; бывает полезен массаж ягодичной области и бедра. 

       Переломы  позвоночника часто возникают при  простом падении дома. Симптоматика их очень скудна. Иногда обнаруживается такой перелом случайно, и больной вспоминает, что несколько лет назад он перенес незначительную травму, например, его подбросило на ухабе в автобусе. Диагностика нередко затруднена из-за имевшихся еще до травмы болей, связанных с остеохондрозом. При обследовании нельзя, как правило, отметить обычных симптомов перелома позвоночника - не бывает ни локальной болезненности при пальпации, ни выстояния остистого отростка сломанного позвонка. Поэтому с достаточной увереннностью поставить диагноз можно лишь после рентгенографии. Чаще всего выявляется компрессия небольшой степени, нередко - в нескольких соседних позвонках нижнегрудного отдела. Переломы, как правило, стабильные, и симптомы повреждения спинного мозга наблюдаются крайне редко. 
Больных с подозрением на перелом позвоночника направляют на жестких носилках в стационар. Лечение состоит в разгрузке позвоночника, т. е. в постельном режиме. Чаще всего никаких лямок, валиков (под область перелома) не применяют. Наоборот, при отсутствии болей больным разрешают поворачиваться (это важно для профилактики пневмонии), проводят массаж, лечебную физкультуру. Вставать и садиться разрешают в среднем через 1 -1.5 мес. Такой более активный, чем обычно, режим лечения направлен на профилактику остеопороза, который быстро начинает прогрессировать у пожилого человека, находящегося без движений, в частности без ходьбы. Большинству больных после выписки назначают на 2-4 месяца мягкий корсет ленинградского типа. Массаж и лечение остеохондроза, если он был до травмы или развился после нее, повторяют 2-3 раза в год. Как правило, при правильном лечении переломы позвоночника заживают без последствий.

       Для лечения переломов у пожилых пострадавших крайне важен активный двигательный режим: необходимо рано приступать к лечебной физкультуре, больной должен вставать как можно раньше и вести после выписки активный образ жизни. Все это важно для профилактики остеопороза и повторных переломов, а также для предупреждения обострения или возникновения соматических заболеваний. После выписки все пожилые больные подлежат диспансерному учету. Цель его - периодическое проведение массажа, лечебной физкультуры, выявление и лечение других заболеваний. В этот период показано применение анаболических стероидов (нерабол, ретаболил, нераболил) - препаратов, стимулирующих мозолеобразование и предупреждающих развитие посттравматического остеопороза. Пища должна быть высококалорийной, однако, без избытка жиров и сахара. Белки полезны в виде творога, сыра, молока, студня, рыбы. Очень полезны свежие овощи и фрукты. Прием скорлупы яиц, извести, кальция не нужен. 
Лучшая профилактика переломов - ведение активной, деятельной жизни с посильными физическими нагрузками. Резкий переход к полному покою (что иногда бывает после выхода на пенсию) очень вреден. Полноценное активное лечение переломов - лучшая профилактика их рецидивов в дальнейшем.