Трансплантация органов

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   СОДЕРЖАНИЕ 

Введение                                                                                                                          3

1. Этические  проблемы трансплантологии                                                                 4

2. История трансплантации                                                                                           7

3. Этико-правовые  принципы трансплантации человеческих  органов                10

4. Либеральные и консервативные аспекты проблемы                                           14

Заключение                                                                                                                    20

Список литературы                                                                                                       22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   Введение 

     Нравственная  идея справедливости - одна из основных идей, регулирующих человеческие отношения. Известный современный исследователь  проблемы справедливости, Дж.Роулс, полагает, что справедливость - первая добродетель  социального института.

     Биомедицинская  этика - быстро развивающаяся область междисциплинарных исследований. Проблемам биомедицинской этики посвящена деятельность крупных научных международных конференций и издается ряд специализированных журналов. Специализированные комитеты и комиссии по биомедицинской этике учреждены при национальных врачебных ассоциациях, а также при ряде международных организаций, таких как Совет Европы, ЮНЕСКО, ВОЗ, ВМА и т.д. В 1996 году Советом Европы была принята Конвенция «О правах человека и биомедицине». С вступлением в силу Конвенции принципы и положения биоэтики приобретают силу закона в странах-членах Совета Европы, включая Россию.

     Цель  работы: проанализировать основные моральные  проблемы, связанные с пересадкой органов от живых доноров.

     Предмет работы: проблемы трансплантации органов.

     Объект  работы: трансплантация органов.

     Задачи  работы:

- изучить этические проблемы трансплантологии;

- рассмотреть  историю трансплантации;

- определить  этико-правовые принципы трансплантации  человеческих органов;

- изучить  либеральные и консервативные  аспекты проблемы трансплантации  человеческих органов. 
 
 
 

1. Этические проблемы трансплантологии 

     В. Розанов утверждал, что смерть так  же метафизична, как и зачатие. Для  религиозного сознания это - очевидно. Для современного антропоцентрического сознания данное суждение приобретает  смысл лишь иногда, в конкретных ситуациях. Одна из таких ситуаций: стремительный выход трансплантации органов на уровень массовой практики и столь же стремительный рост документов этического характера различных  профессиональных ассоциаций, а также  инструкций и новых законов, которые  разрабатывает и предлагает современное  право и принимают государства  Европы и Америки, Азии и Африки.¹ В 1992г. в России также начал действовать специально разработанный Закон РФ «О трансплантации органов и/или тканей человека». Нельзя не обратить внимание на то, что даже такие выдающиеся достижения медицины, как изобретение, например, шприца и игл, или использование рентгеновского излучения, или открытия микробиологии и бактериологии (даже формирование «эры антибиотиков»!), не сопровождались созданием и принятием новых законодательных актов. Это неоспоримо свидетельствует о том, что выход трансплантации органов на уровень «физического» управления смертью человека является не узкоспециальным, частным медицинским вопросом, но серьезной социокультурной и метафизической проблемой. В чем заключается «физическое» управление смертью? В физиологии, философии и религии давно известно, что естественная смерть есть не мгновенный акт, а относительно длительный процесс. Биологическая смерть определяется как «состояние необратимой гибели организма» и традиционно исчисляется единством трех признаков: прекращением сердечной деятельности (исчезновение пульса на крупных артериях; прекращение биоэлектрической активности сердца); прекращением дыхания; исчезновением всех функций центральной нервной системы. В 1959г. французские невропатологи П.Моллар и М.Гулон описали состояние запредельной комы, что было началом становления концепции «смерти мозга». В течение 20 лет вопрос о тождестве понятий биологическая смерть и смерть мозга не стоял. В 80-е гг. под влиянием целей и задач трансплантологии начинается процесс сближения этих понятий. Н.Тарабарко констатирует, что в 80-е гг. «концепция смерти мозга как биологической смерти индивидуума применительно к задачам трансплантации была законодательно закреплена во многих странах». В России еще в 1984г. Большая Медицинская Энциклопедия фиксировала: «Понятие смерть мозга не идентично понятию биологическая смерть, хотя наступление биологической смерти в этих случаях неизбежно». Но уже в 1993г. в приложении к приказу Минздрава РФ № 189 от 10 августа 1993г. – «Инструкции по констатации смерти мозга человека на основании диагноза смерти мозга» - говорится: «Смерть мозга эквивалентна смерти человека». Трудно не согласиться с конкретной оценкой подобного и весьма условного отождествления как «исключительно прагматической констатацией конца жизни». Если общество принимает «прагматическую смерть мозга», то нет оснований не придерживаться аналогичной логики и при решении вопроса об искусственном поддержании умершего в его жизненных функциях до тех пор, пока его органы не станут необходимы для трансплантации. И лишь после «забора» или «изъятия» обеспечить смерть (опять же искусственно), теперь уже биологическую. «Прагматический» исход трансплантации в значительной степени способствует формированию у медицины новой функции – «смертеобеспечения». А это равнозначно принципиальной переоценке отношения общества к медицине и здравоохранению, пациента к врачу, равнозначно переосмыслению традиционного социального доверия к этической безупречности медицинской деятельности.²

     В настоящее время трансплантация - одно из направлений практического  здравоохранения. По данным IX Всемирного конгресса трансплантологов (1982), к  тому времени уже было пересажено более 700 сердец, более 60 тыс. почек и  т.д. Пока трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экспериментальный характер, они  вызывали удивление и даже одобрение. В 1967г. К.Бернардом была произведена  первая в мире пересадка сердца. Вслед за ней - в течение 1968г. - была произведена еще 101 подобная операция. Эти годы называли временем «трансплантационной эйфории». Она была вызвана не только уникальностью подобных операций. Пересадка сердца - как никакое другое достижение современной культуры - с особой остротой поставила перед человечеством ряд философско-антропологических проблем.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2. История трансплантации 

     Историки  медицины не случайно выделяют в истории  трансплантации начало собственно научного подхода к трансплантации, датируя  его XIX веком. Первые исследования по проблемам  трансплантации были проведены итальянским  докт. Г.Баронио и немецким - Ф.Райзингером. Особое внимание уделяется деятельности Н.Пирогова по созданию костнопластической хирургии. Нельзя не упомянуть и  о диссертации П.Берта: «О трансплантации тканей у животных» (1865).³ Исследователи Е.Азаренко и С.Позднякова разделяют развитие трансплантологии на два этапа. На первом этапе трансплантация предполагала удаление хирургическим путем патологических изменений тканей и аутопластику. Второй этап связан с собственно «гомотрансплан-тацией», т.е. с заменой утратившего функциональность органа новым (будь то почка, сердце, легкие). Значимыми вехами второго этапа являются первые экспериментальные пересадки почки (А.Каррель; 1900-е); первая ксенотрансплантация - пересадка почки от свиньи (Е.Ульман; 1902); первая аллотрансплантация - пересадка почки от трупа (Ю.Вороной; 1931); первая имплантация искусственного сердца (В.Демихов; 1937); первые успешные пересадки почки от живых доноров (Д.Хьюм; 1952); разработка действующей модели искусственного сердца для клинических целей (У.Колфф и Т.Акуцу; 1957); первая в России успешная пересадка почки (Б.Петровский; 1965); первая в мире пересадка сердца от человека к человеку (К.Бернард; 1967); публикация «гарвардских» критериев «смерти мозга» (1967); создание Евротрансплантата для обмена органами по тестам гистологической совместимости (1967); создание НИИ трансплантации органов и тканей АМН СССР (1967); первая в России успешная пересадка сердца в клинике (В.Шумаков; 1986); принятие Верховным Советом РФ Закона «О трансплантации органов и/или тканей человека» (1992). Выделение истории научной трансплантации означает признание существования трансплантации «ненаучной» или, точнее, до-научной. Ведущей идеей до-научной трансплантации, - идеей, которая остается значимой и для современной медицины, является концепция «переноса жизни». В древних языческих культурах за субстанцию жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывали с ослаблением жизненных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания «здоровой» крови. История врачевания и знахарства полна попыток переливания крови животных и младенцев - людям пожилого возраста с целью достижения омоложения. Овидий рассказывает, что Медея именно так, переливая кровь, возвращает Эсону юность. Гиппократ полагал, что употребление злым человеком крови овцы может изменить душевные свойства человека. Существование вампиризма с его ритуально-сакральными манипуляциями с кровью послужило основанием для запрещения Ватиканом - практически на 100 лет - любых форм переливания крови. Тем не менее исследователи подчеркивают, что переливание крови как научный метод не в последнюю очередь возникает из магии крови. Весьма характерно в этой связи суждение доктора И.Спасского, который еще в 1834г. писал: «Вводимая в сих случаях в вену кровь, вероятно, действует не столько своим количеством, сколько живительными свойствам, возбуждая деятельность сердца и кровеносных сосудов». Переливание крови как обеспечение «переноса жизни» является логическим началом теории и практики пересадки органов и тканей. Но можно говорить не только о логической связи между трансплантацией и переливанием крови, но и о связи конкретно-исторической.

     Исследователи констатировали: «Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов - переливание трупной крови. Это явилось толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговиц». Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н. Склифосовского стало прообразом «банка органов», созданного впоследствии в США.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Этико-правовые принципы трансплантации человеческих органов 

     С 1937-го по 1992г. в России действовало постановление Совнаркома «О порядке проведения медицинских операций», согласно которому тела граждан после смерти становились как бы собственностью государства и практически автоматически обслуживали «интересы науки и общества». Еще в 1980г. историки медицины констатировали: «Широкое применение в клинической практике кадаверных тканей и органов составляет неоспоримый приоритет советской медицины». Этот «приоритет» основывался на отрицании права человека распоряжаться своим телом после смерти; это отрицание явилось естественным следствием материалистического понимания человека. Согласно этой позиции со смертью человека теряют силу и все его права, так как он перестает быть субъектом воли и права (тем более если он, в силу определенных исторических условий, не получил возможности стать субъектом права и при жизни). В 1992г. законодательство России в сфере медицины было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства человека, разработанными Всемирной Организацией Здравоохранения. Основная позиция ВОЗ по вопросу о праве человека на свое тело после смерти сводится к признанию этого права по аналогии с правом человека распоряжаться своей собственностью после смерти. Основываясь на рекомендациях ВОЗ, Закон РФ «О трансплантации органов и/или тканей человека» вводит презумпцию согласия («неиспрошенное согласие»), в соответствии с которой «забор» органов из трупа и их использование осуществляются, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого или если возражений не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому. «Презумпция согласия» является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедуры получения согласия на изъятие органов у умерших людей. Второй моделью является так называемое испрошенное согласие, которое означает, что либо умерший явно заявлял до кончины о своем согласии на изъятие органа, либо родственник умершего выражает согласие на изъятие (в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления). Доктрина «испрошенного согласия» предполагает определенное документальное подтверждение «согласия». Примером подобного документа являются «карточки донора», получаемые в США теми, кто высказывает свое согласие на донорство. Доктрина «испрошенного согласия» принята в законодательствах по здравоохранению Германии, Италии, Канады, США, Франции. При этом специалисты полагают, что принцип презумпции согласия является более эффективным, т.е. полнее соответствует целям и интересам клинической трансплантации. Российские же трансплантологи считают, что «процесс получения согласия на изъятие органов по-прежнему является в нашей стране основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства». Прямое обращение врачей к пациенту или к его родственникам («испрошенное согласие»), как правило, ответного движения не вызывает (одни исследователи называют это «недостаточной цивилизованностью», а другие – «нравственной чуткостью»). В то же время принятие врачом «решения о «неиспрошенном согласии» в условиях почти полной неинформированности населения по правовым вопросам «органного» донорства может иметь в дальнейшем негативные последствия для должностного лица со стороны родственников умершего». Тем не менее в современной медицине продолжается процесс расширения показаний к различным видам пересадок, что является одним из объективных оснований того, что устойчивой особенностью современного общества становится «дефицит донорских органов». Состояние «дефицита донорских органов» - это хроническое несоответствие между «спросом» на них и «предложением». В любой (данный) момент времени приблизительно 8-10 тыс. человек ожидают донорский орган, что заставляет специалистов-трансплантологов искать и находить «пути» к стабильным источникам донорского материала. Один из таких «путей» приводит к необходимости установления «момента смерти», что значительно расширяет, с точки зрения специалистов, возможности получения органов для трансплантации. Еще одним «путем» становится «ранняя констатация смерти мозга»; другой «путь» - выявление «потенциальных доноров». Указанные пути определяют движение в направлении к прагматическому отношению к смерти человека. Оно связано с возможностью утверждения в обществе потребительского отношения к человеку, тело или части тела которого становятся объектом коммерческих сделок. С тенденциями коммерциализации трансплантации связан запрет на куплю-продажу органов и/или тканей человека, зафиксированный в ст.1 Закона РФ «О трансплантации...», что лишь свидетельствует о реальности этих процессов. Характерно, что сами трансплантологи приходят к выводу: «Приобретение и использование живых почек и роговиц оказывается значительно доходнее, чем промышленное предпринимательство». Формой противостояния коммерциализации трансплантации является запрет на трансплантацию донорских органов от живых неродственных индивидуумов, установленный в Законе «О трансплантации...». Трансплантация органов от живых доноров тоже проблематична в этическом плане. Нравственно ли продлевать жизнь ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? Гуманная цель продления и спасения жизни реципиента теряет свой смысл, когда средством ее достижения становится нанесение вреда жизни и здоровью донора. Не менее драматичными являются ситуации дефицита донорских органов. Относительно проблемы приоритета (в получении донорских органов) российскими специалистами принимаются два общих правила. Одно из них гласит: «Приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием». Второе: «Донорские органы должны пересаживать наиболее оптимальному пациенту исключительно по медицинским (иммунологическим) показателям». Определенной гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологическую программу, которая формируется на базе «листа ожидания» регионального или межрегионального уровня. Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также и обмен донорскими трансплантантами между трансплантационными объединениями. Обеспечение «равных прав» реализуется через механизм выбора сугубо по медицинским показаниям и связано с тяжестью состояния пациента-реципиента и показателями иммунологической или генотипической характеристик донора.⁴

     К известным трансплантационным центрам  относятся Евротрансплант, Франстрансплант, Скандио-трансплант, Норд-Италия-трансплант и др. Оценивая такую систему распределения  органов как гарантию от всевозможных злоупотреблений, рекомендация по созданию «системы заготовки донорских органов на региональном или национальных уровнях» оценивается как одно из общих этических правил.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

4. Либеральные и  консервативные аспекты  проблемы 

     Либеральная позиция сводится к обоснованию, оправданию и пропаганде трансплантации как нового направления в медицине. В качестве характерного примера  либерального обоснования донорства  может быть приведена концепция «физиологического коллективизма», разработанная в 20-е гг. XX в. А. Богдановым, организатором первого в мире Института переливания крови. Согласно этой концепции, донорство - это не только новая этическая, но и социальная норма, а переливание крови - один из способов «братания» людей (буквального) и создания из отдельных индивидуумов общества как единого «социального» организма (опять же буквального). Современные трансплантологи не создают утопических концепций, но стремятся выйти на уровень этических правил и норм своей деятельности. Различные формы рекомендаций и правил, которые принимают либеральные специалисты-трансплантологи, имеют своим фундаментальным основанием два принципа антропоцентризма. Первый касается натуралистическо-прагматического отношения к человеку, второй - конечности жизни (отрицание бессмертия души). Расширение практики трансплантации либеральные идеологи связывают с преодолением «мифического отношения к сердцу как вместилищу души» и символу человеческой идентичности, с преодолением отношения к смерти как «переходному состоянию». Они видят прямую связь между прогрессирующим развитием трансплантации и преодолением общественного психологического барьера в виде традиционно-религиозной культуры с ее системой ритуалов «последнего пути» и «серьезным» отношением к смерти. Либеральные идеологи полагают, что успех трансплантологии возможен только в условиях «развитого и подготовленного общественного мнения, признающего безусловность гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов». Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются следующие три: «добровольность, альтруизм, независимость». Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие анатомические дары. «Дарственность», т.е. безвозмездность, «анатомических даров» исключает возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностно-значимого, нравственного статуса «дарения». Либеральная биоэтика представлена и попытками объединения «экономической выгоды» и «гуманности». Широко известно предположение, что высокая цена органов, которую в состоянии заплатить богатые дельцы, обеспечит донорам стран «третьего мира» нормальный уровень жизни и спасет многих людей от голода. В ряду подобных аргументов оказывается и следующее суждение: «Не должна запрещаться оплата разумных расходов за медицинские услуги, связанные с предоставлением донорского органа (но не за орган)». «Разумные расходы» и гуманность целей трансплантации не вызывают сомнений. Но средства ее реализации, предполагающие экономические отношения по типу купли-продажи, включая и их превращенные формы («дарение»), с неизбежностью умаляют этический смысл трансплантации. Кантовскому критерию этичности - рассмотрению человека как «цели», а не как «средства» - не соответствует подобные экономическая разумность и целесообразность. Именно кантовский критерий этичности, кстати, положен в основание ст.1 Закона РФ «О трансплантации...»; в ней четко оговорено: «Органы и/или ткани человека не могут быть предметом купли-продажи». В предисловии к руководству по трансплантологии акад. В.Шумаков ставит задачу организации «научно обоснованной пропаганды донорства». Такая постановка задачи, сориентированная либерализмом, может иметь своим следствием лишь какой-нибудь новый вариант богдановского «физиологического коллективизма». Стремление науки своими средствами обосновать донорство не вполне этично. Обоснование донорства - задача не науки, будь то физиология, биология, химия, генетика и т.п. Обоснование донорства - это задача этики, в т.ч. этики религиозной. Об этом свидетельствует и понятие дарение органов, которое становится новым символом взаимной заботы, любви и спасения жизни, но по сути дела просто представляет собой современную трансформацию традиционной религиозной идеи жертвенности.