Термические поражения кожи

Обычно определяются четкие границы поражения участка  кожи. В быту чаще наблюдаются поражения  серной, уксусной и соляной кислотами, а также каустической содой (едким натром). От основного очага нередко видны ожоги в виде полос вследствие потеков на коже агрессивной жидкости. Обожженный кислотами участок кожи западает вследствие обезвоживания, т.е. располагается ниже (глубже) поверхности окружающей неповрежденной кожи, а после ожога щелочами влажный ожоговый струп рыхлый, отечный и располагается на уровне или даже выше уровня окружающей неповрежденной кожи. 

Различают 4 степени  химических ожогов по глубине поражения. При ожоге I степени наблюдается  гиперемия кожи, боль, жжение на пораженном участке. Ожог II степени характеризуется образованием тонкого струпа, сухого при ожоге кислотами, влажного (желеобразного) при ожоге щелочами. Струп можно собрать в складку, так как поражены только эпидермис и поверхностные слои кожи. При глубоких ожогах (III - IV степени) формируется толстый струп, не берущийся в складку. Болевая и тактильная чувствительность ожоговой поверхности отсутствует. Ожог III степени характеризуется поражением всех слоев кожи, при ожоге IV степени некротизируются и глубже лежащие ткани, вплоть до кости. Однако отдифференцировать III степень от IV в первую неделю практически невозможно. Только с третьей недели, когда образуется демаркационная линия и начинается отторжение струпа, можно это уточнить. 

В порядке оказания первой помощи решающее значение имеет  быстрейшее удаление с поверхности  кожи и слизистых оболочек попавшей на них агрессивной жидкости. Производят сразу же промывание пораженных участков струей воды на протяжении 15-30 минут с целью удаления химического агента. При ожогах негашенной известью промывание водой противопоказано, так как наступает гашение извести с выделением большого количества тепла и развитием дополнительно термических ожогов. Известь удаляют механическим способом - салфетками, носовым платком или другими материалами. 

При сильном  болевом воздействии показано введение промедола. После удаления с кожи химического агента на пораженный участок накладывают асептическую повязку или повязку с синтомициновой эмульсией. Если случайно или с суицидальной целью выпивают агрессивную жидкость, возникает химический ожог слизистой рта, пищевода, желудка. Первая помощь в этих случаях заключается в настойчивом промывании желудка водой (порядка 10 литров). Затем через рот дают глотками вазелиновое масло, молоко, сливочное, подсолнечное масло для обволакивания пораженной слизистой пищевода. 

В лечебном учреждении кроме местного лечения применяют  возможные антидоты и симптоматические средства для купирования резорбтивного  действия принятого химического  вещества. В пищеводе оставляют на несколько дней толстый желудочный зонд для питания больного и предупреждения развития раннего стенозирования пищевода. 

Электрические ожоги. 

Электрический ток, проходя через ткани, оказывает  на них тепловое воздействие, выраженность которого зависит от силы тока, сопротивления  тканей и продолжительности действия тока. Наибольшие изменения наблюдаются в местах входа и выхода тока. В глубине наибольшему воздействию подвергаются мышцы и сосуды, обладающие высокой электропроводимостью. Чем больше ткань содержит воды, тем меньшее ее сопротивление току. 

Под воздействием тока происходит поляризация ионов в тканях, внутриклеточные белки превращаются в гель, денатурируются, развивается тромбоз мелких кровеносных сосудов, вызывающий ишемизацию тканей и вторичный их некроз. 

Общее воздействие  на организм электрического тока проявляется поляризацией клеточных мембран и нервных волокон, вызывая судорожные сокращения мускулатуры, нарушения проводимости сердечной мышцы, фибрилляцию миокарда. Ток высокого напряжения вызывает потерю сознания, электрошок, фибрилляцию желудочков сердца, апное. 

Местно электроожоги безболезненны вследствие быстрой  гибели нервных окончаний. Сухой  струп отторгается еще медленнее, чем при термических ожогах. Вторая особенность электроожога заключается  в выраженной наклонности его  к распространению вглубь вследствие прогрессирующего некроза тканей из-за тромбоза питающих сосудов. Очаги некроза могут развиваться в коже и глубже лежащих тканях под внешне неповрежденном эпидермисом. В местах соприкосновения тканей с металлическим проводом (электродом) наблюдается "металлизация" тканей - импрегнация их частицами металла. Вследствие образования пара и газов от электролиза в глубине тканей формируются пустоты в виде "медовых сот", туннелей; наблюдается гомогенизация соединительной ткани. 

Электроожоги  пламенем от вольтовой дуги имеют много общего с обычными термическими ожогами. 

Места входа  и выхода тока - "знаки тока" обычно имеют вид небольших некротических  очагов диаметром 2-3 см с втяжением  в центре, а от поражения молнией  знаки имеют древовидную форму. Знак тока представляет собой струп темно-коричневого или серого цвета. Окружающие ткани отечны, чувствительность их снижена. 

Первая помощь заключается прежде всего в освобождении пострадавшего от контакта с токонесущим  проводом. При нарушении дыхания  и остановке сердечной деятельности производят реанимационные мероприятия: массаж сердца, искусственное дыхание. На сами участки электроожога накладывают повязки. Пострадавших от электротока следует направлять в стационар. Общее лечение этих обожженных проводится аналогично с термическими обожженными, в том числе и лечение ожоговой болезни, выведение из ожогового шока. Некрэктомия, вследствие глубокого поражения тканей, проводится в несколько этапов. Если конечность обуглилась - выполняются ранние ампутации, которые предотвращают развитие тяжелого токсикоза, анурии, вторичного кровотечения. Пластические операции по закрытию образовавшихся раневых поверхностей производят в поздние сроки, после полного удаления некротизированных и измененных тканей. 

Лучевые ожоги. 

Лучевые поражения  при радиоактивном распаде могут  проявляться не только лучевой болезнью, но и местным воздействием на ткани  в виде лучевых ожогов. При ядерных  взрывах возникают так называемые "контурные ожоги" открытых частей тела от воздействия мощного светового потока. 

Проведение локального радиоактивного облучения с лечебной целью при злокачественных опухолях нередко приводит к развитию лучевых  ожогов кожи и подлежащих тканей. Приходится отменять дальнейшие сеансы облучения  или делать перерыв в их проведении. Ожоги проявляются гиперемией, отеком, резкими трофическими нарушениями: в тяжелых случаях наблюдается изъязвление. Из-за значительных трофических расстройств заживают такие ожоги длительно. Лечение ожогов проводится открытым методом, при изъязвлении - лечение под повязками. 

При ядерных  взрывах, авариях на атомных электростанциях  возникают комбинированные радиационные поражения, в частности, комбинация термических ожогов с воздействием проникающей радиации. Для таких  комбинированных поражений характерен синдром взаимного отягощения: тяжелее протекает ожог такой же площади и глубины, чем без поражения проникающей радиацией; с другой стороны на фоне ожога лучевая болезнь протекает тяжелее, чем изолированное поражение проникающей радиацией в таких же дозах. Летальность при комбинированных радиационных поражениях гораздо выше, чем при изолированных поражениях. 

3. ОТМОРОЖЕНИЯ.  ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ (ЗАМЕРЗАНИЕ) 
 

Местное воздействие  низких температур вызывает патологический процесс в тканях - отморожение. Последнее может наступить и при положительной температуре окружающего воздуха в условиях других неблагоприятных факторов - повышенной влажности, мокрой одежде, сильном ветре, тесной мокрой обуви, голодании, кровопотере. В отличие от ожогов, при отморожениях воздействие низких температур непосредственно не приводит к некрозу тканей. Он наступает вторично, в реактивном периоде, вследствие спазма сосудов, стаза крови в них и тромбообразования с последующими изменениями в самой сосудистой стенке. Набухает и инфильтрируется эндотелий с последующим соединительнотканным перерождением и развитием облитерации сосуда. 

В течении отморожений  различают 2 периода: скрытый (дореактивный), при котором пораженные участки  бледны, лишены чувствительности, но определить глубину и площадь отморожения в этот период невозможно. Продолжается скрытый период несколько часов (до суток). После согревания конечности и восстановления в ней кровообращения наступает второй период - реактивный. В первые 12 часов от начала согревания - ранний реактивный период, характеризующийся нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием. Последующий поздний реактивный период отличается развитием последующих некрозов тканей, инфекционными осложнениями, нарастающей интоксикацией, анемией. 

В реактивный период создается возможность определить глубину поражения. Различают отморожения 4-х степеней. Поверхностные отморожения (I - II степени) заживают самостоятельно - эпителизация без образования рубцов (см. схему 3). При отморожении II степени ростковый слой кожи сохранен. Характерны пузыри на коже с прозрачным содержимым. Эпителизация происходит через 1,5-2 недели. 

III степень отморожения  отличается некрозом кожи на  всю ее глубину. После отторжения  струпа заживление возможно только  с формированием рубцов. Отморожение IV степени характеризуется некрозом не только кожи, но и глубоких тканей, включая кости. Возможно образование толстостенных пузырей с темным геморрагическим содержимым. Демаркация и отторжение некроза происходит весьма длительно, чаще показана ампутация. 

Длительно повторяющееся  охлаждение ног во влажной среде  даже при плюсовой температуре приводит к развитию своеобразного вида холодовой  травмы, который назвали "траншейной стопой". Проявляется поражение  ноющими болями в области стоп, чувством "одеревянения", жжения. Стопы холодны, отечны. Появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Повышается температура тела, нарастает слабость, тахикардия, присоединяются инфекционные осложнения. 

Первая помощь заключается в возможно более  быстром согревании пораженных участков, обычно это нижние или верхние конечности. Их следует в теплом помещении поместить в ванну с температурой воды 20 градусов. В течение 20-30 минут температуру воды повышают до 39-40 градусов с одновременным легким массажем конечности от периферии к центру. После потепления и порозовения конечности ее извлекают из ванны, обрабатывают спиртом и накладывают ватно-марлевую повязку. Пострадавшему дают горячее питье, возможно - небольшое количество алкоголя. 

Ушные раковины, нос, щеки растирают руками или мягкой тканью до потепления, обрабатывают спиртом и смазывают синтомициновой эмульсией, вазелиновым маслом или другой жидкой мазью. Не следует растирать снегом, так как это приводит к дальнейшему охлаждению, снегом повреждается кожа (поверхностно). Это приводит к микробному загрязнению микротравм, последующему развитию рожистого воспаления или нагноения. Если пораженные участки тела невозможно согреть в помещении, то на них накладывают утепляющие повязки или осуществляется укутывание. Но в этих случаях согревание затягивается, удлиняясь примерно в 10 раз по сравнению с активным согреванием в ванне с массажем. 

В стационаре в  скрытом (дореактивном) и раннем реактивном периодах (в первые 12 часов после  отморожения) проводят активную инфузионную  и медикаментозную терапию, направленную на нормализацию кровоснабжения пораженной конечности. Внутривенно или еще лучше - внутриартериально вводят спазмолитические средства (0,5% раствор новокаина-10 мл, раствор никотиновой кислоты 1% - 2 мл, папаверина 2% - 2 мл). С целью профилактики тромбозов вводят гепарин 10 000-20 000 ЕД. Внутривенно - реополиглюкин, гемодез, физиологический раствор. Проводят антибиотикотерапию. В поздний реактивный период интенсивность этой терапии снижают. 

При отморожениях IV степени для предупреждения развития влажной гангрены производят некротомию в первые 3 суток, лучше через сутки, если определилась зона некроза. Некрэктомию обычно производят через 2-3 недели или выполняют радикальную операцию - ампутацию или экзартикуляцию конечности с удалением пораженного сегмента в пределах здоровых тканей. Затем выполняются реконструктивные вмешательства - кожная пластика, реампутация, иссечение обезображивающих рубцов. При отморожениях I - II степени проводится консервативное лечение под мазевыми повязками. Так же можно лечить и отморожения III степени, которые заживают рубцеванием, а при больших ранах после отторжения некроза прибегают к кожной пластике.