Стандарт лечения Ущемленной грыжи

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого  мешка.

1.Местное лечение герниотомической раны осуществляется в соответствие с принципами лечения гнойных ран. Перевязки ежедневны.  
2.Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение 2-2,5 литра растворов кристаллоидов, реамберина 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 - 3 раза в сутки, контрикал - 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки.  
3.Антибактериальная терапия в послеопеационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.  
4.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.  
5.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.  
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

Вправившаяся  ущемленная грыжа.

Критерии диагностики  вправившейся ущемленной грыжи ОЭМП:

Диагноз "ущемленная грыжа, состояние после ущемления" может  быть поставлен тогда, когда имеются  четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся  грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления.

Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать  грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии  медицинского персонала (на догоспитальном этапе - в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации - в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:  
- клинический анализ крови,  
- группа крови и Rh- фактор,  
- сахар крови,  
- билирубин,  
- коагулограмма,  
- креатинин,  
- мочевина,  
- кровь на RW,  
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:  
- ЭКГ  
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки  
- Обзорная рентгенография брюшной полости.

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки вправившейся ущемленной грыжи  в ОЭМП

1. Перед операцией в  обязательном порядке ставится  желудочный зонд и эвакуируется  желудочное содержимое.  
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической  тактики при вправившейся ущемленной грыже.

1. При вправлении ущемленной  грыжи и длительности ущемления  менее 2-х часов показана госпитализация  на хирургическое отделение с  последующим динамическим наблюдением  в течение 24 часов.  
2. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная симптоматика - показана диагностическая лапароскопия.  
3. При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов - показана диагностическая лапароскопия.

Протоколы ведения  больных при вправившейся ущемленной грыже.

Послеоперационное ведение  больных после диагностической  лапароскопии определяется диагностическими находками и объемом хирургического вмешательства при них.

Ущемленная послеоперационная  вентральная грыжа

Критерии диагностики  ущемленной послеоперационной вентральной  грыжи ОЭМП:  
- клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.  
- при каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости - возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.  
- эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.  
- основными симптомами ущемленной послеоперационной вентральной грыжи являются:  
- боли в области грыжевого выпячивания;  
- невправимость грыжи;  
- резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;  
- при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:  
- клинический анализ крови,  
- группа крови и Rh- фактор,  
- сахар крови,  
- билирубин,  
- коагулограмма,  
- креатинин,  
- мочевина,  
- кровь на RW,  
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:  
- ЭКГ  
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки  
- Обзорная рентгенография брюшной полости.

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной послеоперационной  вентральной грыжи в ОЭМП.

1. Перед операцией в  обязательном порядке ставится  желудочный зонд и эвакуируется  желудочное содержимое.  
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.  
3. При наличие кишечной непроходимости показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.

Протоколы хирургической  тактики при ущемленной послеоперационной  вентральной грыже.

1. Лечение ущемленной  послеоперационной вентральной  грыжи заключается в выполнении  экстренной лапаротомии в течение  2-х часов от момента поступления  в стационар.  
2.Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:  
- тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность и ликвидация спаечного процесса;  
- оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа;  
- при наличие признаков нежизнеспособности ущемленного органа - его резекция.  
3.При ущемлении больших многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.  
4. При обширном грыжевом дефекте более 10 см в диаметре с целью предотвращения абдоминального компартмен-синдрома возможно закрытие грыжевых ворот сетчатым эксплантатом.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной послеоперационной вентральной  грыже.

1. Лечение больных с  ущемленной послеоперационной вентральной  грыжей до стабилизации гемодинамики  и восстановления самостоятельного  дыхания проводится в ОХР.  
2. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на:  
- подавление инфекции путем назначения антибактериальных средств;  
- борьбу с интоксикацией и нарушением обменных процессов;  
- лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;  
- восстановление функции ЖКТ.

Ущемленная грыжа, осложненная перитонитом

Критерии диагностики  ущемленной грыжи, осложненной перитонитом  в ОЭМП:  
- общее состояние тяжелое;  
- симптомы тяжелого эндотоксикоза: сознание спутанное, сухость во рту, тахикардия > 100 уд. в 1 мин., гипотония 100 - 80/ 60 - 40 мм. рт.ст.;  
- периодическая рвота застойным или кишечным содержимым;  
- при обследовании определяются вздутие живота, отсутствие перистальтики, положительный симптом Шеткина-Блюмберга;  
- на обзорной рентгенограмме определяются множественные уровни жидкости;  
- при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника;

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:  
- клинический анализ крови,  
- группа крови и Rh- фактор,  
- сахар крови,  
- билирубин,  
- коагулограмма,  
- креатинин,  
- мочевина,  
- кровь на RW,  
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:  
- ЭКГ  
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки  
- Обзорная рентгенография брюшной полости.

Консультации терапевта  
Осмотр реаниматолога

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыже, осложненной  перитонитом в ОЭМП

1. Предоперационная подготовка  и диагностика проводится в  условиях ОХР.  
2. Ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.  
Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.  
3. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.  
4. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической  тактики при ущемленной грыже, осложненной  перитонитом.  
1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга.  
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии.

Попытки вправления ущемленной грыжи противопоказаны.

Диагноз вправившейся ущемленной грыжи может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее  вправлявшейся грыжи, промежуток времени  ее невправления и факт самостоятельного ее вправления. Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе - в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации - в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

4 группа - ущемленная послеоперационная  вентральная грыжа

Ущемление послеоперационных  вентральных грыж наблюдается в 6 - 13% % случаев. Клиническая картина  зависит от ее величины, вида ущемления  и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.  
При каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости - возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.  
Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:  
- клинический анализ крови,  
- группа крови и Rh- фактор,  
- сахар крови,  
- билирубин,  
- коагулограмма,  
- креатинин,  
- мочевина,  
- кровь на RW,  
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:  
- ЭКГ  
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки  
- Обзорная рентгенография брюшной полости.  
- УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания - по показаниям

Консультации терапевта  
Консультация анестезиолога (по показаниям)

При установленном диагнозе ущемленная грыжа больного сразу  направляют в операционную.

Протоколы предоперационной подготовки в ОЭМП

1. Перед операцией в  обязательном порядке ставится  желудочный зонд и эвакуируется  желудочное содержимое.  
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.  
3. При наличие осложненной ущемленной грыжи и тяжелом состоянии больной направляется в отделение хирургической реанимации, где проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов, включающая активную аспирацию желудочного содержимого, инфузионную терапия, направленную на стабилизацию гемодинамики и восстановление вводно-электролитного баланса, а так же антибиотикотерапию. После предоперационной подготовки больной направляется в операционную.

II. Протоколы анестезиологического  выполнения операции

1.При ущемлении паховых  и бедренных грыж при небольших  сроках ущемления, общем удовлетворительном  состоянии, отсутствие симптомов  острой кишечной непроходимости  оперативное вмешательство может  быть начато под местной инфильтрационной  анестезией для визуальной оценки  жизнеспособности ущемленного в  грыже органа.  
2.Методом выбора является эндотрахеальный наркоз.

III. Протоколы дифференцированной  хирургической тактики

13. При ущемленных грыжах, осложненных тонкокишечной непроходимостью  выполняется дренирование тонкой  кишки с помощью назогастроинтестинального зонда  
14. При флегмоне грыжевого мешка операция выполняется в 2 этапа. Первый этап - лапаротомия. В брюшной полости выполняется резекция ущемленного органа с отграничением грыжевого мешка и его содержимого от брюшной полости кисетным швом. Второй этап - герниотомия с удалением ущемленного органа вне брюшной полости. Пластика грыжевых ворот при флегмоне грыжевого мешка не выполняется.  
15. Оперативное вмешательство завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Характер пластики определяется локализацией и видом грыжи. Пластика грыжевых ворот не выполняется при гигантских многокамерных послеоперационных вентральных грыжах.