Стандарт лечения Ущемленной грыжи

Стандарт лечения  Ущемленной грыжи.

26 ноября 2007 г. Министерством  здравоохранения утверждены протоколы  диагностики и лечения ущемленной  грыжи.

Ущемленная грыжа (МКБ - 10 К40.3 - К 45.8) - внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление является самым  частым и опасным осложнением  грыжевой болезни. Летальность больных  возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся органов  наблюдается не менее чем в 10% случаев.

Формы ущемления различны. Среди них различают:  
1)эластическое ущемление;  
2) каловое ущемление;  
3) пристеночное ущемление ;  
4) ретроградное ущемление;  
5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля).

По частоте встречаемости  наблюдаются:  
1) ущемленные паховые грыжи  
2) ущемленные бедренные грыжи;  
3) ущемленные пупочные грыжи;  
4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;  
5) ущемленные грыжи белой линии живота;  
6) ущемленные грыжи редких локализаций.

Ущемленная грыжа может  сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму  странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.  
При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Протоколы диагностики  ущемленных грыж в отделении экстренной медицинской помощи (ОЭМП)

Больные, поступившие в  ОЭМП с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены  на наличие грыжевых выпячиваний в типичных для них местах.

На основании жалоб, анамнеза клинической картины и данных объективного обследования больные  с ущемленными грыжами должны быть разделены на 4 группы:  
1 группа - неосложненная ущемленная грыжа;  
2 группа - осложненная ущемленная грыжа

При осложненной ущемленной грыже выделяют 2 подгруппы:  
а) ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью;  
б) ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка.  
3 группа - вправившаяся ущемленная грыжа;  
4 группа - ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Неосложненная ущемленная грыжа;

Критерии диагностики  неосложненной ущемленной грыжи  в ОЭМП:

Ущемленная неосложненная  грыжа распознается по:  
- внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного;  
- невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;  
- увеличению в объеме грыжевого выпячивания;  
- напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;  
- отсутствию передачи "кашлевого толчка";

Симптомы и признаки острой кишечной непроходимости при неосложненной  ущемленной грыже отсутствуют.

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:  
- клинический анализ крови,  
- группа крови и Rh- фактор,  
- сахар крови,  
- билирубин,  
- коагулограмма,  
- креатинин,  
- мочевина,  
- кровь на RW,  
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:  
- ЭКГ  
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки  
- Обзорная рентгенография брюшной полости.  
- УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания - по показаниям

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки при неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП

1. Перед операцией в  обязательном порядке ставится  желудочный зонд и эвакуируется  желудочное содержимое.  
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической  тактики при неосложненной ущемленной грыже.

1. Единственным методом  лечения больных с ущемленной  неосложненной грыжей является  неотложная операция, которая должна  быть начата не позднее 2-х  часов с момента поступления  больного в ОЭМП. Противопоказаний  к операции при ущемленной  грыже нет.  
2. Основными задачами операции при лечении неосложненных ущемленных грыж являются:  
- ликвидация ущемления;  
- осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них;  
- пластика грыжевых ворот.  
3. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.  
4. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.  
5. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящая, перистальтика отчетливой, сосуды брыжейки пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.  
6. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку следует ввести 100 - 120 мл 0,25% раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей.  
7. Признаками нежизнеспособности кишки и бесспорными показаниями к ее резекции служат:  
- темная окраска кишки;  
- тусклая серозная оболочка;  
- дряблая стенка;  
- отсутствие перистальтики кишки;  
- отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки;  
8. Резекции подлежит, кроме ущемленного участка кишки вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки плюс 30 - 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 - 20 см неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно также использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки - менее 15 - 20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо - или илеотрансверзоанастомоза.  
9. При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную лапароскопию через 12 часов.  
10. В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом возможно расхождение погружающих швов, а погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.  
11. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции осуществляется:  
- при большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки анастомозом "бок в бок";  
- при совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки возможно применить анастомоз "конец в конец".  
12. При ущемлении сальника показания к резекции его ставятся в том случае, если он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния.  
13. Оперативное вмешательство заканчивается пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненной  ущемленной грыже

1. Общий анализ крови  назначается через сутки после  операции и перед выпиской  из стационара.  
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) 3 раза в сутки в течение 3-х суток после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.  
3. Швы снимаются на 8 - 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.  
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

Осложненная ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью

Критерии диагностики  ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП:

К местным симптомам ущемления  присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:  
- схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания  
- жажда, сухость во рту,  
- тахикардия > 90 уд. в 1 мин.  
- периодически повторяющаяся рвота;  
- задержка отхождения газов;  
- при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; м.б. "шум плеска";  
- на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие "изолированной петли";  
- при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника и "маятникообразная" перистальтика;

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:  
- клинический анализ крови,  
- группа крови и Rh- фактор,  
- сахар крови,  
- билирубин,  
- коагулограмма,  
- креатинин,  
- мочевина,  
- кровь на RW,  
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:  
- ЭКГ  
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки  
- Обзорная рентгенография брюшной полости.  
- УЗИ брюшной полости.

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной  кишечной непроходимостью в ОЭМП

1. Перед операцией в  обязательном порядке ставится  желудочный зонд и эвакуируется  желудочное содержимое.  
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.  
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической  тактики при ущемленной грыже, осложненной  кишечной непроходимостью.

1.Операция по поводу  осложненной ущемленной грыжи  всегда выполняется под наркозом  трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступление больного в ОЭМП.  
2. Основными задачами операции при лечении ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью являются:  
- устранение ущемления;  
- определение жизнеспособности кишки и определение показаний к ее резекции;  
- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;  
- определение показаний и способа дренирования кишки;  
- санация и дренирование брюшной полости  
- пластика грыжевых ворот.

3.Начальные этапы операции  по устранению ущемленной грыжи,  осложненной кишечной непроходимостью  соответствуют положениям, изложенным  в п.п. 5 - 12 хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.  
4. Показанием к дренированию тонкой кишки служит переполнение содержимым приводящих кишечных петель.  
5. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация из отдельного срединного лапаротомного доступа.  
6. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости и пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью

1.Энтеральное питание  начинается с появлением кишечной  перистальтики посредством введения  в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей.  
2.Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже - на 4 - 6 сутки.  
3.С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки проводится инфузионная терапия (внутривенно 2-2,5 литра растворов криталлоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 - 3 раза в сутки, контрикал - 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки).  
4.Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.  
5.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.  
6.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.  
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки.

Ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого  мешка

Критерии диагностики  ущемленной грыжи, осложненной флегмоной  грыжевого мешка в ОЭМП:  
- наличие симптомов тяжелого эндотоксикоза;  
- наличие лихорадки;  
- грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;  
- гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся далеко за пределы грыжевого выпячивания;  
- возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:  
- клинический анализ крови,  
- группа крови и Rh- фактор,  
- сахар крови,  
- билирубин,  
- коагулограмма,  
- креатинин,  
- мочевина,  
- кровь на RW,  
- клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:  
- ЭКГ  
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки  
- Обзорная рентгенография брюшной полости.

Консультации терапевта

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной  флегмоной грыжевого мешка в  ОЭМП

1. Перед операцией в  обязательном порядке ставится  желудочный зонд и эвакуируется  желудочное содержимое.  
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.  
3. Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.  
4. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической  тактики при ущемленной грыже, осложненной  флегмоной грыжевого мешка.

1.Операция по поводу  осложненной ущемленной грыжи  всегда выполняется под наркозом  трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступления больного в ОЭМП.  
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении петель тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.  
3. Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва внутри брюшной полости. При этом особое внимание уделяется предотвращению попадания воспалительного гнойно-гнилостного экссудата грыжевого мешка в брюшную полость.  
4. Первичная пластика грыжевых ворот не выполняется. В герниотомической ране выполняется некрэктомия с последующим ее рыхлым тампонированием и дренированием.  
5. По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки.  
6. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.