Современные методы контрацепции

4. Угнетение подвижности маточных  труб.

 

Теоретически эффективность мини-пили составляет 0,3-4 беременности на 100 женщин, что несколько выше аналогичного показателя, установленного для комбинированных ОК. Мини-пили не влияют на свертывающую систему крови, не изменяют толерантность к глюкозе. В отличие от комбинированных ОК мини-пили не вызывают изменений концентрации основных показателей липидного обмена. Изменения в печени при приеме мини-пили крайне незначительны. Исходя из особенностей мини-пили, их можно рекомендовать в качестве метода контрацепции женщинам с экстрагенитальными заболеваниями (заболеваниями печени, гипертензией, тром-бофлебитическими состояниями, ожирением).

 

Мини-пили особенно рекомендуются в следующих случаях:

- женщинам, жалующимся на частые  головные боли или повышение  АД при использовании комбинированных  ОК;

- в период лактации через  6-8 нед после родов;

- при диабете;

- при варикозном расширении  вен;

- при заболеваниях печени;

- женщинам старше 35 лет.

 

Понятие посткоитальной контрацепции объединяет различные виды контрацепции, применение которых в первые 24 ч после коитуса предупреждает нежелательную беременность. Посткоитальную контрацепцию нельзя рекомендовать к постоянному применению, поскольку каждый из методов является чрезвычайным вмешательством в функциональное состояние репродуктивной системы с формированием в последующем дисфункции яичников.

 

К посткоитальной контрацепции относятся:

1. Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг гестагена левоноргестрела (принимать в первые 24-48 ч по 1 таблетке 4 раза через каждые 12 ч).

2. Оральные контрацептивы, содержащие  по 50 мг этинилэстрадиола (принимать не позднее 72 ч после коитуса по 2 таблетки с интервалом 12 ч).

3. Даназол (принимать по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч).

4. Введение ВМС Сu-Т-380 или мультилоад в первые 5 дней после коитуса.

5. Антипрогестин Ru-486 (Mifepriston) (принимать 600 мг однократно или по 200 мг в день 5 дней во второй фазе менструального цикла).

 

Химические средства контрацепции.

 

Механизм действия спермицидов  заключается в инактивации спермы и препятствии проникновения ее в матку. Основным требованием, предъявляемым к спермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд. Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, таящих свечей, пенящихся свечей и таблеток. Некоторые женщины применяют с целью контрацепции спринцевания после полового акта растворами, обладающими спермицидным действием, уксусной, борной или молочной кислотой, лимонного сока. Учитывая данные о том, что через 90 с после полового акта в маточных трубах определяются сперматозоиды, спринцевание спермицидным препаратом нельзя считать надежным методом контрацепции.

 

Современные спермициды состоят из спермоубивающего вещества и носителя. Оба компонента играют одинаково важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель обеспечивает дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддерживая его так, чтобы ни один сперматозоид не смог бы избежать контакта со спермицидным ингредиентом. Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов. Это ноноксинол-9 (Делфин, Контрацентол), менфегол (Неосампуун), октооктинол (Коромекс, Ортогинал) и хлорид бензалкониум (Фарматекс). Форма выпуска спермицидного препарата зависит от его носителя.

 

Применение. Спермициды могут использоваться с презервативами, диафрагмой, колпачками и самостоятельно. Спермициды вводят в верхнюю часть влагалища  за 10-15 мин до полового акта. Для одного полового акта достаточно однократного использования препарата. При каждом последующем половом акте необходимо дополнительное введение спермицида.

 

Преимущества спермицидов: простота применения; обеспечение определенной степени защиты от некоторых заболеваний, передающихся половым путем; они  являются простыми запасными средствами в первом цикле приема оральных контрацептивов.

 

Недостатками метода является ограниченный период эффективности и необходимость  некоторых манипуляций на половых  органах.

 

Эффективность. Частота неудач изолированного использования спермицидов колеблется от 3 до 5 беременностей на 100 женщин в год при правильном применении данного метода. В среднем же она  составляет около 16 беременностей на 100 женщин-лет.

Биологический метод.

 

 

Внутриматочная контрацепция.

 

История создания внутриматочной контрацепции.

История внутриматочной контрацепции начинается с 1909 г., когда немецкий гинеколог  Richter предложил с целью контрацепции вводить в полость матки 2-3 шелковые нити, скрученные в кольцо. В 1929 г, другой немецкий гинеколог Graofenberg видоизменил это кольцо, введя в него проволоку из серебра или меди. Однако конструкция была жесткой, вызывала трудности при введении или извлечении, обусловливала боли внизу живота, кровотечения и вследствие этого не нашла широкого применения. И только в 1960 г., когда благодаря применению в медицинской практике инертной и гибкой пластмассы были созданы полиэтиленовые ВМС типа петля Липпса, внутриматочная контрацепция стала применяться достаточно широко (ВМС - внутриматочная спираль).

 

Теория механизма действия ВМС. На сегодняшний день существует несколько  теорий механизма контрацептивного действия ВМС.

 

Теория абортивного действия ВМС. Под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации.

 

Теория ускоренной перистальтики. ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная  яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего им-плантация оказывается невозможной.

 

Теория асептического воспаления. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения  эндометрия препятствуют имплантации  и дальнейшему развитию бластоцист.

 

Теория сперматоксического действия. Лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов.Добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект.

 

Теория энзимных нарушений в  эндометрии. Эта теория основана на том, что ВМС вызывают изменение  содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантации.

 

Виды ВМС. В настоящее время  создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и  размерам.

 

Различают три поколения ВМС.

 

Инертные ВМС. К первому поколению  ВМС относятся так называемые инертные ВМС. Наибольшее распространение  получил контрацептив из полиэтилена  в виде латинской буквы S - петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС, так как при их применении наблюдается более низкая эффективность и более высокая частота экспульсий, чем при использовании спиралей более поздних поколений.

 

Медьсодержащие ВМС. Относятся  ко второму поколению. Основанием для  создания ВМС с медью явились  экспериментальные данные, показавшие, что медь оказывает выраженное противозачаточное  действие у кроликов. Главным преимуществом медьсодержащих ВМС по сравнению с инертными явилось значительное повышение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления. Первые медьсодержащие ВМС были выполнены с включением в конструкцию медной проволоки диаметром 0,2 мм. Так как медь быстро выделяется, было рекомендовано менять ВМС каждые 2-3 года.

 

Гормонсодержащие ВМС. Относятся к третьему поколению ВМС. Предпосылкой для создания нового вида ВМС послужило стремление комбинировать преимущества двух видов контрацепции - ОК и ВМС, уменьшив недостатки каждого из них. К этому виду спиралей откосится Рrogestasert и ВМС LNG-20, которые представляют собой Т-образные спирали, ножка которых наполнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом этого вида спиралей является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспалительных заболеваний гениталий. Недостатком является увеличение "межменструальной мазни".

 

Противопоказания к использованию  ВМС:

 

1. Абсолютные противопоказания:

- острые и подострые воспалительные  процессы гениталий;

- подтвержденная или предполагаемая  беременность;

- подтвержденный или злокачественный  процесс гениталий.

2. Относительные противопоказания:

- аномалии развития половой  системы;

- миома матки;

- гиперпластические процессы эндометрия;

- гиперполименорея;

- анемия и другие заболевания  крови.

 

Время введения ВМС. ВМС обычно вводят на 4-6-й день менструального цикла. В  этот период цервикальный канал приоткрыт, что облегчает проведение процедуры. Кроме того, в это время женщина  может быть уверена в отсутствии беременности. При необходимости  ВМС может быть введено и в  другие фазы цикла. ВМС может быть введено непосредственно после аборта, а также в послеродовом периоде. Основной недостаток введения ВМС в это время - относительно высокая частота экспульсий в течение первых нескольких недель. Поэтому лучше производить введение ВМС через 6 нед. после родов.

 

Приемлемость ВМС. Внутриматочные контрацептивы - отличный обратимый метод контрацепции.

 

Имеет следующие преимущества:

- использование ВМС не связано  с вмешательством в обычную  жизнь женщины; - после введения  ВМС обычно необходимы лишь  минимальная медицинская помощь  и наблюдение;

- ВМС являются возможным видом  контрацепции для женщин старшего  возраста и особенно в тех  случаях, когда противопоказаны  ОК;

- ВМС могут быть использованы  в период кормления грудью;

- возможность длительного применения (от 5 до 10 лет);

- экономический фактор: в целом  ежегодные расходы, связанные  с использованием ВМС, относительно  невелики как для женщин, так  и для программ планирования  семьи.

 

Эффективность ВМС. Контрацептивная  эффективность петли Липпса в среднем составляет 91%, ВМС с медью - 98%. Для более объективной оценки эффективности ВМС принято использовать индекс Перля, который вычисляют путем определения числа беременностей на 100 женщин, применяющих ВМС в течение 12 мес. по следующей формуле: число беременностей х 1200/число менструальных циклов. При использовании петли Липпса частота наступления беременности составляла 5,3/100 женщин. Внедрение первых медьсодержащих ВМС позволило снизить частоту наступления беременности до уровня менее 2/100 женщин, а применение более современных медьсодержащих ВМС привело к снижению частоты наступления беременности до уровня 0,4-0,5/100 женщин-лет.

 

В случае наступления беременности на фоне использования ВМС и желания  женщины сохранить беременность при наличии нитей ВМС следует  удалить. У женщин, использующих ВМС, генеративная функция не нарушается. Беременность наступает после извлечения ВМС в течение года у 90%.

 

Осложнения при применении ВМС.

 

К ранним осложнениям и побочным реакциям, которые могут проявляться  после введения ВМС, относятся: дискомфорт в нижних отделах живота, боли в  пояснице, схваткообразные боли внизу  живота, кровянистые выделения. Боли, как правило, проходят после приема анальгетиков, кровянистые выделения  могут продолжаться до 2-3 нед.

Экспульсии. В большинстве случаев экспульсии возникают в течение первых нескольких недель после введения ВМС. Экспульсии чаще наблюдаются у молодых, нерожавших женщин.

 

Кровотечения. Нарушение характера  маточных кровотечений - наиболее частое осложнение при использовании ВМС. Различают три вида изменений  характера кровотечений: 1) увеличение объема менструальной крови; 2) более  продолжительный период менструации; 3) межменструальные кровянистые выделения. Уменьшить менструальную кровопотерю можно путем назначения ингибиторов простагландинсинтетазы.

 

Воспалительные заболевания. Важное значение имеет вопрос о взаимосвязи ВМС и воспалительных заболеваний органов малого таза. Широкомасштабные исследования последних лет свидетельствуют о низком уровне заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза при применении ВМС. Риск несколько увеличивается в первые 20 дней после введения. В последующий период (до 8 лет) частота заболеваемости сохраняется на стабильно низком уровне. По последним данным, частота воспалительных заболеваний органов малого таза составляет 1,58/100 женщин-лет, применявших ВМС. Риск возникновения болезней выше у женщин в возрасте до 24 лет и тесно коррелирует с сексуальным поведением. Активная и беспорядочная половая жизнь существенно повышает риск возникновения этих заболеваний.

 

Перфорация матки относится  к наиболее редким (1:5000), но серьезным осложнениям внутриматочной контрацепции. Различают три степени перфорации матки:

1-я степень - ВМС частично  располагается в мышце матки

2-я степень - ВМС полностью  находится в мышце матки

3-я степень - частичный или  полный выход ВМС в брюшную  полость.

При 1-й степени перфорации возможно удаление ВМС вагинальным путем. При 2-й и 3-й степенях перфорации показан абдоминальный путь удаления.

 

В заключение следует еще раз  подчеркнуть, что ВМС является оптимальным  средством контрацепции для здоровых рожавших женщин, имеющих постоянного  партнера и не страдающих какими-либо воспалительными заболеваниями  гениталий.

 

 

Добровольная  хирургическая контрацепция (стерилизация).

 

Добровольная стерилизация хирургическая (ДСХ) представляет собой самый эффективный  и необратимый метод предохранения как для мужчин, так и для женщин. В то же время ДСХ является безопасным и экономным способом контрацепции. Усовершенствование анестезиологического пособия, хирургической техники и улучшение квалификации медицинского персонала - все это способствовало повышению надежности ДСХ за последние 10 лет. Выполнение ДСХ в послеродовом периоде в роддоме не влияет на обычную продолжительность койко-дня.