Слово врача как лечебный фактор

      Если  человек не хочет затрачивать  усилия и расставаться с устойчивой привычкой, как он может защититься от столь неприятной и травмирующей информации? Есть несколько психологических барьеров, которые используются с этой целью. Первый путь – искажение такой информации, повышенное внимание ко всем противоречащим ей фактам: “Сегодня я чувствую себя значительно лучше, сердце спокойно – это было временное явление” или: “В этой заметке говорится о том, что курение помогает справиться со стрессом”. Второй путь – снижение авторитетности источника информации: “Конечно, он врач, но уже много лет как занимается гастроэнтерологией. Много он понимает в сердечных болезнях!” Наконец, третья возможность – защита через непонимание; “Знал бы он, что такое действительно плохое дыхание! Вот у моего соседа, например! И ничего, курит”.

      Любая поступающая к “слушающему” информация несет в себе тот или иной элемент  воздействия на его поведение, мнения, установки с целью их частичного или полного изменения. Принято выделять два типа коммуникативного воздействия – авторитарный и диалогический, различающиеся характером психологической установки, возникающей у “говорящего” по отношению к “слушающему”. В большинстве случаев установка не осознается автором сообщения, однако определяет стиль его коммуникативного воздействия. В случае авторитарного воздействия это позиция “сверху”, в случае диалогического – “рядом”. Как врач, так и пациент могут занимать в диалоге позиции “сверху”, “рядом”, “снизу” – это зависит от типа лечебного учреждения, взаимоотношений медицинского персонала между собой, индивидуальных особенностей общающихся.

      В случае равноправной установки оба  партнера воспринимаются как активные участники коммуникативного процесса, имеющие право отстаивать или формировать в процессе общения собственное мнение.

      При авторитарном воздействии “говорящий”  предполагает подчиненное положение  “слушающего”, воспринимает его как  пассивный объект воздействия, без  учета его особенностей. Например, врач в данном случае полагает, что пациент должен внимать и некритически впитывать информацию, что у пациента нет устойчивого мнения по определенному вопросу, а если и есть, он может изменить его в нужном врачу направлении.

      Манипулирование пациентом в процессе передачи информации, с одной стороны, противоречит принципам и этическим нормам но, с другой стороны, является основной формой воздействия на пациента в наших лечебно-профилактических учреждениях.  

      Это связано с традиционной моделью взаимоотношений медицинских работников с пациентами в нашей стране, незнанием законодательных актов и нежеланием основной массы работающих врачей внедрять их в практику

      Так каким же образом врач может стремиться к достижению взаимопонимания в беседе с пациентом? В частности, исследования Susan E. Brennan показывают, что лексический консенсус, или lexical entrainment (понятие предложено S. Brennan) достигается, если говорящий использует в беседе те паттерны, применение которых во время предыдущих встреч помогало найти общий язык, даже если в данном случае можно было выразить свою мысль гораздо проще и яснее.

      В данном контексте особое значение приобретает  первая встреча врача с пациентом, результат которой зависит от ее установки на достижение взаимопонимания. Именно принятый врачом при первой встрече стиль общения в дальнейшем определит конструктивность общения в целом.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Влияние врача на самосознание больного

      Задачей терапии с точки зрения влияния  врача на самосознание больного является улучшение его способности к сознательному целенаправленному управления психической саморегуляцией, активному противодействию болезни.

      Врач  как педагог при общении с  пациентом наиболее полно реализует  принцип "исцеление через осознание" и то известное многим клиницистам положение, что больного часто надо не только лечить, но еще и учить и воспитывать.

      Учить - означает прибавить человеку знаний, которые избавляют от большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги  и чувства страха.

      Воспитание предусматривает многократное, терпеливое, доброжелательное повторение ряда положений, с помощью которых дольные избавляются от слабостей, ошибок, вредных привычек, от предрассудков, тенденциозности, предубеждений и суеверий.

      Роль  и значение педагогической психотерапии были отмечены еще В.М. Бехтеревым.

      Педагогическая  психотерапия является естественным продолжением рациональной психотерапии, отвечая  полностью современным задачам  психоневрологической и соматической клиник. Она стимулирует гибкость и оперативность клинического мышления врачей, обогащает принципы комплексной психотерапии, позволяя в форме индивидуальной или коллективной психотерапии решать самые актуальные вопросы интенсивного лечения и профилактики.

      С помощью этого метода, который  может успешно применяться в лечебном учреждении любого профиля, решаются следующие задачи:

      – избавление больных от неведения и ошибок суждения;

      – коррекция большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги и чувства страха;

      – обоснование и внушение оптимистической лечебной перспективы;

      – социальное активирование заболевшей личности.

      Во  время сеансов педагогической психотерапии практикуются взаимное ободрение и  поощрение к выздоровлению, использование  так называемого "психотерапевтического  зеркала", анонимное обсуждение рисунка поведения переживаний больных, соучастие, сопереживание и доброжелательное стимулирование.

      В настоящих условиях врач должен быть непременно психологом потому, что  это позволит ему точнее ориентироваться  в характерологии, личностных реакциях людей, поможет изучить особенности мышления пациента, а также выяснить его морально-этические и социальные установки. Врач должен быть еще и педагогом, свободно владеющим дидактикой, потому что многие положения психогигиены требуют от людей устойчивых навыков, выполнения обязательных правил, рекомендаций, без которых эта деятельность становится абстрактной и даже эфемерной. Культура людей формируется и достигает больших высот только тогда, когда объединяются 4 следующих аспекта: воспитание, обучение, знание и постоянное совершенствование личности. Воспитание опирается на преемственность человеческого опыта, который развивается и совершенствуется от поколения к поколению. Врач, занимающийся врачебной педагогикой, постоянно использует коллективный опыт и в плане своей профессии, и в области смежных наук.

      Для успешной работы в области врачебной  педагогики, психогигиены, психопрофилактики  и психотерапии необходимо воспитать  в себе некоторые профессионально  важные качества личности:

      – Умение отдавать себя людям, сохраняя при этом доброжелательность, соучастие, искреннее быть полезным, чувство человеческого достоинства.

      – Быть великодушным, снисходительным, готовым к спокойному повторению фундаментальных положений (воспитание-это спокойное, многократное, доброжелательное повторение).

      – Занимать позицию незаметного руководителя и заметного помощника, избегать поучительного тона, начетничества, помнить и выполнять правило: "Помогая, не унижайте".

      – Быть всегда и во всем пунктуальным, так как волевые качества личности начинаются с пунктуальности. Воля формируется через преодоление трудностей, и поэтому надо научиться радоваться трудностям, препятствиям, не избегать их, а встречать и преодолевать.

      – Быть добрым, снисходительным, уметь прощать бестактность в словах и действиях больных, ибо доброта нужна для души, точно так же, как и здоровье для тела.

      – Быть по-хорошему недовольным собой, совершенствовать себя, свои знания, свои характерологические качества, неустанно находить новые, более эффективные пути в своей работе.

      – Делиться своим опытом с коллегами. Уметь слушать, развивать в себе не только речь, но и "искусство молчания".

      Сеансы  врачебной педагогики – это, конечно, не просто лекции, занятия, просветительные беседы врача с больными. Это синтез упомянутых выше форм общения врача, психолога и педагога со слушателями. Это такое высокоэмоциональное и интеллектуальное общение, когда внимание слушателя захватывается целиком, так как сообщаются такие сведения, которые жизненно необходимы.

      Основой хорошей сопротивляемости болезни, по мнению Н.И. Рейнвальда (1978), являются не сами по себе свойства организма, нервной системы, а их конкретное преломление в присущих данной личности потребностях, стремлениях и в побуждаемой ими деятельности. Активная жизненная позиция и, соответственно, интенсивное противодействие болезни, как правило, основаны на учете интересов общества. Пациенты, для которых характерны значительные социальные интересы, активно взаимодействуют с врачом в процессе лечения. При их отсутствии перед врачом, параллельно с лечебными, встают и медико-педагогические проблемы. Важнейшей предпосылкой успешного лечения является выработка сознательной мотивации на активное преодоление болезни.

      Многие  исследователи рассматривали различные  аспекты проблемы "личность и болезнь", выдвигая понятия, связанные с эмоционально-личностным реагированием пациента на заболевание: "переживание болезни". При этом Е.А. Шевалев в понятие "переживание болезни" включал отношения к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и так или иначе изменилась в связи в ней.

      Проблема "больной-болезнь", познание больным  своей болезни представляет большой  интерес, однако при этом нельзя не учитывать влияния психогенных факторов, эмоционального состояния больного, постоянную взаимную индукцию больных, обсуждающих каждый симптом и болезни друг друга, возможные осложнения, характер лечения, прогноз и т.д. На формирование оценки болезни оказывают влияние контакт с тяжелобольными, сведения, почерпнутые из бесед с родными и знакомыми, с персоналом и другими лицами. Нередко при этом больные тенденциозно интерпретируют "случаи из практики", сведения, полученные из научно-популярных фильмов и журнала "Здоровье". Отрицательное влияние оказывают и больничные условия, своеобразная изоляция от привычной социальной среды, отрыв от трудовой деятельности, нарушение прежних контактов с семьей, различные жизненные впечатления.

      При анализе аутопластической картины  болезни Р. Конечный и М. Боухал (1974) приводят следующую типологию отношения к болезни:

      1. Нормальное, то есть соответствующее  состоянию пациента или тому, что было ему сообщено о заболевании.

      2. Пренебрежительное, когда больной  недооценивает серьезности заболевания, не лечится, в отношении прогноза проявляет необоснованный оптимизм.

      3. Отрицающее, при котором пациент  "не обращает внимания" на  болезнь, отгоняет от себя мысли о ней, не обращается к врачу.

      4. Нозофобное, когда пациент несоразмерно  боится своей болезни, неоднократно обследуется, меняет врачей, он в большей или меньшей степени понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороться с ними.

      5. Ипохондрическое, при котором  пациент убежден в том, что  страдает тяжелым заболеванием.

      6. Нозофильное, связанное с определенным успокоением и приятными чувствами при болезни.

      Наиболее  прочные положительные результаты психотерапии достигаются, писал В.И. Мясищев (1970), если удается не только изменить отношение больного к непосредственным психотравмирующим обстоятельствам, но и его жизненные позиции в целом.

      Условно можно выделить определенную последовательность в формах поведения врача в процессе психотерапии.

      При первой встрече с пациентом он (врач) минимально активен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных  переживаний пациента, созданию доверительного контакта.

      Затем, повышая свою активность, врач приступает к выяснению "внутренней картины  болезни", к вербализации пациентом  всех его представлений, связанных  с пониманием болезни, ожиданий от лечения  и перспектив выздоровления.

      Проводя коррекцию "концепции" болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные его обследований, убеждает, что причины болезни кроются не в органических изменениях, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает в роли эксперта.

      Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром.