Синдром Ретта

Морфология  и нейрохимия. При морфологических исследованиях аутопсийного материала умерших больных обнаружено снижение веса головного мозга на 12-34% по сравнению с соответствующим возрасту контролем, небольшое уменьшение числа нейронов и глиоз в коре больших полушарий и мозжечка, передних рогах спинного мозга и спинальных ганглиях, пониженная пигментация в substantianigra.

Анализ морфологических  изменений при синдроме Ретта  указывает на замедление развития мозга  после рождения, а к четырехлетнему возрасту остановку его роста  в целом и дендритного дерева нейронов в частности. Наблюдается  также замедление роста тела и  отдельных органов (сердца, печени, почек, селезенки), выявляемое к 4-6 годам. Кроме того, отмечена незрелость проводящей системы сердца, напоминающей проводящую систему новорожденных. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Критерии  диагностики

Диагноз синдрома Ретта основывается на распознавании  характерной клинической картины. Для этого Международной ассоциацией  по изучению синдрома Ретта предложена группа диагностических критериев, которые разделены на необходимые, дополнительные и исключающие. Классическая форма синдрома Ретта может быть диагностирована, если у пациента присутствуют все необходимые критерии. Следует  отметить, что женский пол не входит в их число, поскольку это могло  бы уклонить врачей от поиска мальчиков  с синдромом Ретта. Вторая группа состоит из дополнительных критериев, многие из которых обычно имеются  у больных, но ни один из них не является обязательным для постановки диагноза. Третья группа — исключающие критерии, одного из которых достаточно, чтобы  отвергнуть синдром Ретта у пробанда. 

Диагностические критерии синдрома Ретта (по Trevathanetal., 1998) включают необходимые критерии, среди  которых нормальные пренатальный и  перинатальный периоды, нормальная окружность головы при рождении с  последующим замедлением роста  головы между 5 месяцами и 4 годами; потеря приобретенных целенаправленных движений рук в возрасте от 6 до 30 месяцев, связанная по времени с нарушением общения; глубокое повреждение экспрессивной  и импрессивной речи и грубая задержка психомоторного развития; стереотипные движения рук, напоминающие выжимание, стискивание, хлопки, “мытье рук”, потирание, появляющиеся после потери целенаправленных движений рук; нарушения походки (апраксии и атаксии), выявляющиеся в возрасте 1 — 4 лет. Диагноз считается предварительным  до двух-пятилетнего возраста.Хотя исследователи единодушны в том, что в развитии патологии наследственные факторы играют существенную роль, их мнения относительно механизмов наследования синдрома Ретта расходятся.

Дополнительные  критерии включают дыхательные расстройства в виде периодических апноэ во время бодрствования, перемежающихся гипервентиляцией, форсированного изгнания воздуха и слюны, аэрофагии; судорожные припадки; спастичность, часто сочетающуюся с дистонией и атрофией мышц; периферические вазомоторные расстройства, сколиоз, задержку роста, гипотрофичные маленькие  ступни, электроэнцефалографические аномалии (медленный фоновый ритм в состоянии  бодрствования и периодическое  замедление ритма (3-5 Гц), эпилептиформные  разряды без или с наличием клинических судорог).

Наконец, к исключающим  критериям относят очевидность  внутриутробной задержки роста, органомегалию  или другие признаки болезней накопления, ретинопатию или атрофию дисков зрительных нервов, микроцефалию при  рождении, доказательство перинатально приобретенного повреждения мозга, существование идентифицированного  метаболического или другого  прогрессирующего неврологического заболевания  и приобретенные в результате тяжелой инфекции или черепно-мозговой травмы неврологические нарушения.

У ряда больных  клинические признаки не соответствуют  полностью классическому течению  синдрома Ретта. Эти случаи классифицируют либо как неполные, либо как атипичные  формы заболевания. При неполной форме у больного присутствуют многие, но не все из необходимых симптомов. Этим характеризуются легкие варианты болезни. Атипичные формы — это  случаи синдрома Ретта, которые соответствуют  всем необходимым критериям диагностики, но имеют отклонения от типичного  течения. В частности, при атипичной  форме синдрома с ранним началом  судорог эпиприпадки являются дебютом  заболевания. Раннее начало эпилепсии  не оказывает существенного влияния  на течение и прогноз болезни, однако вызывает дифференциально-диагностические  трудности. При атипичном варианте синдрома с частично сохраненной  речью больные имеют некоторые  речевые навыки, течение заболевания  у них более мягкое, чем при  классической форме, а уровень общения  значительно выше. Известны также  атипичные варианты синдрома с аномальным развитием ребенка с рождения, поздним началом фазы регресса, сюда же относят случаи синдрома Ретта  у мальчиков.

Проведенные в  отделе врожденных и наследственных заболеваний МНИИ педиатрии и  детской хирургии исследования продемонстрировали значительный клинический полиморфизм  синдрома Ретта. Среди 40 наблюдавшихся  пациентов в возрасте от 20 месяцев  до 16 лет выявлено 27 случаев классического  синдрома Ретта и 13 атипичных случаев. Генеалогический анализ показал  накопление в родословных пробандов  случаев умственной отсталости, судорожных состояний, психических заболеваний. Эти наблюдения, по-видимому, могли  являться случаями синдрома Ретта с  низкой экспрессивностью. 
 
 
 
 
 
 
 

Прогноз

Диагностика синдрома Ретта стала возможна не более 15 лет назад, поэтому прогноз при  этой патологии остается недостаточно ясным. Некоторые пациенты погибают в детском и юношеском возрасте, обычно в результате дистрофии, осложнений, связанных с нарушением вентиляции легких вследствие сколиоза, иногда во время эпилептического статуса. Однако ряд больных достигает  возраста 20-30 и более лет. Часть  из них обездвижены и прикованы  к инвалидным коляскам, другие имеют  сохранные двигательные функции; причем их состояние остается относительно стабильным с течением времени или  даже наблюдается небольшая положительная  динамика в ряде симптомов. Таким  образом, характер течения синдрома Ретта широко варьирует. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лечение

В настоящее  время методы терапевтической коррекции  данной патологии крайне ограничены и сводятся к симптоматическим средствам. Предлагаемая некоторыми педиатрами диета  с повышенным содержанием жиров  оказалась успешной в плане увеличения веса больных. В отношении режима кормлений было замечено, что частые кормления детей небольшими порциями через 3-4 часа приводят к некоторой  стабилизации их состояния.

При появлении  эпиприпадков возникает необходимость  назначения антиконвульсантной терапии, хотя эффективность ее ограничена. Среди многочисленных противосудорожных  средств препаратом выбора является карбамазепин в дозе 10-15 мг/кг. В последние  годы в терапии судорожного синдрома предлагается использовать новый препарат ламотрижин, подавляющий высвобождение  глутамата в ЦНС. Основанием для  этого явилось обнаружение в  ликворе больных с синдромом  Ретта высокого содержания глутамата. Для коррекции нарушений сна  предлагается использовать мелатонин.

Лечебная  физкультура — один из оптимальных способов коррекции двигательных расстройств. Она включает упражнения, направленные на поддержание гибкости и амплитуды движений конечностей, а также как можно более длительное сохранение навыка ходьбы.

Предлагаются  психологические программы максимального  развития оставшихся сохранными двигательных навыков и формирования на их основе “языка общения”. Используется также  музыкальная терапия, так как  она оказывает благоприятный  успокаивающий эффект на детей и  частично компенсирует нарушение контакта с окружающим миром. Исследования синдрома Ретта интенсивно ведутся во всем мире, и открытие его специфического биологического маркера является, вероятно, лишь вопросом времени. Когда это  произойдет, возникнут новые перспективы  лечения патологии или облегчения состояния больных, а также возможности  пренатального скрининга и предотвращения этого тяжелого заболевания.