Сахарный диабет

года антитела к   beta -клеткам выявляются лишь в 10--20   случаев. 

У больных сахарным диабетом II типа антитела к островковым  клеткам

выявляются лишь в 5--6   случаев. Примечателен тот  факт, что

большинство из этих больных в последующем нуждаются  в лечении

инсулином. 

Изучение специфичности  антител к островковым клеткам позволило

разделить их наследующие  разновидности:

begin enumerate 

Антитела, взаимодействующие  с компонентами цитоплазмы всех клеток

островков. 

АТ64-К, взаимодействующие  с нормальным белком островков с

молекулярной массой 64 килодальтон, имеющимся только в плазматической

мембране   beta -клеток. АТ64-К образуется прежде других. 

Антитела, взаимодействующие  с инсулином, в том числе они  есть

практически у  всех больных, получающих инъекции инсулина, у многих

больных они присутствуют ещ "е до начала лечения. Эта группа антител

обычно представлена IgG, реже встречаются IgM-варианты, ещ "е  реже IgE

--- обычно его  находят в сыворотке больных,  с проявлениями общих и

местных аллергических  реакций.  У больных сахарным диабетом,

получающих инсулин, лечебный эффект последнего постепенно снижается в

результате образования  антиинсулиновых антител, особенно при

продолжительной инсулинотерапии или при необходимости  употребления

массивных суточных доз гормона.  Молекулы инсулина не являются

носителями индивидуально-специфических структурных конфигураций,

поэтому алло- и  аутосенсибилизация организма представляет единое

понятие. 
 
 

Существует точка  зрения, что у лиц, имеющих в  крови все три формы

антител, быстрее  развивается полный инсулиновый  дефицит, отсутствует

возможность даже преходящей ремиссии. 

При начальных  стадиях развития ИЗСД часто обнаруживаются комплексы

антиген-антитело. Иммунные комплексы имеют прямую корреляцию с

титром антител  к островкам поджелудочной железы. При избытке антител

названные комплексы проявляют антителозависимую клеточную

цитотоксичность, что приводит к повреждению   beta -клеток. Комплексы

антиген-антитело ухудшают функцию Т-супрессоров, так  как вызывают

рефрактерность  Т-супрессоров к стимуляции. 

По данным некоторых  авторов, у всех наблюдавшихся ими на протяжении

нескольких лет  больных, не получавших инсулина, были различной

выраженности гипогликемические  состояния, обнаруживались

антиинсулиновые антитела, гиперинсулинизм, снижение толерантности  к

глюкозе и диффузная  гипертрофия островков Лангерганса.

Гиперинсулинизм, который находится в основе гипогликемических

состояний, объясняется  авторами гиперпродукцией эндогенного

инсулина, стимулированной  периферической его недостаточностью, так

как он блокирован антителами; периодическое высвобождение инсулина из

комплекса антиген-антитело, происходящее в результате определ "енных

причин, созда "ет состояние гипогликемии. Появляется парадоксальное

снижение толерантности  к глюкозе, развитие которого зависит  от

циркулирующего  на периферии неактивного инсулина. Эти изменения

приобретают иногда характер истинного сахарного диабета. 

Роль патологии  иммунитета у больных сахарным диабетом I типа

подтверждает наличие  у ряда больных  аутоиммунной

полиэндокринопатии. У ближайших родственников больных  ИЗСД

аутоиммунные поражения  встречаются чаще, чем у остальной  группы

населения.  Нередко  наблюдается ассоциация диабета  с такими тяж "елыми

аутоиммунными заболеваниями, как диффузно-токсический зоб,

гипотиреоз, тиреоидит  Хашимото, идиопатический гипокортицизм,

идиопатический  гипопаратиреоз, синдром Шмидта. Антитела в сыворотке

крови, направленные против щитовидной железы, обнаруживаются в 2--4

раза чаще у  детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, чем

у остальных детей. При этом в подавляющем большинстве случаев

повышение количества противоорганных антител наблюдается  у лиц

женского пола с инсулинзависимым ювенильным сахарным диабетом.

Получены обнад "еживающие результаты лечения  ИЗСД циклоспорином,

достоверно увеличивающим  число ремиссий. 

    Роль  вирусной инфекции в развитии сахарного диабета 

В последние годы большое внимание уделяется роли вирусной инфекции в

этиологии сахарного  диабета у детей. Впервые предположения  о роли

вирусов в возникновении  сахарного диабета высказывалось  в 1964 году

когда были описаны случаи возникновения диабета у четыр "ех детей после

перенесенного эпидемического паротита спустя соответственно 1, 3, 8

и 9 мес с момента  появления у них паротита. В 1971 году появилось

сообщение о сахарном диабете у страдающих врожд "енной  корью детей в

возрасте после  первого года жизни. Эти данные показывают, что

возможен какой-то латентный период, который был  необходим для

развития аутоиммунной ответной реакции. Затем выявили  связь сахарного

диабета также  с вирусом  энцефаломиокардита,

цитомегаловирусом. 

У больных сахарным диабетом изучали активность естественных киллеров,

Т-кил -ле -ров, специфических  антиостровковых киллеров. 

Антиостровковые киллерные клетки органоспецифичны, лизируют

островковые клетки поджелудочной железы и составляют основу

клеточного аутоиммунитета при ИЗСД. 

Активность естественных киллеров при сахарном диабете I типа снижена.

У этих же больных  значительно повышена активность антиостровковых

киллерных клеток, т.е. ослаблена противовирусная защита и повышена

способность к разрушению   beta -клеток поджелудочной железы. 

Роль вирусной инфекции в развитии сахарного диабета  можно представить

следующим образом. Инфекционные агенты повреждают

  beta -клетки  поджелудочной железы у лиц,  имеющих генетически

обусловленную ослабленность противовирусной защиты, связанную с

наличием определ "енного генотипа. В ответ на вирусное повреждение

развивается аутоиммунная реакция против поврежд "енных  клеток, что

усиливает деструкцию инсулярного аппарата поджелудочной  железы. 

Повреждение Т-супрессоров способствует расширению

специфической восприимчивости  клона Т-клеток. Аутоиммунный процесс

генерализуется, продуцируются  различные типы антител к различным

островковым клеткам. 

Выделяют 6 стадий развития сахарного диабета:

  [I стадия --- ]

наличие генетической предрасположенности

  [II стадия --- ]

повреждающее действие различных факторов внешней среды

на   beta -клетки

  [III стадия --- ]

активный аутоиммунный процесс ,

характеризующийся образованием антител к островковым  клеткам и

инсулину, деструкцией   beta -клеток активированными Т-клетками

  [IV стадия --- ]

прогрессирующее снижение первой фазы секреции

инсулина, индуцированной глюкозой, что постепенно приводит к

развитию явного сахарного диабета

  [V стадия --- ]

разгар сахарного  диабета с частично сохран "енной инсулин-продуцирующей

функцией pancreas

  [VI стадия --- ]

полная деструкция   beta -клеток. 

Обычно от начала инфицирования до появления первых симптомов

сахарного диабета  проходит от 2 нед до полугода, иногда больше, что

связано с разной степенью сопротивляемости организма инфекции и

активностью репаративных процессов. В результате определения  уровня

инсулинсвязывающих  антител в сыворотке крови 10 детей, больных

сахарным диабетом, было обнаружено, что концентрация

антипанкреатических антител значительно увеличилась после

перенесенных детьми вирусных и вирусно-бактериальных  инфекций, а

также после лечения  поливакциной. При повреждении более 90

  beta -клеток  поджелудочной железы появляются  признаки нарушения

углеводного обмена --- клинические симптомы болезни. 

Учитывая двойственность  иммунопатогенеза сахарного диабета I типа

(ИЗСД) ---  <вирусный > вариант и генетически детерминированный

иммунологи выделяют два типа диабета: тип А (антитела определяются

только временно, возможно вследствие вирусной инфекции) и тип В

(длительно персистирующие  антитела в сочетании с HLA-B8) 

Клинические и  иммунологические параметры   ИЗСД типа А   ИЗСД типа В endhead 

   Этиология   Вирус Органоспецифическое аутоиммунное

заболевание 

   Зависимость от инсулина + + 

   Пол Оба  пола с одинаковой частотой  Чаще женский 

   Возраст  До 30 лет Разный 

   Другие  аутоиммунные расстройства  ---  Надпочечники,

желудок, щитовидная железа (в 40  ) 

   Титр антител  1:40 1:320 

   Период  выявления антител В период вирусной

инфекции За несколько  месяце или лет до появления клинической

картины 
 
 

   Иммунологическая  коррекция сахарного диабета

Направления коррекции  иммунологических нарушений при  сахарном диабете

полностью не отработаны. В некоторых работах описаны  случаи улучшения

состояния больных  и лабораторных данных при терапии  циклофосфамидом

(циклофосфан, алкилирующий  цитостатик) и антитимоцитарной  сывороткой.

Отч "етливо прослежено благоприятное течение сахарного  диабета при

лечении Gramixon. Во многих исследованиях применялся циклоспорин А

(мощная иммунодепрессивная  активность, подавляет дифференцировку  и

пролиферацию Т-клеток), непосредственно после установления диагноза,

это приводило  к нормализации углеводного обмена в 50   случаев без

введения инсулина, но после отмена препарата состояние быстро

ухудшалось.  Контроль за этой группой больных показал, что спустя 3