Роль медицинской микробиологии в прогрессе медицины

 

Лечение

Терапия врождённой ЦМВ инфекции складывается из этиотропной и синдромальной  терапии. Показанием к проведению этиотропной  терапии является активный период врождённой ЦМВ инфекции. Препаратом для выбора этиотропного лечения является цитотект. Детям вводят антицитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотект) внутривенно 2 мл\кг 2 раза в день каждые 2 дня в  течение 3-х недель..

 

Если есть опасность для  жизни — то добавляют ганцикловир  в\в на 14-21 день, хотя виростатики (противовирусные  препараты) типа ганцикловира, фоскарнета применяются крайне редко из-за их высокой токсичности.

 

В) Врождённый токсоплазмоз

 

Частота 1:1000 новорождённых  Ооцисты токсоплазм обычно находятся  в фекалиях кошек и коз, откуда попадают во внешнюю среду. У беременных клиника заболевания протекает  по типу мононуклеоза или гриппа, с  высокой температурой или очень  длительным субфебрилитетом, увеличены  лимфоузлы. Часто присоединяется артралгия  или артрит.

 

Вероятность инфицирования  плода: заражение обычно происходит если инфекция свежая и зависит от срока инфицирования. Если 1 триместр — вероятность 15 %, во второй 30 %, в  третий — 60 %.

 

Клинические проявления

У плода и новорождённого инфекция может быть в двух формах: поражение глаз и головного мозга  или генерализованный токсоплазмоз. Помимо общих признаков инфекционного  токсикоза присоединяется гепатит, менингоэнцефалит, поражение глаз (врождённая катаракта, может быть глаукома, атрофия  зрительного нерва).

 

Диагностика

Схема обследования на токсоплазмоз новорождённых детей: при наличии  клинических признаков токсоплазмоза  исследуют антитела. Если антитела не обнаружены — исследование повторяют  через 2 недели, если при повторном  исследовании антител нет — то дальнейший контроль не нужен. При обнаружении  показана специфическая терапия. Если при первичном исследовании обнаружены антитела класса IgM, то сразу показана этиотропная терапия. Если обнаружены только IgG, то исследование повторяют  через 4 недели. Терапия показана при  нарастании титра антител. При падении  титра ребёнок в лечении не нуждается, но дальнейший контроль необходим.

 

Лечение

Лечение токсоплазмоза может  проводиться антенатально — то есть лечение беременной женщины. Если инфицирование  в 1-й половине беременности — применяют  спирамицин, клафоран, ровамицин. Если во 2-ю половину беременности — хлоридин + сульфасалазин + фолиевая кислота. Лечение  детей эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм паразита, на цистные формы препараты не действуют. В полной санации нет  необходимости, так как цистные  формы (носительство) обеспечивает нормальный нестерильный иммунитет. Наиболее эффективны препараты пириметамина в комбинации с сульфаниламидами. Имеются комбинированные  препараты: фансидар, метакельфин. Также  применяют ко-тримоксазол в возрастной дозировке.[14] Лечение новорождённых  предполагает следующую схему: хлоридин + сульфадимезин + фолиевая кислота. Курс 4-6 недель. В течение первого года 4 курса с перерывом 1,5 месяца, а в перерыве спирамицин в течение 1,5 месяцев

 

Г) Хламидиоз

Данные ВОЗ свидетельствуют  о том, что у 35-50 % новорождённых, матери которых инфицированы C. trachomatis, развивается  хламидийная офтальмия (в 5 раз чаще гонококковой), у 11-20 % — пневмония.[17] Инфицирование как правило происходит в родах, вероятность передачи 40-70 %. Заболевание проявляется не сразу, а спустя 7-14 суток.

 

Клинические проявления

 

Существуют три формы  инфекции у новорождённых:

персистирующая

латентная

острая (генерализованная инфекция — менингоэнцефалит, внутриутробная пневмония, гастроэнтерит).[17][18]

 

Основными проявлениями заболевания  у новорождённого являются:

назофарингит 25 %

конъюнктивит устойчивый к применению обычных средств, отвечает только на терпию тетрациклиновой мазью,

пневмонии 10-15 %- нерезковыраженный  токсикоз, но резко выраженный обструктивный  синдром, приступообразный мучительный  кашель.

высокая эозинофилия

проктиты, гастроэнтериты — 5 %

вульвиты, уретриты 15 %

 

Лечение

 

Необходимо кроме ребёнка  лечить и папу и маму. Новорождённому ребёнку назначают эритромицин  в свечах на 24 дня или эригран  внутрь. Также можно использовать сумамед.

 

Д) Микоплазмоз

 

Инфицирование микоплазмой  как правило происходит в родах. Частота выявления возбудителя  у беременных — 20-50 %, риск инфицирования  плода не известен. Проводят терапию  беременных с серопозитивным микоплазмозом  после 16-й недели беременности, что  снижает частоту заболеваемости новорождённых.

 

Клинические проявления

У новорождённых проявляется  в виде пневмонии, которая начинается незаметно с токсикоза, появляется бледность, нарастает одышка, а только потом появляются физикальные данные. На рентгенограмме специфичным признаком  являетс «симптом снежной бури»  — двухсторонняя мелкоочаговая, местами сливная пневмония. Летальность  составляет 15 %.

 

Лечение

Новорождённым назначают  эритромицин или азитромицин, а  при тяжелых формах левомицетин.

Е) Краснуха

Если мать инфицируется в  первые 12 недель то беременность лучше  прервать. До беременности необходимо обследоваться, и если мать серонегаттивна — то вакцинироваться. Если мать заражается краснухой в 1 триместре — вероятность у ребёнка 25 %, после 5-го месяца — 1-2 %.

 

Клинические проявления

Характерным клиническим  проявлением является триада Грега:

врождённый порок сердца по типу открытого артериального  протока, дефекта межжелудочковой  перегородки, дефекта межпредсердной перегородки, стеноза легочной артерии, некроза миокарда

пороки глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома)

глухота.

 

У 2\3 детей врождённая краснуха проявляется по окончании перинатального периода.

 

Ж) Кандидоз

Частота кандидоза в структуре  инфекционно-воспалительных болезней новорождённых около 15—30 % случаев, причем в половине из них он остаётся нераспознанным или поздно диагностируемым[20]. Кандидоз может быть вызван любым  из видов, но чаще всего Candida albicans. К  факторам риска развития кандидоза  у новорождённых относятся: недоношенность, сахарный диабет у матери во время  беременности, урогенитальный кандидоз матери во время беременности, повторные  курсы антибиотиков, особенно в сочетании  с иммуносупрессивной терапией, нарушения  иммунитета, особенно нейтропения, наличие  в раннем неонатальном периоде ИВЛ, реанимационных мероприятий, полостных  операций.

 

Клинические проявления

 

По времени инфицирования  выделяют врождённый кандидоз, который  развился при антенатальном или  интранатальном инфицировании и  постнатальный кандидоз. В зависимости  от локализации процесса кандидоз делят  на:

кандидоз кожи — поражение  кожи и её придатков. Может быть локализованное или распространенное поражение.

кандидоз слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы, наружных половых органов

генерализованный кандидоз — поражение внутренних органов, не сообщающихся с внешней средой с присоединением кандидемии.

висцеральный кандидоз —  поражение внутренних органов и  других систем, не сообщающихся с внешней  средой, например кардит, гепатит, нефрит.

системный кандидоз — поражаются один или несколько органов, сообщающихся с внешней средой — например, кандидоз желудочно-кишечного тракта.

кандидозоносительство —  присутствие Candida в естественных местах обитания в большей, чем предусмотрено  концентрации.

 

Также кандидоз классифицируют по тяжести процесса на легкую и  тяжёлую формы в зависимости  от локализации и объёма поражения, наличия инфекционного токсикоза. А кроме этого выделяют острое (7—14 дней) и затяжное (более 6 недель) течение заболевания.

 

Диагностика

Диагностика неонатального  кандидоза базируется на клинической  картине. При кожной и кожно-слизистой  форме необходимости в лабораторном подтверждении нет. Лабораторная диагностика  приобретает решающее значение при  генерализованном, висцеральном и системном  кандидозе. Лабораторными критериями могут считаться выявление грибов в активном состоянии при микроскопии  субстрата, выделение антигенов  и ДНК в стерильных субстратах, выделение в количествах больше допустимых при посеве субстратов, являющихся местом сапротифирования грибов.

 

Лечение

При локализованном кандидозе  кожи применяется местная терапия  противогрибковыми мазями (клотримазол, изоконазол, кетоконазол, натамицин). При  затяжном течении назначают системные  антимикотики — флуконазол внутрь. Суточная доза 5-8 мг\кг один раз в  сутки. При кандидозе слизистых  пораженные участки обрабатывают 2 % раствором соды или 0,1 % раствором  гексорала. При рецидивировании  применяют флуконазол. При системных  кандидозах для лечения ЖКТ, дыхательной, мочеполовой системы, а также  при висцеральном и генерализованном кандидозе лечение начинают с  назначения флуконазола, а при неэффективности  в течение 5—7 дней назначают амфотерицин В или амбизом в/в капельно

 

З) Сифилис

На фоне эпидемического роста  заболеваемости сифилисом в России в 90-х годах резко выросла заболеваемость врождённым сифилисом: в 1997 г. общая  заболеваемость сифилисом превысила  уровень 1990 г. в 51 раз, врождённым сифилисом  — в 47 раз. Динамика роста заболеваемости врождённым сифилисом аналогична динамике удельного веса беременных среди  больных сифилисом женщин. По данным Л. И. Тихоновой (1999 г.), в 1995-97 гг. в России этот показатель постоянно рос: 4,9 %, 5,5 %, 6,5 %.

Врождённый сифилис можно  предупредить путём выявления и лечения зараженных матерей во время беременности. Поэтому беременных трехкратно обследуют серологически, в том числе непосредственно перед родами. Ранний врождённый сифилис — это ВУИ, проявляющаяся у ребёнка в возрасте до 2-х лет (согласно МКБ-10). Ранний врождённый сифилис может быть манифестный (с клиническими проявлениями) и скрытый.

 

Клинические проявления

У новорождённых детей  с ранним врождённым сифилисом наблюдаются  следующие симптомы: сифилитический ринит, диффузная инфильтрация Хохзингера, хориоретинит, гепатоспленомегалия, сифилитическая пузырчатка, розеолезная и пустулезная сыпь, остеохондрит, периоститы, остеопороз.

Диагностика

У новорождённых от матерей  больных сифилисом при рождении берут на анализ пуповинную кровь  для проведения комплекса серологических реакций. Кроме того проводят взвешивание  и патоморфологическое исследование плаценты. При сифилисе плацента увеличена  по массе, имеются признаки воспаления. Обязательно делают спинномозговую пункцию. В анализе ликвора присутствуют специфические изменения: лимфоцитарный  цитоз выше 20 клеток в 1 мл, белок  выше 1,5-1,7 г\л, положительные результаты РИФ и комплекса серологических реакций. На 7-8 сутки жизни ребёнка  повторяют серологические исследования крови — реакцию микропреципитации, реакцию иммунофлуоресценции, реакцию  иммобилизации бледных трепонем, иммуноферментный анализ для выявления IgM.

 

Лечение

Лечение проводится одним  из препаратов пенициллина в течение 2-3 недель. Выбор препарата зависит  от анализа ликвора. После окончания  лечения ребёнка выписывают под  наблюдение дерматовенеролога, а в  районную поликлинику диагноз сообщается только с согласия матери. В КВД 1 раз в 3 месяца до достижения ребёнком возраста 3-х лет проводится клинико-серологический контроль.[23]

 

7. Возрастные особенности   

В. И. Покровский и И. В. Рубцов дают следующие определения инфекционного  процесса и инфекции: «Инфекционный  процесс - это комплекс взаимных приспособительных  реакций в ответ на внедрение  и размножение патогенного микроорганизма в макроорганизме, направленный на восстановление нарушенного гомеостаза и биологического равновесия с окружающей средой.

 

7.1 Инфекция (от лат. infectio - вносить нечто вредное, заражать) представляет в природе биологическое явление и характеризует случаи взаимодействия по меньшей мере одного вида патогенного микроорганизма с более высоко организованным макроорганизмом. Инфекция по своей сути имеет антагонистический характер, выработанный обеими сторонами в результате длительной эволюции, т.е. является одной из форм борьбы за существование».

7.2 Особенности возрастной и индивидуальной реактивности.

 Возрастные особенности  оказывают весьма существенное  влияние на восприимчивость организма  к инфекционному агенту. Помимо  врожденного (трансплацентарного) иммунитета, обусловленного наличием в организме  матери антител к перенесенным  ранее инфекциям и передачей их плоду через плаценту, имеются и другие факторы, связанные с возрастом, и оказывающие влияние на устойчивость организма к инфекциям. Так, например, хотя ревматизм не относят к инфекционным (заразным) заболеваниям, тем не менее фактором его вызывающим является один из видов гемолитического стрептококка. Известно также, что первая ревматическая «атака» всегда приходится на возраст до 25 лет. Если такой «атаки» не было, после 25 лет заболеть «в первый раз» ревматизмом, как правило, невозможно.

Тяжесть течения заболеваний, к возбудителям которых человек  чувствителен всегда, также зависит  от возраста больного. Известно, что  так называемые «детские инфекции» (корь, дифтерия, ветряная оспа и др.) гораздо тяжелее протекают у  больных, находящихся в зрелом возрасте.

Что касается особенностей индивидуальной реактивности в устойчивости организма к инфекциям, то они  также могут играть весьма важную роль. Речь не идет, конечно, о перенесении  человеком тех или иных заболеваний  в легкой или даже скрытой форме  с последующим развитием к  ним иммунитета. Описаны случаи, когда люди были абсолютно нечувствительны  к возбудителям самых контагиозных болезней, хотя совершенно точно можно  было утверждать, что ранее с возбудителями  данного заболевания эти особи  не контактировали. Средневековые хроники  разных стран свидетельствуют о  наличии достаточно большого количества людей, невосприимчивых к чуме, которая  по крайней мере дважды ставила под  вопрос само существование населения  Европы. Именно из таких людей формировались  команды по уходу за заболевшими  чумой или для захоронения  трупов во время эпидемий. Наследственной передачи таких свойств не зафиксировано.

8.  Патогенетические особенности инфекции у детей разного возраста

• Важной отличительной особенностью инфекционной болезни является цикличность течения со сменой периодов: инкубационного, продромального (начального), разгара (развития) и реконвалесцен-ции (выздоровления).
• Инкубационный период - от внедрения в организм возбудителя до появления первых клинических симптомов болезни. В этот период происходит размножение возбудителя, наблюдаются иммунологические сдвиги и другие процессы, нарушающие нормальную деятельность тканей, органов и систем макроорганизма.
• Продолжительность инкубационного периода различна - от нескольких часов (грипп, пищевые токсикоинфекции) до нескольких месяцев (вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз) и даже лет (проказа, лейшманиоз).
• Продромальный период проявляется рядом симптомов, обычно неспецифических для данной инфекции (повышение температуры тела, недомогание, снижение аппетита). Развиваются изменения в месте входных ворот, т. е. формируется первичный очаг (тонзиллит, катаральные явления в верхних дыхательных путях и др.), с последующим распространением возбудителей в различные органы и ткани. При некоторых заболеваниях наблюдаются патогномоничные, свойственные только данной нозологической форме, симптомы (при кори - симптом Вельского-Филатова-Коплика). Продолжительность продромального периода различна - от нескольких часов до нескольких дней; иногда он отсутствует.
• Период разгара - наряду с общими для многих инфекций клиническими проявлениями, появляются симптомы и синдромы, свойственные данной болезни
• Выражены изменения в месте первичного очага; при ряде инфекций появляются высыпания на коже (скарлатина, корь, ветряная оспа, краснуха); при коклюше - приступообразный судорожный кашель; типичный характер приобретают гематологические, биохимические и морфологические изменения.
• Период реконвалесценции наступает вследствие выработки специфического иммунитета и характеризуется постепенной нормализацией функциональных и морфологических показателей. При некоторых инфекциях восстановление нарушенных функций происходит медленно. В это время сохраняется специфическая сенсибилизация, риск развития аллергических осложнений и суперинфицирования