Роль медицинской микробиологии в прогрессе медицины

Содержание 

1 Введение

2 Внутриутробные инфекции

2.2 Эпидемиология

2.3 Этиология 

3 Источник и пути проникновения инфекции

4 Симптомы

5 Факторы риска развития ВУИ

6 Диагностика и клиническая картина

7 Boзрастные особенности инфекционного    процесса

7.1 Инфекционный процесс

7.2 Особенности возрастной и индивидуальной реактивности

8 Патогенетические особенности инфекции у детей разного возраста

9 Заключение

10 Литература

11 Дополнительная литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Введение

Внутриутробная инфекция - болезнь плода или новорождённого, возникшая вследствие его антенатального или интранатального заражения возбудителем какого-либо инфекционного заболевания.

 Ранее был широко  распространён термин TORCH-синдром.  В настоящее время его применяют  редко, так как он включает  только пять заболеваний: токсоплазмоз, сифилис, краснуху, цитомегаловирусную  инфекцию и герпес.

В настоящее время адекватные статистические данные по внутриутробным инфекциям отсутствуют. Однако существуют отдельные исследования, косвенно свидетельствующие  о значительной распространённости внутриутробных инфекций. Так, в среднем  у 33% женщин детородного возраста и  у 60-80% пациенток, относимых к группе высокого риска, в слизи из цервикального  канала обнаруживают цитомегаловирус  и вирус простого герпеса. Нормальную влагалищную микрофлору выявляют менее  чем у 50% беременных. В последнее  десятилетие прослеживается отчётливая тенденция к увеличению доли внутриутробных инфекций в структуре перинатальной  смертности (главным образом за счёт улучшения диагностики). Частота  инфицирования в определённой степени  зависит от эпидемиологической ситуации и особенно высока среди групп  населения с низким социальным статусом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.Внутриутробные  инфекции (ВУИ) — это различные инфекционные заболевания эмбриона, плода и новорождённого, заражение которыми происходит внутриутробно и в процессе родов. Возбудителями инфекции могут быть вирусы, бактерии и (реже) паразиты. Путь передачи — вертикальный, от матери к плоду. Результатом инфицирования может стать выкидыш, врождённые пороки развития или острый инфекционный процесс у новорождённого.

2.2Эпидемиология

Истинная частота врождённых инфекций до настоящего времени не установлена, но, по данным ряда авторов, распространенность данной патологии  в человеческой популяции может  достигать 10 %.

Внутриутробным инфекциям  присущи те же закономерности, что  и инфекционным заболеваниям в целом.

Имеют ведущее место в  структуре младенческой смертности.

Доля ВУИ в структуре  перинатальной смертности в нашей  стране составляет почти 25 %, вместе с  тем трансплацентарное инфицирование  плода считается одной из наиболее вероятных причин 80 % врождённых пороков  развития, которые, в свою очередь, составляют около 30 % всех смертей детей до 1 года.

В 1971 году ВОЗ выделил  понятие TORCH — синдром. Это аббревиатура наиболее часто встречающихся внутриутробных инфекций ( Т — Токсоплазмоз, О  — другие, в которые входит микоплазма, сифилис, гепатиты, стрептококки, кандида  и прочие вирусные и бактериальные  инфекции, , R-краснуха, C — цитомегаловирус, H — герпес) — и если нет четкого  этиологического диагноза, то говорят  о TORCH синдроме.

 

2.3 Этиология

Инфекционный процесс  у плода могут вызывать самые  разнообразные возбудители. Согласно этому принципу можно выделить несколько  групп.

Группа ВУИ, вызываемая вирусами: краснуха, ЦМВ, герпесвирусы, вирусный гепатит и др.

Заболевания, вызываемые бактериями: сифилис, листериоз, туберкулёз,ЗППП

Паразитарные инфекции: токсоплазмоз

Грибковые инфекции, в том  числе ятрогенного генеза

Микст-инфекции (сочетанные).

 

Примечательно, что инфицирование  этими же инфекциями в постнеонатальный период протекает в большинстве  случаев бессимптомно или в виде лёгкого инфекционного процесса. Для плода особенно опасны возбудители  инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые встретилась во время  беременности, так как в этот период первичный иммунный ответ снижен, тогда как вторичный — нормален.

 

3.Источник инфекции и пути проникновения инфекции

Источником инфекции является мать. Но так же есть и ятрогенные причины инфицирования во время медицинских манипуляций.

Пути проникновения инфекции

Трансплацентарный (гематогенный) путь — от матери к плоду через  плаценту. Чаще передаются вирусные ВУИ, так как вирус легко проникает  через гемато-плацентарный барьер (как  и токсоплазма).

Восходящий — когда  инфекция из половых путей попадает в полость матки и затем  может инфицировать плод. Чаще это  бактериальные инфекции, ЗППП, хламидиоз, грибы, микоплазмы, энтерококки.

Нисходящий путь — из маточных труб в полость матки

Контактный (интранатальный) путь — заражение во время прохождения  через родовые пути.

Исход инфицирования плода

 

1) Инфекционное заболевание, 2) Санация возбудителя с приобретением  иммунитета, 3) Носительство инфекционного  агента с возможностью развития  заболевания в будущем. Таким  образом, наличие инфекции у  матери, инфекционного поражения  последа и инфицирование не  означают 100% развитие ВУИ у плода  и новорождённого 

4. Симптомы

Для всех ВУИ есть ряд  общих симптомов. Схожесть симптомов  связяна с несколькими моментами: особенности возбудителей — чаще внутриклеточные инфекции, организм не может самостоятельно элиминировать  инфекции — как следствие персистирующее течение. Кроме того у новорождённых  возрастная слабость иммунитета, из-за чего инфекции принимают медленное  течение. В результате действия инфекции на плод возникает комплекс воздействий  таких как гипертермия, патологическое действие микроорганизмов и их токсинов вследствие чего происходит нарушение  процесса плацентации и нарушения обменных процессов.

1. Проявления инфекции  определяется сроком инфицирования  плода 

в первые 2 недели после зачатия  — бластопатия, чаще заканчивается  спонтанным абортом на очень раннем сроке

со 2 по 10 неделю беременности — истинные пороки развития вследствие поражений на клеточном уровне.

с 10 по 28 неделю беременности — ранние фетопатии. Плод на внедрение  инфекции может ответить генерализованной воспалительной реакцией (ярко выражены 1-я и 3-я фаза воспаления, альтерация и пролиферация и фиброз, а 2-я  фаза — экссудация не выражена) вследствие чего у ребёнка формируются множественные  пороки развития, например фиброэластоз.

с 28 по 40 неделю беременности — поздние фетопатии. Плод уже  может ответить полноценной воспалительной реакцией, чаще всего вовлекается  несколько органов

инфицирование во время родов  — воспаление чаще одного органа —  пневмония, гепатит.

2. Тератогенный эффект

3. Генерализация процесса

4. Персистентное, длительное  течение

5. Высокая частота смешанной,  сочетанной патологии

6. Малая специфичность  клиники

 

Общие признаки:

задержка внутриутробного  развития

гепатоспленомегалия

малые аномалии развития (стигмы дисэмбриогенеза) ранняя или прологнированная или интенсивная желтуха

сыпи различного характера

синдром дыхательных расстройств

сердечно-сосудистая недостаточноть

тяжелые неврологические  нарушения

лихорадочные состояния  в первые сутки жизни

 

5. Факторы риска развития ВУИ

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

Патологическое течение  беременности

Заболевания мочеполовой  системы у матери

Инфекционные заболевания  любых других органов и систем у матери, которые возникают во время беременности

Иммунодефициты, в том  числе СПИД

Повторные гемотрансфузии

Состояние после трансплантации

 

6. Диагностика и клиническая картина

Диагностика ВУИ включает два обязательных компонента: 1) уточнение  характера (этиологии) инфекции и 2) доказательство внутриутробного генеза заболевания. Диагностика ВУИ крайне затруднительна. Данные анамнеза и особенности течения  беременности могут позволить лишь предположить возможность внутриутробного  инфицирования. Точная диагностика  предполагает исследование 1) матери, 2) последа и 3) плода (новорождённого, ребёнка). Исследование последа (плаценты, оболочек и пуповины) должно быть качественным, что предполагает изучение не менее 2-х кусочков пуповины, 2-х роликов  оболочек (скрученных от места разрыва  до места прикрепления к плаценте) и 10 кусочков плаценты. Необходимо проведение бактериологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований плаценты и оболочек. Внедрение ИГХ исследований в  практику патологоанатома является совершенно необходимым. Только так  можно преодолеть существующую гипердиагностику хламидиоза, микоплазмоза, токсоплазмоза, "дээнковой" и других инфекций. Метод иммунофлюоресценции при  исследовании последа даёт большое  количество ложноположительных результатов. Методы лабораторной диагностики ВУИ можно разделить на прямые и непрямые.

 К прямым  относится:

микроскопия

культуральный метод, репликация вируса на тканях

Выявление антигенов РИФ, ИФА и ИГЦХ.

ПЦР

Непрямые методы диагностики — это серологические исследованя методом иммуноферментного анализа (ИФА) качественный и количественный анализ IgM, IgG, IgA. У новорождённого исследуют кровь. Наличие IgG может говорить о трансплацентарном заносе антител материнских, поэтому кровь новорождённого исследуют повторно через 3-4 недели. диагностически значимым является увеличение титра IgG в 4 рза и более. Обнаружение в крови новорождённого IgM говорит о наличии активной инфекции у ребёнка. Из дополнительных исследований — в общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз со сдвигом влево, лейкоцитоз с нейтропенией, токсическую зернистость нейтрофилов, анемию. Кроме того, детям с подозрением на ВУИ необходимо провести УЗИ брюшной полости для выявления гепатоспленомегалии, нейросонографию.

Клинические формы

Неонатальный герпесВУИ: неонатальный герпес

Неонатальный герпес

МКБ-10 P35.2

МКБ-9 771.2, 054.xx

 

А) Герпес

Из вирусов семейства  герпеса все основные типы могут  вызывать герпетическую инфекцию у  новорождённого: вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус простого герпеса 3 типа (varicella zoster), 4 тип — Вирус Эпштейна — Барр, волосистая лейкоплакия  языка, синдром иммунной депрессии, 5-й тип — цитомегаловирусная инфекция, 6-й тип — розеола, 7-й  тип — синдром хронической  усталости, 8-й тип — саркома  Капоши. Однако термин «неонатальный  герпес» употребляется только применительно  к заболеваниям, вызванным вирусом  простого герпеса 1 и 2 типа. Самым опасным  для ребёнка является ВПГ-2.

Вероятность инфицирования  ребёнка зависит от того, насколько  давно инфицирована мать. Чем «свежее» инфекция — тем больше шансов заразиться у ребёнка. Если к моменту родов  у матери есть высыпания — это  показание для кесаревого сечения.[12]

Клинические проявления

1. Локальная форма (кожно-слизистая)  — поражение кожи, слизистых,  реже энцефалит.

2. Церебральная форма  — клиническая картина соответствует  общим признакам ВУИ, но есть  и специфические признаки: поражение  глаз и слизистых; герпетический  энцефалит, который носит некротический  характер, в результате чего разрушение  мозга может быть вплоть до  полушарий; выраженная тромбоцитопения  с геморраческим синдромом.

3. Диссеминированный неонатальный  герпес

 

Диагностика

В диагностике неонатального  герпеса имеет значение оценка специфического анамнеза матери. При клиническом  осмотре детей, родившихся от матерей  с острым или рецидивирующим генитальным  герпесом, осмотр кожи и слизистых  необходимо производить с особой тщательностью. При возникновении  у новорождённого судорог неясной этиологии показано проведение люмбальной пункции (при герпетическом энцефалите отмечается лимфоцитоз, моноцитоз и высокая концентрация белка). При возникновении у новорождённого клиники сепсиса, при котором нет эффекта от антибиотиков — необходимо обследование на герпес. Среди лабораторных методов диагностики золотым стандартом является выделение вируса из крови, ликвора, везикул культуральным методом. При кожной форме можно исследовать содержимое везикул или соскоб с кожи иммунофлуоресцентным методом с целью обнаружения антигена вируса. А при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите исследуют кровь и ликвор методом ПЦР. Уровень антител IgG не информативен, так как это антитела матери. Уровни IgM говорят об острой инфекции у новорождённого.

 

Лечение

При всех формах неонатального  герпеса показана системная противовирусная  терапия, так как локализованная форма может предшествовать генерализованной. При раннем назначении противовирусных  препаратов исход благоприятный. Независимо от формы инфекции применяют ацикловир. Ацикловир (Зовиракс, Виролекс) в\в 2-3 недели плюс противогерпетический иммуноглобулин 2 — недели. Прекращать грудное вскармливание не имеет смысла, так как проникновение ВПГ в молоко матери маловероятно, за исключением высыпаний на груди у матери. Из местных средств при офтальмогерпесе применяется видарабин, флореналь, бонафтоновая мазь.

Врождённая цитомегаловирусная инфекция

 

Б) Цитомегаловирус

Частота встречаемости 0,2-2,5 %. Вирус передается всеми секретами (слюна, моча, кровь, слезы). Клинические  проявления при первичном инфицировании  у беременных неспецифичны, могут  напоминать клинику ОРВИ. Есть ряд  факторов, способствующих высокой частоте  внутриутробного инфицирования  вирусом цитомегалии. К ним относятся  эпидемиологические особенности, такие  как значительная генетическая вариабельность штаммов ЦМВ, широкое распространение  ЦМВ инфекции в человеческой популяции (в подавляющем большинстве —  в виде латентно-персистирующего  течения), преобладание субклинических форм, как при первичной, так и  при вторичной инфекции, разнообразие механизмов и путей передачи инфекции. Следующим фактором является незрелость иммунитета плода и новорождённого. И наконец, адаптационные иммунные изменения в организме женщины  во время беременности (снижение функциональной активности клеточных механизмов иммунитета), при которых возможна реактивация  латентно-персистирующей ЦМВ инфекции.

Заражение чаще всего происходит в родах, или с молоком матери. Во время беременности заражение  происходит только в том случае, если мать впервые инфицируется во время беременности.

 

Клинические проявления

Врождённый гепатит с  выраженной желтухой, тяжёлая тромбоцитопения  с геморрагическим синдромом, менингоэнцефалит. Специфические признаки — кальцификаты в субэпендимальных отделах мозга  и хориоретинит. Отдаленный прогноз  определяется степенью поражения голвного мозга. Если рано перенесенный менингоэнцефалит — дети как правило инвалиды, если гепатит — рано развивается  цирроз, если кардит — хроническая  сердечная недостаточность.

 

Диагностика

Обследованию на ЦМВ инфекцию подлежат дети, имеющие симптоматику врождённой инфекции, а также без  клинических проявлений TORCH-синдрома, если они рождены женщинами из группы риска. У новорождённых детей  в раннем неонатальном периоде при  подозрении на ЦМВ прежде всего проводят идентификацию возбудителя любым  доступным способом. Чаще всего используется ПЦР или выявление антигенов  вируса, реже используется вирусологический метод. Материалом для ПЦР может  служить любая биологическая  жидкость (моча, слюна, кровь, слезы), однако об активной ЦМВ инфекции говорят  только при обнаружении методом  ПЦР генома ЦМВ в крови и  ликворе. При нахождении ДНК вируса в других средах однозначную оценку периоду заболевания дать нельзя. Для уточнения остроты процесса используют серологические методы —  определяют анти-цитомегаловирусные антитела классов М и G. Причем обязательно  исследование «парных сывороток», то есть контроль исследования титров антител  через 3-4 недели. Выявление антител  класса IgM в пуповинной крови и  в крови ребёнка в первые недели жизни является важным диагностическим  признаком. А выявление IgG в крови  ребёнка без сопоставления с  материнскими титрами не является диагностически значимым, так как возможен трансплацнтарный перенос антител из организма  матери.