Роль хламидий в патологии человека. Особенности лабораторной диагностики, лечения и профилактики

По оценкам разных авторов  у женщин, страдающих вторичным (трубным) бесплодием, более чем в 50% случаев  выявляются микробиологические или  серологические показатели перенесенной или текущей хламидийной инфекции. Обследования инфертильных мужчин с хроническим эпидидимитом, более чем у половины (64%) позволяют установить урогенитальный хламидиоз.

У женщин хламидийная инфекция предрасполагает к патологии беременности и является источником хламидиозов новорожденных. Инфицированность беременных C.trachomatis по разным данным составляет от 8 до 16%. До 70% детей, рожденных от матерей с активной формой указанной инфекции, становятся при прохождении через родовые пути инфицированными, у 10-20% из них развивается пневмония, у 50% конъюнктивит. Частота хламидийных конъюнктивитов в последние годы увеличивается, составляя около 40% всех конъюнктивитов новорожденных.

Приведенные выше данные, однако, не следует рассматривать в качестве эпидемии неизвестного заболевания, перед  которым медицина и человек бессильны. Выше изложенное наоборот свидетельствует о существенном повышении эффективности диагностики этой формы патологии человека и оправданной настороженности практических врачей. Кроме того, следует учитывать, что все вышеуказанное служит лишь косвенным подтверждением причастности хламидий, поскольку до настоящего времени этому нет научно-обоснованных подтверждений.

               Защитная реакция организма

Проявление хламидиоза в качестве острой, хронической или латентной инфекции, а также изменение характера процесса во многом определяется особенностью взаимодействия микро- и макроорганизма.

Первыми участниками защитной реакции организма на внедрение  хламидий являются полиморфно-ядерные нейтрофилы, которые существенно преобладают в воспалительном экссудате при генитальных инфекциях, инфильтрируют эпителий конъюнктивы и субэпителиальные ткани в первичном очаге инфекции при иной локализации процесса. Миграция полиморфно-ядерных нейтрофилов в очаг хламидийной инфекции связана со способностью элементарных телец хламидий стимулировать хемотаксис микрофагов за счет активации системы комплемента и генерации мощного фактора хемотаксиса - С5а-фрагмента. В дальнейшем полиморфнонуклеарная инфильтрация сменяется инфильтрацией лимфоцитами, моноцитами и эозинофилами. Последнее может являться ключевым в индуцировании аутоиммунных механизмов. Важную роль в антихламидийном иммунитете отводят CD4+ и, по последним данным, CD8+ Т-клеткам.

Существуют различия в  чувствительности разных видов и  биоваров хламидий к защитному действию фагоцитов. Эти различия могут проявляться на метаболическом уровне, то есть устойчивость к окислительным механизмам защиты фагоцитов может основываться на способности хламидий прерывать образование супероксиданиона и одновременно стимулировать продукцию миелопероксидазы. Это было показано для серовара L2 биовара LGV и одного из штаммов биовара трахомы. Далее - на внутриклеточном уровне, когда хламидии могут препятствовать реализации эукариоцитом лизосомальной активности. Достигается это путем ингибирования процесса слияния лизосом и фагосом, содержащих хламидии. Точный механизм торможения фаголизосомного слияния пока неясен. Известно, что ингибирование слияния не сопровождается выделением в цитоплазму какого-либо растворимого ингибитора, поскольку блокируется не вся лизосомальная система клетки-хозяина, а лишь избирательно ингибируется слияние лизосом с фагосомой, содержащей хламидии. Вероятно, возбудитель индуцирует изменения в мембране фагосомы, содержащей микроорганизмы (обнаружены минорные различия в белковом составе фагосом с живыми и инактивированными бактериями). Кроме того, следует отметить способность самого микроорганизма избирательно инфицировать клетки. Такими клетками-мишенями могут быть "непрофессиональные" фагоциты: эпителиальные, эндотелиальные и другие клетки, обладающие несовершенной противомикробной защитой, а также макрофаги, утратившие в процессе дифференцировки пероксидазную систему.

Исход взаимодействия хламидий с эукариотическими клетками во многом определяется уровнем продукции лимфокинов Т-клетками микроокружения. Среди лимфокинов лучше изучено влияние на хламидии гамма-интерферона. Так, установлено, что гамма-интерферон ингибирует деление РТ, кроме того, на модели мышиной пневмонии удалось показать его участие в индукции цитотоксичности по отношению к зараженным хламидиями клеткам. При этом отмечено, что хламидии сами способны индуцировать биосинтез гамма-интерферона. В реализации цитотоксической активности принимает участие и лимфотоксин (a-TNF), показана его способность ингибировать рост C.trachomatis. Роль других медиаторов клеточного иммунного ответа при хламидийной инфекции изучена недостаточно.

Важную роль в развитии хламидийной инфекции играет Са(2+): было показано, что обработка клеток, инфицированных С.trachomatis антагонистами кальция приводит к ингибированию трансформации элементарных телец в ретикулярные. Кроме того, обнаружено, что слияние лизосом с фагосомами, содержащими хламидии является Са(2+)-зависимым событием.

Гуморальный ответ на хламидийные инфекции достаточно изменчив и связан с особенностями патогенеза инфекции. Характерной является слабая иммуногенность возбудителя. Кроме того, обнаружено, что родоспецифический антиген (ЛПС) хламидий в процессе развития инфекции может менять свое местоположение в мембране, становясь менее доступным для презентации иммунокомпетентным клеткам.

При поверхностных формах хламидиоза (уретрит, цервицит, конъюнктивит) титры антител составляют от 1:4 до 1:32. При этом, однако, обязательно необходимо учитывать используемые тест-системы, поскольку их чувствительность может варьировать в широких пределах. Более высокие титры (>1:64), как правило, выявляются при тяжелых формах хламидийных инфекций: пневмонии, сальпингите, венерической лимфогранулеме и др. В связи с этим результаты серологического исследования необходимо оценивать с учетом клинического диагноза. Вместе с тем получены факты, свидетельствующие об участии сывороточных антител в защите против хламидийной инфекции у человека: так хламидийная пневмония у новорожденных развивается в основном через 5-12 недель после рождения, когда в крови резко уменьшается титр материнских антител. В основе указанного, как и при многих других бактериальных инфекциях, может лежать наблюдаемая при хламидиозе поликлональная активация лимфоцитов. Так, у детей при хламидийной пневмонии наблюдается значительная гипергаммаглобулинемия, которой предшествует увеличение количества предшественников В-клеток и зрелых плазматических клеток в периферической крови. В-лимфоциты обнаруживаются в активированном состоянии и спонтанно синтезируют иммуноглобулины различных классов, а следовательно и разной специфичности. Выраженная гипергаммаглобулинемия наблюдается при венерической лимфогранулеме, у больных хламидийным эндометритом. В последнем случае отмечено резкое увеличение активности В-лимфоцитов эндометрия (особенно экспрессирующих lgA- и lgG-рецепторы). Гистологически показана значительная инфильтрация слизистой лимфоидными клетками и образование лимфоидных фолликул при трахоме, паратрахоме, уретритах и других хламидиозах.

Происходящая поликлональная активация клеток может приводить к образованию широкого набора антител, включая аутоантитела. Подтверждения образования в сыворотке крови аутоантител к различным тканям найдены при сальпингите, хламидийной пневмонии, синдроме Рейтера. Недавно показано, что при хламидийной инфекции индуцируется пролиферация лимфоцитов к белку теплового шока - hsp60 хламидий, антитела к которому перекрестно реагируют со сходным стрессовым белком человека, имеющим детерминанты 80%-ной гомологии с пептидами hsp60 хламидий.

Неспецифическая поликлональная активация лимфоцитов, вызываемая хламидиями, может приводить к иммуносупрессии во-первых, за счет одновременной активации различных супрессоров, во-вторых, за счет повышения реактивности стимулированных хламидиями клеток по отношению к другим антигенам.

Иммунитет после перенесенной хламидийной инфекции видоспецифический, ненапряженный и непродолжительный, что может отчасти объясняться преимущественным инфицированием лиц с иммунодефицитными состояниями различной природы (возрастные, экологически обусловленные и т.д.). Иммунореактивность при хламидиозе чаще носит ослабленный ввиду внутриклеточной локализации возбудителя характер, когда отсутствует полноценный контакт с иммунокомпетентными клетками. Не исключается способность хламидий к антигенной мимикрии. Последнее, по мнению ряда авторов, может лежать в основе аутоиммунных реакций, возможно определяющих развитие синдрома Рейтера.

Учитывая вышеизложенное, на фоне отсутствия патогномоничной симптоматики хламидийной инфекции становится очевидной важность лабораторной диагностики, определяющей в конечном счете своевременность и эффективность терапевтический мероприятий.

              Принципы лабораторной диагностики

Общие принципы.

Микробиологическая диагностика  при подозрении на хламидийную инфекцию может осуществляться в двух основных направлениях:

1. Обнаружение в исследуемом материале возбудителя, его антигенов или специфических фрагментов ДНК.  
2. Выявление специфический изменений иммунологического статуса макроорганизма, обусловленных персистенцией возбудителя или же перенесённой инфекцией (специфические сывороточные иммуноглобулины, специфическая сенсибилизация макроорганизма).  

Указанное достижимо при использовании 4 основных методов исследования

•    Микроскопирование (световое, фазово-контрастное, иммунофлюоресцентное, электронное);  

• Культуральный, основанный на выделении чистой культуры возбудителя и ее идентификации;  
• Серологический, основанный на обнаружении в сыворотке крови испытуемых специфических антител к хламидиям и определении динамики изменения их титров;  
• Аллергологический, основанный на выявлении специфической сенсибилизации макроорганизма (на данном этапе применим только для диагностики орнитоза).  

В настоящее время интенсивно развивается направление по созданию принципиально новых диагностических  тест-систем, основанных на использовании  молекулярно-биологических методов  исследования. Суть последних заключается  в обнаружении специфических  фрагментов ДНК возбудителя.

Выбор метода исследования осуществляется исходя из клинической  формы заболевания, с учетом степени  генерализации процесса, характера  течения заболевания (острое, подострое, хроническое), цели обследования (лабораторное подтверждение диагноза или массовое скрининговое обследование группы риска), материально-технической базы и наличия квалифицированного персонала.

Так, использование световой микроскопии препаратов, окрашенных по Романовскому-Гимзе, является оправданным лишь при массовых профилактических обследованиях ввиду невысокой стоимости и информативности. Последнее объясняется невозможностью определения видовой принадлежности возбудителя, но необходимо для выявления патологически измененных клеток и сужения круга поиска возможных возбудителей. Более специфичными и чувствительными, однако, и более дорогостоящими методами скрининга являются иммунохимические и иммунофлюоресцентные методы исследования, основанные на обнаружении антигенов возбудителя. Их высокая информативность, вместе с тем, не всегда служит убедительным основанием для постановки окончательного диагноза ввиду высокой вероятности перекрестных ложноположительных реакций и невозможности дифференцировки бессимптомного носителя от больного, нуждающегося в лечении заболевания. Указанные методы исследования информативны только в острый, начальный период заболевания или в период рецидива - при хроническом течении.

Для точной постановки диагноза оправданным является одновременное  использование дополнительных методов: культурального, серодиагностики и аллергологического. При этом необходимо учитывать, что культуральное выделение возбудителя возможно лишь, когда больному до забора материала не назначались антибактериальные препараты. Чувствительность культурального исследования, согласно литературным, данным не превышает 50%.

Серодиагностика позволяет  выявлять диагностически значимые изменения титров специфических антител не ранее чем через 1-2 месяца с момента инфицирования, но наибольшее значение она имеет при хронизации генерализованных форм инфекционного процесса, особенно в период ремиссии. Обязательным условием является исследование парных сывороток, забор которых осуществляется с интервалом в 21-28 дней. Последнее обусловлено диагностической ценностью факта обнаружения изменения титров антител. Положительная динамика является отражением свежего инфекционного процесса, может характеризовать переход его в стадию "разгара" заболевания и указывает на необходимость проведения этиотропной терапии. Отрицательная динамика титров специфических антител при исследовании парных сывороток свидетельствует о переходе заболевания в стадию реконвалесценции. Обнаружение диагностически значимых титров антител, значения которых не изменяются во времени, следует рассматривать в качестве анамнестических, свидетельствующих о перенесенной в прошлом инфекции. Особенностью серодиагностики хламидийной инфекции является необходимость учета даже 2-х кратного превышения значений титров антител при повторном исследовании сыворотки больного, что обусловлено уникальным физиологическим циклом микроорганизма и отсутствием выраженных иммунологических реакций на фоне хламидиоза. Последнее в известной степени определяется тем, что при хламидийной инфекции преимущественно поражаются слизистые, возбудитель никогда не попадает в кровеносное русло, что исключает его полноценный контакт с иммунокомпетентными клетками.

Перспективным направлением в плане совершенствования серодиагностики  хламидиоза следует признать направление по созданию тест-систем, ориентированных на обнаружение специфических антихламидийных иммуноглобулинов класса М и G. Это позволяет дифференцировать первичный (до 1 месяца с момента инфицирования, IgM) и вторичный (свыше 1 месяца, IgG) специфический иммунный ответ.

Применение аллергологического метода, несмотря на его высокую чуствительность и специфичность, при хламидийной инфекции существенно ограничено его информативностью только при диагностике хламидийной пневмонии (орнитоз) и высокой частотой побочных реакций.

Выбор материала для исследования определяется клинической формой и  стадией заболевания, предполагаемым методом обнаружения возбудителя, что, в свою очередь, предъявляет  соответствующие требования к условиям хранения и транспортировки клинического материала. Так, для микроскопии  материал должен быть доставлен в  максимально короткие сроки, поскольку  информативность метода может быть сведена на нет процессами аутолиза, обусловленными внутриклеточными протеазами. Активность последних может быть отчасти подавлена при низких температурах. При этом, однако, недопустимы значения температуры хранения мазков ниже нулевых, поскольку ввиду кристаллизации внутриклеточной воды возможно превращение клеток в аморфный детрит (обломки). Необратимая инактивация хламидий, исключающая их культивирование, наступает уже через 48 часов даже при комнатной температуре, что связано с их облигатным внутриклеточным паразитизмом. Сыворотки, исследуемые в серологических реакциях, могут сохранятся при +40С до 1 месяца, но при этом недопустимыми являются повторные замораживание-оттаивание.