Родовая травма

      Диагноз устанавливают на основании клинической картины, обнаружения крови в цереброспинальной жидкости и компьютерной томографии, подтверждающей наличие крови в задней черепной ямке. При гематоме в области мозжечка люмбальную пункцию следует производить с осторожностью, т. к. при этом возможно вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

      Лечение заключается в эвакуации гематомы из задней черепной ямки. Эффективность  лечения зависит от тяжести неврологических расстройств и степени нарушения функции других органов и систем.

      Прогноз неблагоприятный, летальность в остром периоде высокая. У перенесших внутримозжечковое кровоизлияние в дальнейшем обнаруживаются нарушения, вызванные деструкцией мозжечка.

      Родовая травма позвоночника и спинного мозга  чаще возникает при ягодичном  предлежании плода в тех случаях, когда угол разгибания головки превышает 90°, что может быть обусловлено врожденной аномалией шейного отдела позвоночника, выраженной мышечной гипотонией. При головном предлежании родовая травма спинного мозга происходит при наложении полостных акушерских щипцов. Повреждение спинного мозга в родах возникает в результате интенсивной продольной тракции (при ягодичном предлежании) или торсии (при головном).

      В остром периоде наблюдаются отек мозговых оболочек и вещества спинного мозга, эпидуральные и интрамедуллярные кровоизлияния, которые могут сочетаться с растяжением и разрывом спинного мозга, отрывом передних и задних корешков спинномозговых нервов. Повреждения позвоночника обнаруживают гораздо реже. Позднее образуются фиброзные тяжи между твердой оболочкой спинного мозга и спинным мозгом, очаги некроза в ткани спинного мозга с последующим образованием кистозных полостей. При ягодичном предлежании чаще повреждаются нижние шейные и верхние грудные сегменты спинного мозга, при головном — верхние шейные сегменты; изменения могут наблюдаться также на всем протяжении спинного мозга. Путем определения уровня чувствительности к уколу можно установить верхнюю границу повреждения спинного мозга. Травма в области верхних шейных сегментов может сочетаться с внутричерепными повреждениями (разрывом намета мозжечка, повреждением мозжечка).

      Неврологическая симптоматика зависит от локализации и степени тяжести травмы. В тяжелых случаях наблюдаются спмптомы спинального шока: выраженная вялость, адинамия, слабый крик, вдавление грудной клетки, парадоксальное дыхание, втяженне межреберных промежутков, вздутие живота. Отмечается резкая мышечная гипотония, отсутствие сухожильных и безусловных рефлексов. Спонтанные движения слабо выражены или отсутствуют, однако рефлекс отдергивания в ответ на укол может быть усилен. Наблюдается нарушение функции верхних конечностей: в одних случаях — асимметрия мышечного тонуса, спонтанных движений, в других — сохранение функции двуглавых мышц плеча при параличе трехглавых, что проявляется характерным сгибанием рук на фоне гипотонии мышц. Иногда выявляется парез кистей (поза «пистолета») при относительно сохранных движениях в проксимальных отделах рук. В первые дни жизни отмечается дисфункция мочевого пузыря. При одновременной травме спинного мозга и плечевого сплетения наблюдаются параличи Дюшенна—Эрба, Дежерин-Клюмпке, парез диафрагмы, синдром Бернара — Горнера. При сочетании травмы верхних шейных сегментов спинного мозга с повреждением мозгового ствола отсутствует спонтанное дыхание, поэтому применяют искусственную вентиляцию легких.

      При легких травмах спинного мозга неврологическая симптоматика выражена нерезко. Отмечается преходящая мышечная гипотония, ослабленный крик, легкие нарушения дыхания. В дальнейшем у некоторых детей мышечная гипотония и арефлексия сохраняются длительное время, у других — через несколько месяцев в пораженных конечностях нарастает мышечный тонус, повышаются сухожильные рефлексы, появляются клонусы и патологические рефлексы.

      Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и данных миелографии, с помощью которой в первые дни жизни можно выявить блок субарахноидального пространства, возникший в результате кровоизлияния, а в дальнейшем — локальную атрофию спинного мозга. При рентгенологическом исследовании в боковой проекции иногда определяется смещение одного из позвонков от средней линии.

      Дифференциальную  диагностику следует проводить  с болезнью Верднига—Гоффманна, врожденными миопатиями и аномалиями развития спинного могза.

      Лечение заключается в иммобилизации позвоночника с полным ограничением подвижности его шейного отдела, назначении кровоостанавливающих средств. При развитии стойких очаговых неврологических нарушений необходимо длительное проведение реабилитационных мероприятий. Прогноз зависит от тяжести повреждения спинного мозга.

      Родовая травма периферической нервной системы включает акушерские парезы рук, парез диафрагмы, мимической мускулатуры.

      Акушерские парезы рук — нарушения функции мышц верхних конечностей вследствие повреждения в родах периферического мотонейрона переднего рога спинного мозга. Частота их составляет 2—3 на 1000 новорожденных. В зависимости, от локализации различают верхний тип Дюшенна — Эрба, нижний тип Дежерин-Клюмпке и тотальный тип акушерского пареза. Последний развивается в результате травм верхнего и нижнего стволов плечевого сплетения или корешков спиномозговых нервов C5—Th1 и является наиболее тяжелым. При этом типе акушерского пареза происходит повреждение всех мышц руки и отмечается полное отсутствие в остром периоде активных движений, рано развивается мышечная атрофия, особенно в дистальных отделах конечности, болевая и температурная чувствительность в области нижней части плеча, предплечья и кисти снижена, сухожильные рефлексы не вызываются.

      Лечение следует начинать как можно раньше, оно должно быть комплексным и непрерывным. Применяют ортопедические укладки, ЛФК, массаж, медикаментозную терапию.

      Прогноз в легких случаях благоприятный, восстановление функции начинается с первых дней жизни и через 3—5 мес. объем активных движений становится полным (иногда мышечная слабость сохраняется длительно). В тяжелых случаях востановление, как правило, бывает неполным из-за дегенерации нервных волокон, мышечных атрофий и развившихся контрактур.

      Парез диафрагмы (синдром Кофферата) — ограничение функции диафрагмы в результате повреждения диафрагмального нерва (чаще левого) или корешков спинномозговых нервов С3— C4. Проявляется повторными приступами цианоза, учащенным, нерегулярным дыханием, выбуханием грудной клетки и шеи на стороне поражения, парадоксальным дыханием. При аускультации на стороне пареза выслушивается ослабленное дыхание, иногда единичные хрипы в верхних отделах легких. Парез диафрагмы часто обнаруживают лишь при рентгенологическом исследовании грудной клетки по высокому стоянию диафрагмы, парадоксальному ее движению (подъем парализованной половины диафрагмы при вдохе и опускание при выдохе) и ателектазу в основании легкого на стороне поражения. Парез диафрагмы часто сочетается с акушерским парезом руки верхнего типа.

      Лечение такое же, как при других видах периферических параличей.

      Парез мимической мускулатуры как результат поражения лицевого нерва возникает вследствие длительного стояния головки в родовых путях, прижатия ее к костям таза матери, сдавления акушерскими щипцами, кровоизлияния в ствол нерва или в продолговатый мозг, а также перелома височной кости в области сосцевидного отростка.

      Периферические парезы травматического характера имеют тенденцию к быстрому восстановлению, иногда и без специфического лечения. При выраженных изменениях применяют физиотерапию и лекарственные средства.

      Дети, перенесшие родовую травму нервной системы, нуждаются в лечении в условияx неврологического стационара для новорожденных и грудных детей и в последующем диспансерном наблюдении невропатолога.

      Неврологические нарушения и психические расстройства в отдалённом периоде родовой травмы нервной системы. К ним относятся следующие неврологические нарушения: гидроцефалия, судороги, детские параличи, задержка возрастного психомоторного развития, изолированные поражения черепно-мозговых нервов, малые мозговые и мозжечковые нарушения.

      Задержка психомоторного развития раннем возрасте проявляется запаздыванием становления двигательных и психических функций, она может быть тотальной, когда запаздываиие развития тех и друих функций происходит относительно равномерно, или парциальной, которой двигательное развитие отстает от психического, или наоборот. Можно наблюдать также диспропорцию развития в пределах одной функциональной системы. Например, в пределах двигательной функции становление статических функций запаздывает, а произвольные движения развиваются своевременно. Поражения черепно-мозговых нервов проявляются расходящимися косоглазием, птозом при поражении глазодвигательного нерва, сходящимся косоглазием при поражении отводящего нерва, центральным и периферическим поражением лицевого нерва, бульварным параличом при поражении языкоглоточного нерва, блуждающего нерва, подъязычного нерва. Часто поражения черепно-мозговых нервов сочетаются с двигательными и психическими нарушениями, но могут быть и изолированными.

      Малые мозговые нарушения проявляются  асимметрией мышечного тонуса, кожных и сухожильных рефлексов, произвольных движений, моторной неловкостью рук, нарушением походки. Эти изменения могут сочетаться с недостаточностью высших корковых функций (речи, внимания, памяти и др.).

      Психические расстройства при черепно-мозговой родовой травме выражаются в различных  проявлениях психоорганического синдрома. В детском возрасте они соответствуют синдромам ранней церебральной недостаточности или органического дефекта. Выраженность психоорганического синдрома так же, как и неврологической симптоматики, при родовой травме зависит от тяжести и локализации повреждения головного мозга (гл. обр. кровоизлияний). Достоверных данных о частоте психических расстройств, обусловленных черепно-мозговой родовой травмой, нет.

      Психические расстройства в отдаленном периоде  черепно-мозговой родовой травмой проявляются состояниями, характеризующимися интеллектуальной недостаточностью (олигофрения, вторичные задержки психического развития и др.), состояниями с преобладанием нарушений поведения (психопатоподобные синдромы), состояниями, сопровождающимися судорожными проявлениями (эпилептиформные синдромы, симптоматическая эпилепсия), а также астеническими состояниями и психотическими расстройствами.

      Олигофрения, связанная с родовой травмой, встречается относительно редко. Ее отличительной особенностью является сочетание психического недоразвития с признаками психоорганпческого синдрома (астенические, психопатоподобные, эпилептиформные расстройства) и резидуальною-органическимн неврологическими симптомами. Структура слабоумия представляется более сложной, чем при простой (неосложненной) олигофрении. В тяжелых случаях клиническая картина во многом соответствует органической деменции.

      Вторичные задержки психического развития, возникающие  на резидуально-органической почве, отличаются более легкой интеллектуальной недостаточностью и обратимым характером нарушений  по сравнению с олигофренией. Клинически они выражаются в задержках темпа психического развития, в частности в форме органического психического (или психофизического) инфантилизма.

      Психопатоподобные синдромы в отдаленном периоде родовой травмы характеризуются преобладанием эмоционально-волевых расстройств и особого психомоторного возбуждения. Чаще всего наблюдаются повышенная возбудимость, двигательная расторможенность, неустойчивость, усиление грубых влечений, сочетающиеся с различно выраженными астеническими расстройствами, а иногда и снижением интеллекта. Характерны также агрессивность и брутальность. В условиях безнадзорности и неблагоприятного микросоциального окружения на этой почве легко возникают различные патологические реакции и патологическое развитие личности.

      Эпилептиформные проявления в отдаленном периоде родовой травмы бывают разнообразны и выражены в различной степени в зависимости от локализации и тяжести повреждения головного мозга. Сопровождающие их психические нарушения также неоднородны: наряду с органическим снижением уровня личности возможны эпилептические изменения личности, особенно в случаях злокачественно протекающей симптоматической эпилепсии.

      Астенические  состояния наблюдаются почти  при всех формах отдаленных последствий  черепно-мозговой родовой травмы. Обычно они проявляются в форме затяжного астенического синдрома. Значительное место в клинической картине принадлежит другим неврозоподобным расстройствам, отличительная особенность которых заключается в их лабильности и обратимости. Однако под влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов (инфекции, травмы, психогении, возрастные кризы и др.) легко может возникнуть декомпенсация состояния.

      Психотические расстройства в отдаленном периоде  родовой травмы наблюдаются редко и имеют сложный патогенез. Определенное значение имеет, по-видимому, и наследственное предрасположение. Клиническая картина во многом соответствует органическим психозам, в частности периодическим и эпизодическим психозам на органически неполноценной почве. Затяжные формы нередко протекают с различными шизофреноподобными картинами.

      Лечение психических расстройств, как правило, симптоматическое. Большое значение имеют дегидратационная, общеукрепляющая  и стимулирующая терапия. При  необходимости применяют противосудорожные  и психотропные препараты, в т. ч. ноотропные средства. Для социальной реадаптации большое значение имеют лечебно-педагогические мероприятия и специальные методы обучения.

      Прогноз психических расстройств, обусловленных  родовой травмой, зависит от тяжести первоначального повреждения головного мозга и особенностей клинической картины. В легких случаях он относительно благоприятен.

      Профилактика  неврологических и психических расстройств сводится к профилактике родовой травмы.

      Родовая травма мягких тканей. Родовая опухоль относится к повреждениям мягких тканей предлежащей части плода и характеризуется отеком и нередко гематомой. Гематома, образовавшаяся под надкостницей одной из костей черепа на его поверхности, называется кефалгематомой. Родовая опухоль чаще располагается на головке плода в теменной и затылочной областях. В отличие от кефалгематомы отек при родовой опухоли может распространяться за пределы одной черепной кости. При предлежании других частей плода родовая опухоль возникает соответственно на лице, ягодицах, промежности, голени. Клинические проявления зависят от ее размеров и локализации, а также от сочетания с другими видами родовой травмы.