Ревматизм и пороки сердца

IV. Комбинированные  пороки с нарушением взаимоотношений  между  различными

отделами  сердца и крупными сосудами: транспозиция аорты и  легочного  ствола (полная и корригированная), их отхождение от одного из  желудочков,  синдром Тауссиг — Бинга., общий артериальный ствол,  трехкамерное  сердце  с единым желудочком и др.

 

 

 

Приобретенные пороки сердца, называемые также клапанными пороками — нарушение деятельности сердца, обусловленное морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или их сочетания. Являются результатом инфекционного поражения, воспаления или аутоиммунных реакций, перегрузки и дилатации камер сердца.

Препятствия прохождению крови вызывают перегрузку и гипертрофию структур, лежащих  выше поврежденного клапана. Затрудненная работа сердца нарушает питание гипертрофированного  миокарда и приводит к сердечной  недостаточности. Могут быть поражены один, два или несколько клапанов. Сложные пороки, как и сочетание  клапанной недостаточности со стенозом того же клапанного отверстия, характерны для ревматического поражения сердца. Профилактика ревматических пороков  сердца сводится к предупреждению возникновения  стрептококковой инфекции и ревматизма. Причиной пороков могут быть также  сепсис, атеросклероз, травмы, сифилис.

 

Классификация, клиническая картина и лечение пороков:

 

Митральный порок.

Поражение митрального клапана, вызывающее затрудненное прохождение крови из малого круга  в большой на уровне левого атриовентрикулярного отверстия. Больные жалуются на одышку, сердцебиение, кашель, отеки, боль в правом подреберье. Возможны аритмии. Лицо приобретает цианотический румянец.

 

 

 

 

Митральный стеноз.

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Один из самых распространенных приобретенных  пороков сердца. Практически всегда является следствием ревматизма.

Если  площадь митрального отверстия  уменьшается более чем в 2 раза, то для поддержания сердечного выброса  давление в левом предсердии увеличивается, предсердие гипертрофируется. В дальнейшем возникает венозный застой в легких, рефлекторно повышается давление в  системе легочной артерии, что постепенно приводит к перегрузке и увеличению правых отделов сердца. Перераспределение  крови ухудшает условия внешнего дыхания, предрасполагает к возникновению  отека легких и легочной инфекции. Растяжение предсердия может сопровождаться образованием пристеночных тромбов  и эмболией сосудов мозга, почек  и других органов, а также развитием  мерцательной аритмии. После периода  компенсации, который иногда охватывает несколько десятилетий, развивается  правожелудочковая недостаточность.

Если  порок невелик и нет чрезмерных нагрузок, то самочувствие многие годы может оставаться удовлетворительным. Больные постепенно начинают жаловаться на одышку при подъеме. В более  тяжелых случаях одышку провоцируют  любая нагрузка, возбуждение, лихорадка  и другие факторы, учащающие ритм. Приступы сердечной астмы могут  возникать и в положении лежа, ночью. Возможны сердцебиение, кашель, кровохарканье, боли и тяжесть в  груди. Уменьшение сердечного выброса  может привести к головокружению и обмороку. Внешний вид больного обычно не изменяется. При тяжелом  митральном стенозе заметны цианоз, цианотический румянец, пульсация предсердечной и эпигастральной области вследствие увеличения правого желудочка. Пульс и артериальное давление остаются нормальными или отмечается склонность к тахикардии и гипотензии.

Диагноз ставится на основе эхо- и фонокардиографии, изменений конфигурации и прослушивания  тонов сердца.

 

Лечение.

Хирургическое. При сердечной недостаточности  назначают мочегонные и антиаритмические препараты. Лечение и профилактика заболеваний, приводящих к развитию порока.

 

 

Недостаточность митрального клапана.

Является  следствием ревматического эндокардита  и сочетается с митральным стенозом. Развитие митральной недостаточности  возможно и при инфекционном эндокардите. Этот порок может быть результатом  пролапса створок митрального клапана  или заболевания системной красной  волчанкой, ревматоидным артритом, склеродермией. Чаще встречается у мужчин.

В течение  многих лет порок может не проявляться. В дальнейшем начинают беспокоить

сердцебиение, утомляемость, одышка при нагрузке, появляются отеки, увеличиваются размеры  печени и сердца. Выслушивается систолический  шум.

Диагноз устанавливают на основании данных акустической картины, фоно- и эхокардиограммы.

 

 

 

Лечение.

Больные должны находиться под наблюдением  кардиоревматолога. Лекарственные препараты назначают при наличии осложнений. В случае развития сердечной недостаточности проводят лечение по общим принципам (диуретики, каптоприл и др.). При тяжелой форме показано хирургическое вмешательство (протезирование клапана и др.).

 

 

 

Аортальный стеноз.

 Может  быть приобретенным или врожденным. Ревматический аортальный стеноз  часто сочетается с аортальной  недостаточностью и митральным  пороком. Врожденный аортальный  стеноз нередко связан с двустворчатостью аортального клапана и обычно не сочетается с другими пороками. Клапанный аппарат при аортальном стенозе склонен к кальцинации, что приводит к прогрессированию стеноза. Сужение начального отдела аорты затрудняет опорожнение левого желудочка, неполный выброс крови в аорту ведет к недостаточности мозгового и коронарного кровообращения.

Больные жалуются на общую слабость, одышку, тяжесть в груди (стенокардия), головокружение и обмороки. Внешний вид, пульс, артериальное давление долго остаются нормальными, в дальнейшем возможны бледность  лица и снижение давления. Над аортой выслушивается систолический шум. При развитии сердечной недостаточности  шум слабеет. Важным признаком является пальпируемое дрожание над аортой.

Диагноз ставится на основе эхо- и фонокардиографического исследования.

 

Лечение.

Обязательно наблюдение кардиоревматолога. Следует исключить физические нагрузки. Показаны нитраты, антагонисты кальция, мочегонные препараты и др. Возможно хирургическое вмешательство (протезирование клапана).

 

 

Недостаточность аортального клапана.

Невозможность полного закрытия аортального клапана. Порок ревматической природы. Чаще наблюдается у мужчин. Причиной могут  быть атеросклероз, сифилис, инфекционный эндокардит.

Ранними симптомами являются ощущения усиленных  сокращений сердца и периферического  пульса (в голове, конечностях, вдоль  позвоночника), особенно после нагрузки. Возможны головокружение, склонность к тахикардии в покое и ночная одышка, боли за грудиной. Приступы стенокардии  даже у молодых людей, обычно плохо  купирующиеся нитроглицерином. Часто отмечается бледность, конечности теплые, иногда заметны усиленная пульсация шейных и других периферических артерий, мелких сосудов ногтевого ложа (при прижатии кончика ногтя), движения конечностей и головы в такт пульсу. Типично снижение диастолического артериального давления (ниже 60 мм рт. ст.). При выслушивании определяется мягкий диастолический шум, более громкий в начале диастолы, максимально выраженный в 3-м межреберье слева у грудины или над аортой. Шум лучше выслушивается при задержке дыхания на полном выдохе, в положении сидя с наклоном вперед или лежа на животе и опираясь на локти.

Диагноз основывается на выслушивании тонов  сердца, эхокардиографии и допплерэхокардиографии.

 

Лечение.

Консервативная  терапия сердечной недостаточности (диуретики, каптоприл, нитраты, антагонисты кальция, мочегонные и др.). Хирургическое лечение (протезирование клапана) больше показано больным с «чистой» аортальной недостаточностью и недавно возникшими явлениями декомпенсации.

 

 

Комбинированный порок сердца.

Сочетание дефектов на разных клапанах. Симптомы и состояние больного зависят  от выраженности и степени поражения  клапанов.

 

Пролапс митрального клапана.

Выбухание, выпячивание или выворачивание  одной или обеих створок митрального  клапана в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка. Встречается в молодом возрасте (15—30 лет), у женщин чаще, чем у  мужчин. Вызывается удлинением сухожильных  нитей и нарушением движения створок  клапана, повреждением так называемых сосочковых мышц или уменьшением полости левого желудочка.

Возможны  болезненные ощущения в области  сердца, возникающие обычно на фоне эмоциональных переживаний, не связанные  с физической нагрузкой и не снимающиеся  нитроглицерином. Боли могут быть постоянными, сопровождаться выраженной тревогой и  сердцебиением а также ощущениями перебоев в работе сердца. При выслушивании сердца определяется на верхушке «щелчок» в середине систолы (сокращения сердца), вслед за которым возникает шум. Чаще всего пролапс митрального клапана протекает доброкачественно, не причиняя ущерба здоровью и трудоспособности.

Диагноз основан на данных фоно- и эхокардиографии.

 

Лечение.

При малом  пролапсе и отсутствии нарушений  ритма активного лечения не требуется. При выраженном пролапсе, сопровождающемся болями, нарушениями ритма, применяют  адреноблокаторы (анаприлин, обзидан).