Ревматизм и пороки сердца

                                                        Ревматизм и пороки сердца

                                          

 

                 Ревматизм

Системное воспалительное заболевание  соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Болеют в основном дети и молодые люди: женщины в 3 раза чаще, чем мужчины.

Этиология, патогенез ревматизма

Развитие болезни связывают  со стрептококком. Обычно ревматизму предшествует ангина, острые респираторные заболевания. У больных ревматизмом нередко выявляется хронический тонзиллит, кариес зубов. Для ревматизма характерно системное поражение соединительной ткани, преимущественно сердца и сосудов. В развитии заболевания  большое значение имеет состояние микроорганизма. Возбудитель вызывает заболевание  только в случае повышенной чувствительности к нему. Имеется ряд данных, свидетельствующих об аллергической природе ревматизма. Так, клинические симптомы ревматизма развиваются обычно спустя 7-15 дней после перенесенной стрептококковой ангины. Кожные сыпи, артриты, повышение сосудистой проницаемости, склонность к рецидивам также характеризует ревматизм как заболевание аллергической природы.

 

Классификация ревматизма и особенности его течения

В соответствии с современной классификацией необходимо выделять прежде неактивную или активную фазу болезни. Активность может быть минимальной (I степени), средней (II степени) и максимальной (III степени). Для суждения о ней  используются как выраженность клинических  проявлений, так и изменения лабораторных показателей. Классификацию проводят также по локализации активного  ревматического процесса (кардит, артрит, хорея и т. д. ), характеру резидуальных явлений (миокардиосклероз и др.), состоянию кровообращения и течению болезни. Выделяется острое течение ревматизма, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее и латентное (клинически бессимптомное). Выделение "латентного течения" оправдано только для ретроспективной характеристики ревматизма: латентное формирование порока сердца и т. д.

Клиническая картина

Клинические проявления ревматизма отличаются чрезвычайно большим разнообразием. Начало болезни может быть острым, подострым или латентным (незаметным). При остром начале болезни повышается температура тела, появляются общее недомогание, вялость, дети старшего возраста отмечают боли в области сердца, некоторые из них – боли в области суставов. При подостром  и особенно латентном течении клиническая картина начинающегося заболевания протекает с нерезко выраженными симптомами и

нередко заболевание остается незамеченным.

Одним из основных проявлений ревматизма являются признаки поражения сердечно-сосудистой системы. На первом месте по частоте поражения стоит миокард (миокардит), затем эндокарт (эндокардит) и реже страдает перикард (перикардит). Динамика сердечных поражений бывает различной. В некоторых случаях поражение мио- или эндокарта в последующем претерпевает обратное развитие, исчезают клинические симптомы: шумы, расширение границ сердца. В других случаях сформировавшееся поражение клапана надолго стабилизируется или очень медленно прогрессирует. У некоторых больных может быстро прогрессировать, вызывая расстройства кровообращения. Чаще тяжелое поражение сердца  наблюдается при повторных рецидивах, сопровождаясь исхуданием, физической слабостью, анемией. С возрастом наклонность к рецидиву уменьшается.

Ревматизм является одной из основных причин формирования пороков сердца. Процесс захватывает прежде всего левый предсердно-желудочковый (двустворчатый) клапан, наиболее часто развивается его недостаточность. При дальнейшем прогрессировании заболевания возможно развитие тяжелых комбинированных пороков. В процесс может вовлекаться перикард. Состояние больного резко ухудшается, усиливается отдышка, цианоз, боли в области сердца, больной стремится занять вынужденное сидячее или полусидячее положение.

К внесердечным формам ревматизма относится поражение  суставов – ревматический полиартрит. Заболевание сопровождается резкой болезненностью в суставах, припухлостью, покраснением кожи над ними; поражаются крупные и мелкие суставы конечностей.

Малая хорея -  одна из форм  проявления ревматизма у детей, развивается в связи с поражением нервной системы (ревматический энцефалит). Малая хорея встречается у детей школьного возраста, у девочек в 2-3 раза чаще, чем у мальчиков.Заболевание развивается постепенно. У ребенка появляется двигательное беспокойство, он не может сидеть спокойно, движения становятся неловкими.Изменяется его поведение, появляется плаксивость, раздражительность,заметно изменяется почерк. Затем возникают характерные непроизвольные движения отдельных мышечных групп и частей тела. Ребенок не может самостоятельно есть, все время делает беспорядочные движения, раскидывая конечности, не может ходить, сидеть. Речь становится невнятной. Во сне движения ослабевают. Характерным симптомом  хореи является гипотония мышц.

Примерно  в 50% случаев при хорее наблюдается  поражение сердца.

Продолжительность заболевания – от 2 до 3 мес, нередко болезнь рецидивирует и принимает затяжное течение.

Ревматический плеврит может развиться при обострении заболевания и рассматривается как своеобразный аллергический синдром. В плевральной полости появляется выпот (под влиянием лечения выпот в течение 5-7 дней рассасывается). 

В острую фазу ревматизма как следствие системного поражения сосудов может развиться нефрит ревматической этиологии. Также возможно и поражение печени.

Ревматизм часто сопровождается различными кожными высыпаниями (аннулярная эритема или высыпания типа крапивницы). В отдельных случаях при тяжелом течении ревматизма в области суставов обнаруживаются плотные образования – ревматические гранулемы (ревматические узелки) величиной от просяного зерна до горошины.

Активное  течение ревматического процесса может сочетаться с признаками недостаточности кровообращения: отдышкой, цианозом кожных покровов, расширением границ сердца, глухостью тонов, ритмом галопа, экстрасистолией, рвотой, увеличением печени, повышением, а потом увеличением артериального давления. Активность ревматического процесса определяется выраженностью клинических симптомов, их динамикой.

Неактивная фаза ревматизма проявляется различно. У одних она протекает как бы бессимптомно. Но иногда у них появляются непостоянная субфебрильная температура тела, утомляемость, болевые ощущения в области сердца, отдышка.

Исход ревматизма всегда серьезный, но в последние годы он стал более благоприятным. Реже формируются клапанные пороки. У большинства удается предупредить повторные атаки ревматизма.

 

Диагноз

 

Основывается  на характерных анамнестических  данных (предшествующие заболевания стрептококковой этиологии – стрептококковая ангина и др.). Диагноз ревматизма становится более достоверным при обнаружении у больных изменений сердца, поражения суставов, хореи, ревматических гранулем и кольцевидной сыпи. Учитываются также и общие проявления заболевания: повышение температуры тела, быстрая утомляемость,бледность кожных покровов.

 

Лечение

 

В острой фазе болезни  лечение необходимо проводить в стационаре. Больной в период ревматической атаки с самого начала болезни нуждается в строгом постельном режиме (2-4нед), позже его заменяют полупостельным (3-4нед.), лишь потом переводят на палатный и общий режим (1-2нед.). Рационально построенное питание  с достаточным содержанием витаминов – необходимое условие эффективности лечения. В остром периоде следует ограничить количество соли до 5-6г и жидкости в пределах 1л. Полезными являются продукты, содержащие соли калия (творог, картофель, яблоки, капуста, чернослив и др.), фрукты, овощи. Необходимо следить за воздушным режимом. В лечении обязательно  используют специально разработанный комплекс лечебной физкультуры с определенными упражнениями.

      Медикаментозная терапия направлена  на десенсибилизацию (устранение аллергического состояния) организма больного ревматизмом. В течение первых 10-14 дней пребывания в стационаре ему назначат антибиотики. Широко используют витаминотерапию (аскорбиновая кислота, витамина группы В), в случаях затяжного лечения – анаболические стероиды, применяют препараты хинолинового ряда, оказывающие антиаллергическое и противовоспалительное действие. При явлениях недостаточности кровообращения в комплексном лечении ведущее место занимают сердечные гликозиды. В период выздоровления проводят стимулирующую терапию – общее ультрафиолетовое облучение, переливание крови и плазмы.

     

Профилактика

 

Планомерное проведение профилактики ревматизма предупреждает заболевания сердечно-сосудистой системы. Необходимы мероприятия, направленные прежде всего на улучшение материально-бытовых условий , организацию соответствующего режима, рационального питания. Важным элементом профилактики ревматизма является забота о повышении устойчивости организма путем закаливания, систематических занятий спортом и гимнастикой. Необходимо предотвращать стрептококковую инфекцию полости рта и носоглотки, лечить хронические тонзиллиты. Эти мероприятия составляют так называемую первичную профилактику. Вторичная профилактика – предупреждение рецидивов и прогрессирования ревматического процесса. Решение этой задачи обеспечивает диспансеризация больных.

 

 

 

 

                Пороки сердца

 

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию.

Пороки  сердца бывают врождённые и приобретённые.

Врожденные пороки сердца (ВПС) – возникающие внутриутробно  анатомические дефекты сердца или  его  сосудов.  В  возникновении  ВПС  имеют  значение неблагоприятные факторы внешней среды, действующие  на  организм  женщины в первый  триместр  беременности:  это  могут  быть  рентгеновское  облучение, ионизирующая радиация, прием алкоголя,  некоторые  лекарственные  препараты, перенесение беременной женщиной краснухи,  ветрянки,  оспы,  цитомегалии.  В последние годы доказана  и  возможность  влияния  здоровья  отца  (алкоголь, работа с бензином). К факторам риска ВПС у  ребенка  относят  также  пожилой возраст матери,токсикоз беременности,  эндокринные  нарушения  у  супругов,мертворождение в анамнезе, рождение других детей с ВПС.

ВПС  формируется  в  результате  нарушения  эмбриогенеза  на  2–8-й   неделе беременности, имеет значение и наследственная предрасположенность.

   Врожденные пороки сердца (ВПС)  – возникающие внутриутробно   анатомические

дефекты сердца  и/или  его  сосудов.  В  возникновении  ВПС  имеют  значение

неблагоприятные факторы внешней среды, действующие  на  организм  женщины  в

первый  триместр  беременности:  это  могут  быть  рентгеновское  облучение,

ионизирующая  радиация, прием алкоголя,  некоторые  лекарственные  препараты,

перенесение беременной женщиной краснухи,  ветрянки,  оспы,  цитомегалии.  В

последние годы доказана  и  возможность  влияния  здоровья  отца  (алкоголь,

работа  с бензином). К факторам риска  ВПС у  ребенка  относят  также  пожилой

возраст матери, токсикоз беременности,  эндокринные  нарушения  у  супругов,

мертворождение  в анамнезе, рождение других детей  с ВПС.

 

ВПС  формируется  в  результате  нарушения  эмбриогенеза  на  2–8-й   неделе

беременности, имеет значение и наследственная предрасположенность.

 

   Классификация

 

Предложено  несколько  классификаций  врожденных  пороков сердца, общим  для  к-рых является  принцип подразделения пороков по  их влиянию  на  гемо-динамику.  Наиболее  обобщающая   систематизация   пороков характеризуется  объединением  их,  в основном  по  влиянию   на   легочный кровоток, в следующие 4 группы:

I. Пороки  с  неизмененным  (или  мало  измененным)  легочным  кровотоком: аномалии расположения сердца, аномалии дуги аорты, ее  коарктация  взрослого типа, стеноз аорты, атрезия аортального  клапана;  недостаточность  клапана легочного ствола; митральные  стеноз,  атрезия  и  недостаточность  клапана; трехпредсердное  сердце,  пороки  венечных  артерий и  проводящей   системы сердца.

II.  Пороки  с  гиперволемией  малого  круга   кровообращения:   1) не сопровождающиеся ранним цианозом —  открытый артериальный  проток,  дефекты межпредсердной   и   межжелудочковой   перегородок,    синдром    Лютамбаше, аортолегочный свищ, коарктация  аорты детского  типа;  2)  сопровождающиеся цианозом  —трикуспидальная  атрезия с большим   дефектом   межжелудочковой перегородки,   открытый   артериальный   проток   с   выраженной    легочной гипертензией и током крови из легочного ствола в аорту.

III.  Пороки  с  гиповолемией  малого  круга   кровообращения:   1) не сопровождающиеся  цианозом  —  изолированный стеноз  легочного ствола; 2)сопровождающиеся цианозом—триада, тетрада и пентада  Фалло,  трикуспидальная атрезия с сужением  легочного  ствола  или  малым  дефектом  межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна (смещение створок трикуспидального клапана в правый желудочек), гипоп-лазия правого желудочка.