Рак желудка

Компьютерная  томография (КТ) иногда выполняется для установки диагноза, но метод нельзя назвать точным и чувствительным при раке желудка. Основная роль сводится к определению метастазов в печени и определению увеличенных лимфоузлов. Достоверных признаков инвазии в прилежащие органы, в частности, в поджелудочную железу, не существует.  

Лапароскопия в большинстве случаев применяется тогда, когда есть подозрение на наличие отдаленных метастазов, не определяемых традиционными методами (УЗИ брюшной полости, клинический осмотр) – при тотальном поражении желудка, подозрении (небольшое количество жидкости в малом тазу или боковых отделах живота) на асцит, при увеличенных яичниках у женщин (подозрение на метастазы Крукенберга). При лапароскопии обязательны перитонеальный лаваж (цитологическое исследование обнаруженной в брюшной полости жидкости и смывы с брюшины), осмотр печени, гепатодуоденальной связки, мезоколон, поперечноободочной кишки, пищеводного отверстия диафрагмы. Как и при КТ, метод мало информативен при оценке задней стенки желудка.  

Другие  методы исследования. Рутинными методами в диагностике РЖ являются ультразвуковая томография органов брюшной полости, рентгеноскопия грудной клетки. В большинстве клиник Японии перед операцией определяется сывороточный уровень раковоэмбрионального антигена (СЕА), карбогидратного антигена СА19–9, при лапаротомии обязателен перитонеальный лаваж с цитологическим исследованием. По показаниям для обнаружения костных метастазов проводят трепанобиопсию. 

Лечение

В зависимости  от стадии рака желудка существуют различные методы лечения. Выбор  метода лечения зависит от многих факторов. Конечно, месторасположение и стадия опухоли являются важными факторами. К другим факторам относится возраст, общее состояние и личные пожелания.  

Основными методами лечения рака желудка являются: операция, химиотерапия и облучение. Часто  наилучшим подходом к лечению  может быть применение двух и более методов. Главной целью лечения является полное избавление от болезни. В том случае, когда полное излечение невозможно, терапия направлена на облегчение симптомов болезни, таких как нарушение приема пищи, боль или кровотечение. Перед началом лечения важно уточнить цель предполагаемой терапии. 

Оперативное лечение

В зависимости  от вида рака желудка и стадии заболевания  может быть выполнена операция с  удалением опухоли вместе с частью желудка. По возможности хирург оставляет  непораженную часть желудка.  

В настоящий  момент операция является единственным способом излечения рака желудка. При  наличии 0, I, II или III стадий рака желудка, а также относительно удовлетворительного  состояния, предпринимается попытка  полного удаления опухоли.  

Даже если рак  к моменту лечения распространен  и не может быть полностью удален, операция может помочь предотвратить  кровотечение из опухоли или способствовать прохождению пищи через кишечник. Этот тип оперативного вмешательства  называется паллиативным, т.е. выполняется с целью облегчения или предотвращения симптомов, а не с целью излечения рака. 

Химиотерапия

Под химиотерапией  подразумевается использование  противоопухолевых препаратов для  уничтожения опухолевых клеток. Обычно препараты назначаются внутривенно или внутрь, т.е. через рот. Как только препарат поступает в кровяное русло, он распространяется по всему организму. Химиотерапии применяется обычно для воздействия на распространенную опухоль.  

Химиотерапия  может быть основным методом лечения  рака желудка, когда опухоль уже распространилась в отдаленные органы. Этот метод терапии применяется до или после операции. Опыт показал, что химиотерапия может облегчить симптомы у некоторых больных раком желудка, особенно в тех случаях, когда рак распространился в другие области тела. Имеются указания на то, что химиотерапия в сочетании с лучевой терапией может отсрочить рецидив болезни и продлить жизнь больным с распространенным процессом.  

Химиотерапевтические  препараты не только уничтожают опухолевые клетки, но и могут повреждать нормальные клетки, что приводит к побочным эффектам. (Тошнота и рвота, жидкий стул, потеря аппетита, облысение (волосы отрастают вновь после окончания лечения), язвы во рту , повышенный риск инфекционных заболеваний в связи со снижением количества лейкоцитов (белых кровяных телец) и т.д.)  

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) – метод лечения  рака желудка различного вида ионизирующей радиацией. Основная задача лучевой  терапии – блокада и уничтожение  раковых клеток. Принцип лечения заключается во взаимодействии ионизирующего излучения с молекулами воды для дальнейшего образования пероксида и свободных радикалов, которые в свою очередь повреждают гиперактивные клетки новообразования. 

Лучевое воздействие  на раковые клетки можно условно разделить на два типа: корпускулярное и волновое. К первому относятся альфа и бетта-частицы, нейтронное и протонное излучение. Ко второму - рентгеновское и гамма-излучение. В зависимости от локализации, лучевая терапия может иметь три варианта воздействия: контактный, дистанционный, внутритканевой. 

Контактное воздействие  предполагает местное расположение облучающего элемента. Как вариант - интраоперативно или при новообразованиях, локализованных на поверхности кожи или слизистых оболочках. Даже несмотря на то, что этот метод позволяет минимизировать возможные побочные эффекты, в силу специфики расположения, практически не используется. 

Дистанционное волновое воздействие – метод  более распространенный, чем контактное облучение. Он более универсален и доступен практически при всех типах и формах рака желудка. Минус такого лечения заключается в том, что между патогенными клетками и излучателем находятся совершенно здоровые ткани, которые неминуемо подвергаются вредному для них облучению. 

Внутритканевое воздействие на клетки рака, наряду с контактным, относится к локальному лечению. Его принцип заключается во введении в ткани, содержащие раковые клетки, специальных элементов - проволок, игл, капсул, сборок из шариков. Кроме того, нередко применяется введение активных растворов перорально в полости, искусственные сосуды или непосредственно в опухоль. 

К побочным эффектам лучевой терапии относят лучевые  ожоги, формирующиеся в результате длительного воздействия на определенную область, а при контактном методе – изъязвления тканей. Кроме того, после лучевой терапии у больного раковым заболеванием могут наблюдаться лучевые реакции – систематическая слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота; прекращение роста, выпадение волос; ломкость ногтей, серьезные нарушения количественного состава крови (угнетение кроветворения). 

Однако несмотря на все возможные последствия, применение лучевой терапии в некоторых  случаях бывает просто необходимо. Так послеоперационная лучевая  терапия направлена на уничтожение  мелких очаговых проявлений опухоли в желудке, которые было невозможно дифференцировать и удалить в процессе оперативного вмешательства. Онкологи отмечают, что в сочетании с химиотерапией, данный метод может существенно изменить к лучшему качество жизни пациента и отсрочить рецидив болезни на длительное время. 

Исследования последних лет, направленные на развитие и совершенствование предоперационной лучевой терапии неоспоримо доказали целесообразность и преимущества комбинированного метода лечения, включающего данный компонент. Однако широкому использованию метода мешает высокая радиорезистентность опухолей желудка и низкая толерантность слизистых оболочек желудка и кишечника, а также органов верхнего этажа брюшной полости. Отмечается также, что обычное фракционирование затягивает предоперационный период, а интенсивно-концентрированный курс увеличивает число осложнений без существенного увеличения повреждающего действия на опухоль. Тем не менее, в ряде публикаций сообщается о положительных результатах лучевой терапии при паллиативном лечении больных с распространенными стадиями рака желудка. 

   Паллиативная  лучевая терапия направлена на  улучшение качества и увеличения продолжительности жизни больных. Для достижение этих целей необходимо решить ряд задач:

      1) уменьшение размеров первичной опухоли.

      2) уменьшение размеров регионарных  метастазов.

      3) уменьшение воспалительных изменений,  сопутствующих опухоли.

      4) снижение биологического потенциала  опухолевых клеток для предупреждения их диссеминации. 

На данный момент не теряет актуальности поиск эффективных адъювантных методов лечения, среди которых значительное внимание уделяется исследованиям различных вариантов лучевой терапии, в том числе, новому методу комбинированного лечения злокачественных новообразований с интраоперационной лучевой терапией. Интраоперационная лучевая терапия – специальный, технически сложный метод лечения злокачественных опухолей однократной высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухоли обеспечивается хирургическим путем. Облучению подлежит либо сама опухоль, либо ее «ложе» после удаления. Данный метод лучевой терапии пока не доступен большинству лечебных учреждений страны, в связи с отсутствием серийного производства специализированных для интраоперационной лучевой терапии линейных ускорителей, наличием значительных материальных затрат. 

Прогноз

       Отдаленные результаты лечения  больных раком желудка зависят  от целого ряда факторов, которые  можно разделить на клинико-морфологические  и хирургические. В первую очередь 5-летнюю выживаемость (процент больных, проживших, по меньшей мере, 5 лет после выявления рака) определяет стадия опухолевого поражения.

       Результаты лечения больных раком  желудка значительно отличаются  в различных странах мира, что  объясняет особенностями разных хирургических школ и преимущественной приверженностью чисто хирургическому или комплексному методу лечения.

       Так, если 5-летняя выживаемость, по данным большинства японских  авторов, составляет 98% при I стадии  заболевания, 85% - при II, и 52% - при III стадии, то в Англии эти показатели соответственно составляют 70, 30 и 7%.

       Факторы прогноза: локализация, диаметр  опухоли, вовлечение серозной  оболочки, гистологический тип опухоли  и количество метастазов в  лимфатических узлах.

       Проведение     мультивариантного    анализа    степени       влияния прогностических факторов  на отдалённые результаты лечения  установило, что из всех вышеперечисленных  факторов только локализация  опухоли и степень поражения  лимфатических узлов метастазами в наибольшей степени определяют 5- летнюю выживаемость пациентов. Если при отсутствии метастазов в лимфатических узлах общая 5- летняя выживаемость в целом составляет 75%, то метастатическое поражение юкстаопухолевых лимфатических узлов снижает 5-летнюю выживаемость до 28%, а отдаленных – до 7%. 

Заключение

Рак желудка  остается чрезвычайно острой проблемой. Смертность за последние годы в нашей  стране и в мире не снизилась. Выявляемость ранних форм, с одной стороны, низкая, однако, с другой стороны, является единственным шансом на выздоровление. Клинические проявления раннего рака желудка не являются патогномоничными, но часто скрываются под обычными «желудочными» жалобами. Скрининговые программы, проводимые в экономически развитых странах, являются дорогими, а в условиях современной действительности скрининг рака желудка должен постоянно проводиться хотя бы в группах фоновых и предраковых заболеваний. В этой связи требуется популяризация знаний (включая телевидение, радио, распространение буклетов и т.д.) о раке желудка  врачей общего профиля и среди населения. Особая роль должна отводиться терапевтам, гастроэнтерологам, эндоскопистам. Действенной мерой профилактики рака желудка может служить изменение образа питания. Больные  должны лечиться в специализированных учреждениях. При семейном раке желудка должно проводиться медикогенетическое консультирование родственников.   

Проводимые исследования, в том числе и в области  лучевой терапии, позволяют надеяться, что в ближайшее время появятся новые стандарты лечения рака желудка. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  используемой литературы 

1. Важенин  А.В. Лучевая диагностика и лучевая  терапия. Учебное пособие для  студентов ВУЗ, врачей интернов и  клинических ординаторов, 2000
2. Василенко И.В., Садчиков В.Д., Галахин К.А. Предрак и рак желудка: этиология, патогенез, морфология, лечебный патоморфоз, 2001
3. Жолкивер К.С. Значение величины фракции дозы и фактора времени в лучевой терапии. Медицинская радиология, 1986.
4. Киселева Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей: Руководство для врачей, 1996.
5. Сельчук В.Ю., Никулин В.Ю. Рак желудка, 2004
6. Трапезников Н.Н., Поддубная И.В. Справочник по онкологии, 1996
7. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической онкологии, 2000
8. Материалы лекций по патологической анатомии.