Рак желудка

Содержание: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Определение. Актуальность темы

Рак - это злокачественная  опухоль из эпителиальной ткани, обладающая автономным прогрессирующим ростом.  В зарубежной литературе термин "рак" нередко используется для обозначения всех злокачественных опухолей, независимо от их тканевого состава и происхождения. Развивается из-за аномального и неконтролируемого деления клеток, которые начинают поражать и разрушать окружающие ткани. Распространение раковых клеток (метастазирование) происходит через кровоток, лимфоток, через плевральную и брюшную полости, при этом в организме больного вторичные опухоли могут развиваться вдали от места возникновения первичной опухоли. Каждая раковая опухоль обладает своими собственными характеристиками, склонностью к появлению метастазов и ведет себя в организме человека по-своему; например, костное метастазирование чаще всего наблюдается при раке груди, но очень редко при раке яичника. Существует множество факторов, которые могут привести к развитию у человека раковой опухоли: например, табакокурение чаще всего вызывает рак легких, а радиационное излучение приводит к образованию некоторых видов костных сарком и лейкемии; известны различные вирусы, которые стимулируют рост опухолей.Генетические факторы также вносят существенный вклад в развитие у человека рака.  

Заболеваемость  злокачественными опухолями непрерывно растёт. Ежегодно в мире регистрируется порядка 6 миллионов новых случаев заболевания злокачественными опухолями. Наиболее высокая заболеваемость среди мужчин отмечена во Франции (361 на 100 000 населения), среди женщин в Бразилии (283,4 на 100 000). Отчасти это объясняется старением населения. Следует отметить, что большинство опухолей развивается у лиц старше 50 лет, а каждый второй онкологический больной старше 60 лет.

Смертность от онкологических заболеваний занимает в мире второе место после заболеваний  сердечно-сосудистой системы. 

Одно из наиболее распространённых злокачественных  заболеваний – рак желудка. 

Рак желудка

В структуре  онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка  занимает второе место после рака легкого. Ежегодно в нашей стране учитывается 48,8 тыс. новых случаев этого заболевания, что составляет немногим более 11% от всех злокачественных опухолей. Около 45 тысяч россиян ежегодно умирают от рака желудка. В подавляющем большинстве стран мира заболеваемость мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка (114,7 на 100 тыс. населения) отмечен у мужчин Японии, а минимальный (3,1 на 100 тыс. населения) — у белых женщин США. 

Этиология

Среди факторов, способствующих развитию рака желудка, называются особенности диеты и факторы окружающей среды, курение, инфекционный и генетический факторы. 

Доказана зависимость  частоты возникновения рака желудка  от недостатка употребления аскорбиновой кислоты, избыточного употребления соли, маринованных, пережаренных, копчёных продуктов, острой пищи, животного масла. Среди причин рака желудка называется злоупотребление алкоголем. Отмечается прямая корреляционная связь частоты возникновения рака желудка с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная — цинка и марганца. 

Существуют данные о зависимости рака желудка от инфицированности Helicobacter pylori. Считается  статистически доказанным, что у  инфицированных хеликобактером пилори повышен риск развития рака желудка. Вместе с тем, имеются сведения, противоречащие инфекционной теории — так, в эндемичных по Helicobacter pylori районах северной Нигерии рак желудка развивается редко. Также обращает на себя внимание разница в частоте возникновения рака желудка у мужчин и женщин при равной инфицированности хеликобактером среди обоих полов. Так же рак желудка чаще выявляется у людей со II группой крови. 

В большинстве  случаев рак желудка развивается на фоне длительно существующих предопухолевых состояний слизистой. Что означает морфологически подтвержденное замещение нормальной слизистой на диспластическую. Предраковыми заболеваниями желудка называют состояния, которые со временем могут переходить в рак или на их фоне чаще развивается рак. К таким заболеваниям относят хроническую язву желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Менетрие, пернициозная (В12 — дефицитная) анемия, хронический гастрит со сниженной кислотностью желудка. Кроме того, риск злокачественной опухоли желудка выше у лиц, перенесших удаление части желудка из-за какой-то другой болезни.  
 

Классификация

Макроскопическая  классификация

Макроскопически различают три типа роста рака желудка. С ними можно связать особенности клинической симптоматики заболевания и характер метастазирования.   

- Экзофитный       (полиповидный,      грибовидный, блюдцеобразный, и бляшковидный) рост опухоли характеризуется четкими границами. Новообразование имеет вид полипа, гриба или бляшки. При изъязвлении такой опухоли её центр принимает вид блюдца. На расстояние более 2-3 см от видимого края опухоли раковая инфильтрация обычно не

распространяется.

- Наиболее злокачественно протекает рак желудка, отличающийся эндофитным (инфильтративным) типом роста. Эти опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют четких границ. Инфильтративные карциномы стелются вдоль стенки желудка, главным образом по подслизистому слою, богатому лимфатическими сосудами, и чаще метастазируют. Складки слизистой оболочки желудка при этом расправляются, сглаживаются. При микроскопическом исследовании удалённого препарата клетки рака можно обнаружить на расстоянии 5-7 см от предполагаемой границы опухоли.

- При смешанном типе сочетаются признаки экзо -, и эндофитного роста. В этих случаях течение заболевания определяет инфильтративный компонент опухоли. 

Международная гистологическая  классификация принята ВОЗ в 1977 году.

1. Аденокарцинома

     А)  папилярная

     Б)  тубулярная

     В)  муцинозная

     Г)  перстневидноклеточная

2. Железисто-плоскоклеточный  рак

3. Плоскоклеточный  рак

4. Недифференцированный  рак

5. Неклассифицируемый  рак 

 По степени дифференцировки опухолевых клеток международная классификация       предусматривает    высоко-,      умеренно-,     и низкодифференцированные виды аденокарциномы. Следует отметить, что в пределах одной опухоли могут обнаруживаться        участки различного строения и разной степени дифференцировки. Это объясняется сложностью строения слизистой оболочки желудка, способностью её камбиальных клеток дифференцироваться в морфологически и функционально различные клеточные элементы. 

Классификация по глубине инвазии

1. Ранний. (Early) Растёт в слизистом и подслизистом слое от 5 мм до 3 см.
2. Продвинутый («Запущенный», Advanced). Прорастает вглубь, в мышечный слой.

 

Метастазирование

Рак желудка  метастазирует преимущественно  лимфогенным путем. Возможно так  же гематогенный, контактный или имплантационный пути распространения опухоли. Кроме того, встречаются различные комбинациивсех трех путей метастазирования.

Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: сначала поражаются регионарные  лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках

желудка), затем  лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии, питающие желудок, потом забрюшинные и органы брюшной  полости.  Гематогенным путём в  большей степени поражаются печень, легкие, позвоночник. 

Клиника. Симптоматика

В зависимости  от фона, на котором развивается опухоль, принято различать 3 клинических типа заболевания:

      1. Рак, развившийся в здоровом желудке

      2.Рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка

      3. Рак, развившийся на фоне хронического гастрита или полипоза желудка.

В начальной  стадии заболевания опухоли желудка  развиваются бессимптомно и обнаруживаются как случайная находка. К сожалению, рак желудка не имеет специфических  симптомов. К местным признакам  заболевания относят боль вверху живота, тошноту, снижение аппетита; чувство пресыщения пищей, даже когда больной практически ничего не ел; кислотная изжога, тошнота, периодическое набухание живота, неестественная бледность кожи. Опухоль может явиться источником кровотечения, которое проявляется черным стулом, рвотой типа "кофейной гущи", анемией. Для опухолей пищеводно-желудочного перехода характерна дисфагия. Кроме того, у больных раком желудка часто отмечается похудание, слабость, быстрая утомляемость. 

Существует так называемый синдром «малых признаков», описанный А.И. Савицким и включающий немотивированную слабость, утомляемость, отвращение к мясной пище, анемию, похудание, «желудочный дискомфорт», больше характерен для больных с запущенными формами рака желудка. Признаками запущенности болезни являются доступные осмотру и пальпации метастазы следующей локализации:

1) метастаз Вирхова  – в надключиный лимфоузел  слева между ножками «кивательной»  мышцы, 2) метастаз Шницлера –  в парарактельную клетчатку, 3) метастаз Крукенберга – в яичник у женщин, 4) метастаз Айриша – метастаз в подмышечный лимфоузел, 5) метастаз сестры Джозеф – в пупок.

Как правило, признаками неоперабельности являются также асцит, желтуха и наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии. Основными  симптомами являются боль в эпигастрии, снижение аппетита, диспепсические явления. Боль с иррадиацией в спину может свидетельствовать о прорастании в поджелудочную железу, при этом пациенты часто лечатся с диагнозом «панкреатит» или «остеохондроз». Рвота чаще свидетельствует о локализации опухоли в антральном отделе (либо о тотальном поражении с формированием желудка в виде «ригидной трубки»), дисфагия – в зоне кардии. Локализация опухоли в области дна желудка может вызывать боли в левом подреберье или за грудиной, симулируя ишемическую болезнь сердца. Тщательный анамнез больных с ранним раком желудка позволяет выяснить, что все–таки большинство имеют неспецифические жалобы, чаще всего диспепсического характера. Поэтому необходимо подозревать рак желудка у любого пациента старше 40 лет с новыми диспепсическими жалобами, особенно с анорексией. 

Диагностика

Диагностика раковых  заболеваний – один из самых ответственных  и сложных моментов. Часто рак  не проявляет своих прямых признаков, маскируясь под другие, более безобидные заболевания. Именно поэтому в рамках диагностики важно придерживаться дифференциального подхода, постоянно сравнивая результаты исследований и вычеркивая из списка возможных болезней те, которые не подходят по клинической картине.

Диагностический поиск направлен на морфологическую верификацию и обнаружение лимфогенных и гематогенных метастазов.  

Эзофагогастродуоденоскопия  с биопсией – является ведущим методом диагностики. В последние годы для улучшения осмотра слизистой (чаще применяется для обнаружения раннего рака желудка) перед процедурой применяются препараты, снижающие моторику желудка, и медикаменты, удаляющие слизь со слизистой (диметилполисилоксан, диметикон в комбинации с двуокисью кремния). Опытный эндоскопист может заподозрить инвазию рака желудка в подслизистый слой, однако часто биопсии недостаточно, чтобы получить достаточно подслизистого материала. Этот факт заслуживает внимания, поскольку известно, что при инвазии опухоли в слизистую частота метастазов в регионарные лимфоузлы не превышает 2–3%, а при инвазии в подслизистый слой достигает 15–18%. Аргументы в пользу операции с лимфодиссекцией регионарных лимфоузлов в последнем случае принимают решающее значение. В развитых странах, и прежде всего в Японии, широко используется ультразвуковая эндоскопия, позволяющая визуализировать 5 слоев стенки желудка. Точность эндоскопического УЗИ приближается к 90%. Метод также применяется для определения прилежащих увеличенных лимфоузлов (чаще при раке пищевода).  

Рентгеноскопия  желудка. По данным японских авторов, ранний рак желудка рутинным рентгенологическим методом пропускается почти в 25%. Однако метод не только не остался во многих скрининговых программах Японии, но применяется наряду с ЭГДС для дополнительной информации. Исключительно важную роль метод играет с целью изучения распространения опухоли в области кардиоэзофагеального соустья на пищевод и при распространении опухоли на 12–перстную кишку, что влияет на выбор оперативного доступа и планирование объема операции. Как правило, рентгенологическое исследование более точно оценивает распространение опухоли по подслизистому слою за счет видимой ригидности стенок органа (пищевода, желудка или 12–перстной кишки). В случаях подслизистого роста опухоли («linitis plastica») рентгенологический метод может оказаться ведущим в установке диагноза.