Рак молочної залози

Рак молочної залози  

     Це найчастіша форма злоякісних пухлин у жінок, що складає близько 19% від усіх злоякісних пухлин. Імовірність виникнення рака збільшується з віком прямо пропорційно, приблизно 4% хворих складають жінки молодші 30 років. Найбільша смертність від нього зазвичай у віці 40-50 років. У чоловіків рак грудної залози спостерігається дуже рідко.  

     Фактори ризику: менопауза у віці старше 50 років; відсутність пологів або  перші пологи у віці старше 30 років (захворюваність в 3 рази частіша); сімейний анамнез, що свідчить про рак молочної залози в матері, сестри (в 2 рази частіша) чи їх обох (в 6 разів частіша); фіброзно-кістозна мастопатія (в 3-5 разів частіша).  

     В розвитку рака молочної залози істотну  роль відіграють попередні патологічні  процеси в її тканинах, в основному повторні дисгормональні гіперплазії з утворенням вогнищ фіброзно-кістозної мастопатії (фіброаденоматозу). Причинами цих змін у тканині молочної залози служить ряд ендокринних порушень, нерідко обумовлених супутніми захворюваннями яєчників, повторними абортами, неправильним годуванням дитини і т.п. Ризик збільшується із збільшенням розміру залози. Деяке значення в розвитку рака молочної залози можуть мати анатомо-ембріологічні відхилення - наявність додаткових часточок залозистої тканини, а також попередньої доброякісної пухлини - фіброаденоми молочної залози. Усі ці утворення, незалежно від їхньої схильності до злоякісного переродження, підлягають видаленню, тому що іноді їх тяжко з достатньою впевненістю відрізнити від рака, що починається.  

     По  гістологічній будові раки молочної залози частіше відносять до аденокарцином  чи солідного рака з безліччю перехідних форм. Розрізняють протоковий і дольковий раки, представлені інфільтративними й неінфільтративними формами.  

     Слід  зазначити, що, крім ракових пухлин, у молочних залозах украй рідко (усього в 1 % випадків) можуть виникати і неепітеліальні злоякісні пухлини - саркоми, в діагностиці й лікуванні яких немає принципових відмінностей від рака.  

     Раки  молочної залози класифікують по наявності чи відсутності Ерц (Стан естрогенових рецепторів). Стан Ерц може цілком змінити перебіг хвороби. Ерц-позитивні пухлини частіше відзначають у постменопаузі (після настання клімаксу). Близько 60-70% первинних раків молочної залози характеризує наявність Ерц. Ерц-негативні пухлини частіше спостерігаються у хворих під час пременопаузи (до настання клімаксу). Стан естрогенових рецепторів впливає на вибір тактики лікування.  

     Локалізація ракових пухлин у молочних залозах  усіляка. Однаково часто уражається як права, так і ліва залоза; приблизно в 2,5% спостерігають двосторонні раки молочних залоз. Вузол у другій залозі може виявитися як метастазом, так і другою самостійною пухлиною.  

     В самій молочній залозі найчастіше (приблизно  в 1/2 хворих) пухлини виникають у верхньо-зовнішньому квадранті, іноді із самого її краю на границі з пахвовою западиною.  

     По  зовнішньому вигляді рак молочної залози може представлятися невеликою, дуже щільною хрящеподібною пухлиною без чітких меж, або як вузол м'якуватої чи тістуватої консистенції округлої форми з досить чіткими межами, із гладкою чи горбистою поверхнею, іноді сягаючий значних розмірів (5-10 см), чи, нарешті, у вигляді неясного ущільнення без чітких меж.  

     Місцеве поширення рака молочної залози на шкіру залежить від близькості його розташування до покривів і від інфільтруючого характеру росту. Один із типових симптомів рака - фіксація, зморщеність і втягнення шкіри над пухлиною з переходом на більш пізніх стадіях в обмежений лімфостаз (симптом "апельсинової кірки") і у виразку. Глибоко розташовані пухлини швидко зростаються з підлягаючою фасцією й м'язами.  

     Клініка.   

     Клінічна  картина рака молочної залози характеризується в першу чергу появою пухлинного вузла або ущільнення з нечіткими  межами в молочній залозі. При цьому спостерігається зміна положення залози - вона разом із соском підтягнута догори або набубнявіла й опущена донизу. Над місцем розташування пухлини відзначається сплощене або лункоподібне втягнення шкіри, іноді симптом апельсинової кірки, а в наступному з'являється виразка.  

     Типові  симптоми рака молочної залози - сплощення  й втягнення соска, а також  кров'янисті виділення з нього. Больові відчуття не є діагностичною ознакою: вони можуть бути відсутні при раку й у той же час сильно турбувати хворих із мастопатією.  

     Крім  звичайної клінічної картини  рака молочної залози, виділяють особливі її форми: маститоподібна форма, бешихоподібна  форма, панцирний рак і рак Педжета.   

     Маститоподібний рак відрізняється бурхливим перебігом із різким збільшенням молочної залози, її набряком і болючістю. Шкіра напружена, гаряча на дотик, червонувата. Симптоми цієї форми рака подібні до гострого маститу, який буває в молодих жінок, особливо на фоні перенесених пологів, нерідко спричиняє важкі діагностичні помилки.  

     Бешихоподібна форма рака відрізняється появою різкого почервоніння на шкірі залози, що іноді поширюється за її межі, із нерівними зубоподібними краями, іноді з високим підйомом температури. Ця форма може бути прийнята за звичайне бешихове запалення з відповідним призначенням різних фізіотерапевтичних процедур і медикаментів, що веде до відстрочки правильного лікування.  

     Третя форма - панцирний рак виникає  внаслідок ракової інфільтрації по лімфатичних судинах і щілинах шкіри, що призводить до горбистого стовщення шкірного покриву. Утворюється як би щільний панцир, що охоплює половину, а іноді і всю грудну клітку. Перебіг цієї форми вкрай злоякісний.  

     Особливу  форму площинного ураження соска  й ареоли представляє рак Педжета. На початкових стадіях з'являються  лущіння і мокнення соска, що часто приймають за екзему. Надалі ракова пухлина поширюється по протоках залози всередину, утворюється в її тканині типовий раковий вузол із метастатичним ураженням лімфатичних вузлів. У рака Педжета перебіг порівняно повільний, іноді декілька років обмежуючись тільки ураженням соска.  

     В цілому перебіг рака молочної залози залежить від багатьох факторів і  в першу чергу від гормонального статусу й віку жінки. У молодих, особливо на фоні вагітності й годування, він дуже швидкий, рано дає віддалені метастази. В той же час у старих жінок рак молочної залози може існувати по 8-10 років без схильності до метастазування.  

     Діагностика.   

     Для розпізнавання рака молочної залози проводять ретельний огляд і  обмацування хворої. Спочатку її обстежують стоячи з опущеними, а потім піднятими руками, після чого огляд і пальпацію повторюють у горизонтальному положенні хворої на кушетці. При цьому прагнуть виявити всі типові симптоми рака: наявність пухлини, її щільність, нечіткість меж, злучання із шкірою, асиметрію молочних залоз, втягнення соска й ін. Обов'язково досліджують другу молочну залозу з метою виявлення в ній самостійної пухлини чи метастазу, а також проводять пальпацію обох пахвових і надключичних ділянок. Через частоту метастазів у печінку її ділянка також повинна бути обмацана. Обов'язковим компонентом обстеження є рентгеноскопія легень. При центральному чи медіальному розташуванні пухлини іноді проводять черезгрудинну флебографію для виявлення метастазів у ланцюжках парастернальних лімфатичних вузлів.  

     В тих випадках, коли симптоми рака молочної залози досить чітко виражені, діагноз  не представляє труднощів. Однак  на початкових стадіях, при малих  розмірах, глибокому розташуванні пухлини  й відсутності метастазів розпізнавання  злоякісної природи пухлини вимагає додаткового обстеження. В цих цілях використовують рентгенографію молочної залози (безконтрастна маммографія), а також пункцію пухлини з цитологічним дослідженням. Аспіраційна біопсія з наступним цитологічним дослідженням підтверджує діагноз. У біоптаті так само визначають естрогенні й прогестеронові рецептори. Рецепторпозитивні пухлини частіше піддаються гормональній терапії і мають кращий прогноз.  

     В інших випадках вдаються до біопсії, висікаючи пухлину разом з  навколишньою тканиною залози (так звана секторальна резекція молочної залози) з терміновим гістологічним дослідженням. При підтвердженні рака операцію відразу розширюють до радикальної. Якщо на першому етапі лікування планують променеву терапію, незалежно від ступеня впевненості клінічний діагноз повинен бути підтверджений цитологічним висновком. УЗД проводять для визначення солідного або кістозного характеру утворення (який пальпується чи не пальпується).  

     Для уточнення ступеню поширення  хвороби і вчасного встановлення діагнозу при подальшому спостереженні використовують сцинтіграфію кістяка (при необхідності рентгенографію кісток), ультразвукове дослідження печінки, рентгенографію легень і т.д.  

     Лікування.   

     При раку молочної залози на початкових стадіях, коли пухлина малого розміру й метастази в регіонарних лімфатичних вузлах відсутні, застосовують чисто хірургічне лікування у вигляді типової радикальної мастектомії.   

     При пухлинах, що перевищують 5 см у діаметрі, із вираженими шкірними симптомами й  інфільтрацією навколишньої тканини молочної залози і при наявності пальпуємих метастазів у пахвових лімфатичних вузлах проводять комбіноване лікування. На першому етапі - дистанційна гамма-терапія на ділянку молочної залози і всі зони регіонарного метастазування (пахвову, під- і надключичну й парастернальну ділянки), на другому - хірургічне втручання. Якої-небудь спеціальної передопераційної підготовки чи післяопераційного ведення ці втручання не вимагають. Необхідно лише контролювати активну аспірацію з рани, проведену протягом 3-4 днів, а також стежити за виконанням хворими лікувальної гімнастики, яка їм рекомендується для розробки рухів руки на стороні операції.   

     При розповсюджених раках молочної залози, як по місцевих проявах, так і по ступеню ураження лімфатичного апарату, особливо в молодих жінок, що менструюють, застосовують комплексний метод лікування, поєднуючи променеву терапію й операцію з гормональним лікуванням, а в ряді випадків і з гормоно-хіміотерапією.   

     Гормонотерапія  рака молочної залози включає двосторонню  оваріоектомію (або променеве виключення функції яєчників), андрогенотерапію й кортикоїдну терапію для придушення функції наднирників. Розпочату гормонотерапію не можна обривати; курс її повинен тривати багато місяців і навіть років. Лише у випадках дуже тривалого застосування гормональних препаратів , або розвитку симптомів їхньої побічної дії можуть бути зменшені дозування і збільшені інтервали між прийомом ліків, але ні в якому разі не припинене лікування.  

     Хіміо- й гормонотерапію широко застосовують при появі віддалених метастазів у хворих, які раніше перенесли хірургічне або комбіноване лікування. Крім того, при локалізації метастазів у кістках загальне лікування доповнюють місцевим опроміненням метастазу, що дозволяє в значному відсотку випадків отримати тимчасове поліпшення (ремісію) і продовжити життя хворої. Варто також згадати про паліативні операції при раку молочної залози - прості ампутації, які виконується у хворих із множинними метастазами при наявності розпаду й виразки пухлини. Така операція не розрахована на порятунок життя, але рятує хвору від тяжких суб'єктивних відчуттів, пов'язаних із чисто побутовими й соціальними моментами.  

     При розповсюджених раках молочної залози або наявності віддалених метастазів у старих жінок із тривалістю менопаузи  більш б років, крім хіміотерапії, застосовують лікування жіночими статевими гормонами - естрогенами.  

     Рецидиви  рака молочної залози виникають у  зоні рубця на грудній стінці нечасто і вимагають як місцевого лікування променевими методами (зовнішнє опромінення або внутрітканинне введення радіоактивного колоїдного золота), так і загальної гормоно-хіміотерапії.   

     Для своєчасного виявлення рецидивів  необхідне динамічне спостереження  за хворими після радикального лікування. Для цього проводяться лікарські огляди кожні 3-4 міс., щорічна маммографія, сканування кісток, рентгенографія грудної клітки й обстеження печінки. Самим хворим необхідно проводити щомісячний самостійний огляд.   

     Метастазування.   

     Током лімфи, що дуже розвинутий у тканині молочної залози, пухлинні клітини переносяться в лімфатичні вузли і дають початкові метастази. В першу чергу уражаються пахвові, підключичні і підлопаткові групи вузлів, а при розташуванні пухлини в медіальних квадрантах залози - ланцюжок парастернальних лімфатичних вузлів. Наступним етапом метастазування йде в надключичні, шийні і медіастінальні лімфатичні вузли, а також перехресно в протилежну пахвову западину. Спостерігається перехресне метастазування в другу молочну залозу. В деяких випадках метастази в пахвових лімфатичних вузлах з'являються раніше ніж виявляють пухлину в молочній залозі, і тоді в першу чергу треба виключити ракове її ураження.  

     Гематогенним  шляхом метастази виникають у  легенях, плеврі, печінці, кістках і головному мозку. Для кісткових метастазів характерне ураження хребта, плоских кісток тазу, ребер, черепа, а також стегнової й плечової кісток, що проявляється спочатку непостійними ниючими болями в кістках, який надалі набуває постійного характеру.