Психофармокология

Психофармакология  

По данным Министерства Здравоохранения в России на 2000 год  имелось 2 тысячи дипломированных психотерапевтов, 15 тысяч психиатров и 1,5 тысячи клинических  психологов. Для сравнения в США  – стране, избранной для примера  исключительно с точки зрения сравниваемого количества населения, – действуют 40 тысяч психиатров 80 тысяч психотерапевтов и 225 тысяч психологов, специализированных медицинских сестер, социальных работников и т.д. Аналогичная ситуация наблюдается в большинстве европейских государств, где один специалист-психопатолог приходится на 500-900 человек населения (в нашей стране – один на 10000). 

В такой ситуации огромную роль в лечении психосоматических  расстройств играет психофармакологическая коррекция. Основными группами препаратов на фоне соматического лечения являются нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы и ноотропы. 

Нейролептики. Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпывается, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств. Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства: они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психомоторную активность и уменьшают психическое возбуждение. Многие из нейролептиков обладают противорвотным свойством. Они оказывают также нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и вегетососудистых нарушений. 

НЕЙРОЛЕПТИКИ( таблица) 

Преимущественно с седативным действием 

Седативное действие 

Aнтипсихотическое действие/антибредовое действие 

Хлорпромазин (аминазин) 

Левомепромазин (тизерцин) Тиоридазин меллерил сонапакс 

Хлорпротиксен (труксал ) Зуклопентиксол (клопиксол) Перициазин (неулептил) 

Алимемазин (терален) Тиаприд (тиапридал) 

Преимущественно с антипсихотическим действием

Перфеназин (этаперазин)

Трифлуперазин (трифтазин) 

Галоперидол  Сульгоприд (топрал)  Флуфеназин (модитен) Флупетаксол (флюанксол) 

 

Пипотиазин (пипортил)   Тиопроперазин (мажептил)

 Преимущественно  со стимулирующим действием

Сульпирид (эглонил)

 

Карбидин   Атипичные нейролептики  Клозапин (лепонекс. азалептин) 

 Кветиамин  (сероквель)   Рисперидон (рисполепт)  Оланзапин (зипрекса) 

 

Антидепрессанты. К этому классу лекарственных средств относятся препараты, повышающие патологический гипотимический эффект, а также уменьшающие соматовегетативные нарушения, обусловленные депрессией. В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрессантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах.  

Классификация антидепрессантов по предпочтительности для использования в психосоматике 

Препараты первого ряда 

СИОЗН - селективные  ингибиторы обратного захвата норадреналина 

Флуоксетин (прозак, портал)  Серталин (золофт)  Пароксетин (паксил)  Флувоксамин (феварин)  Циталопрам (ципрамил) 

ОИМАО  Пиразидол     

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина :

Миансерин (леривон) 

  ССОЗС – селективные стимуляторы обратного захвата серотонина

 Тианептин (коаксил) 

  Препараты второго  ряда  

ТЦА – трициклические антидепрессанты 

 Амитриптилин  Имипрамин (мелипрамин)  Дезипрамин (петилил)  Докселин (синекван) 

Кломипрамин (анафранил) 

ОИМАО-А –  обратимые ингибиторы монаминоксидазы  типа А 

Моклобемид (аурорикс)   Мапротилин (людиомил)

 Примечание  
 

 В пределах  этой классификации все антидепрессанты  дифференцируются на две группы. Одну из них составляют тимолептики первого ряда, которые, как правило, не обладают неблагоприятными влияниями на соматическую сферу, могут применяться в малых и средних дозах, назначаться перорально, в виде монотерапии. Эти антидепрессанты наиболее предпочтительны для использования в психосоматике Тимолептики второго ряда наиболее предпочтительны для "большой" психиатрии.  

Соматотропная активность антидепрессантов 

Противоязвенный 

Гепатотропный

 Антиневролгический  

Антидиуретический 

Аноректический

 Бронходилятационный  

ТЦА (амитриптилин, импрамин) 

Адеметион (гептрал)

 ТЦА (амитриптилин, импрамин)  

СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин)

 ТЦА (амитриптилин, импрамин)  

СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин)

 Фенилэтиламин  (венлафаксин)  

ТЦА (амитриптилин, импрамин)

 Антидепрессанты  обладают противоязвенным, гепатотропным,  антиневралгическим, антидиуретическим,  аноректическим и бронходилятационным  эффектами.  

Неблагоприятные явления, ассоциирующиеся с антидепрессантами, достаточно разнообразны и могут быть связаны, прежде всего, с фармакодинамическими свойствами рассматриваемых препаратов. Укажем лишь на некоторые побочные эффекты, которые отличает высокая клиническая значимость. Для ТЦА - это так называемая кардиотоксич-ность; для СИОЗС - тошнота, рвота, диарея; для ОИМАО-А - подъем артериального давления (АД); для СИОЗН - напротив, его понижение. Наконец, для антидепрессантов с селективной серотонинергической и норадренергической активностью (миртазапин) - это повышение аппетита. 

Побочные эффекты  антидепрессантов, связанные с их воздействием на рецепторы 

Кардиотоксичность у ТЦА 

Тошнота, рвота, диарея у СИОЗС 

Подъем АД у  ОИМАО-А 

Понижение АД у  СИОЗН 

Повышение аппетита у НаССА

 Неспецифическое  токсическое воздействие антидепрессантов на органы и ткани  

Токсическое поражение  легких - амитриптилин, имипрамин 

Токсическое поражение  почек - амитриптилин, имипрамин, кломипрамин 

Угнетение кроветворения - мапротилин

 Риск гепатотоксического  действия  

Низкий 

Протриптилин  Пароксетин  Циталопрам  Миансерин  Коаксил 

Средний 

Амитриптилин   Имипрамин  Нортиприлин  Флуоксетин  Тразодон  Миртазалин 

Высокий 

Ингибиторы МАО 

Транквилизаторы(анксиолитики). В эту группу входят психофармакологические средства, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным факторам. Многие из них обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов — для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.  

Классификация транквилизаторов. 

Большинство ранних классификаций транквилизаторов основано на особенностях их химического строения, продолжительности действия, клинического применения. Так, по числу препаратов лидируют производные бензодиазепина, среди которых выделяют препараты длительного действия (например, диазепам, феназепам, циназепам, нитразепам, флунитразепам), средней длительности действия (хлордиазепоксид, лоразепам, нозепам, алпразолам и др.) и короткого действия (мидазолам, триазолам). К производным дифенилметана относится бенактизин (амизил), к производным 3-метоксибензойной кислоты — триоксазин, к эфирам замещенного пропандиола — мепробамат, к производным хинуклидина — оксилидин, к производным азаспиродекандиона — буспирон. Традиционно выделяются так называемые «дневные транквилизаторы», у которых преобладает собственно анксиолитическое действие и минимально выражены седативный, снотворный, миорелаксантный эффекты — мезапам (рудотель), триоксазин, тофизопам (грандаксин); анксиолитическое действие преобладает и у гидазепама, тофизопама, дикалий клоразепама (транксена). Эти препараты можно назначать амбулаторно в дневное время. 

Классификация важнейших транквилизаторов; Механизм действия, Представители 

Традиционные  анксиолитики 

Прямые агонисты ГАМКА-бензодиазепинового рецепторного комплекса 

(ГАМК — гаминомасляная кислота) 

Производные бензодиазепина: 

с преобладанием  собственно анксиолитического действия (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам, оксазепам, лоразепам и др.) 

с преобладанием  снотворного действия (нитразепам, флунитразепам) 

с преобладанием  противосудорожного действия (клоназепам) 

Препараты разного механизма  действия 

Препараты разного  строения — мебикар, мепробамат, бенактизин, оксилидин и др. 

Новые анксиолитики 

Частичные агонисты бензодиазепинового рецептора (БДР), вещества с различной тропностью к субъединицам БДР и ГАМКА-рецептора 

Абекарнил, имидазопиридины (алпидем, золпидем), имидазобензодиазепины (имидазенил, бретазенил), дивалон, гидазепам 

Эндогенные регуляторы (модуляторы) ГАМКА-бензодиазепинового рецепторного комплекса 

Фрагменты эндозепинов (в частности DBI — Diazepam binding inhibitor, т. е. ингибитора связывания диазепама), производные  в-карболина (амбокарб, карбацетам), никотинамид  и его аналоги 

Агонисты ГАМКВ-рецепторного комплекса 

Фенибут, ГАМК (аминалон), баклофен 

Мембранные модуляторы ГАМКА-бензодиазепинового рецепторного комплекса 

Мексидол, афобазол, ладастен, тофизопам 

Глутаматергические  анксиолитики 

Антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин, фенциклидин, циклазоцин), антагонисты  АМРА-рецептора (ифенпродил), лиганды глицинового участка (7-хлоркинуреновая кислота) 

Серотонинергические анксиолитики 

Агонисты и  частичные агонисты серотониновых 1А-рецепторов (буспирон, гепирон, ипсапирон), антагонисты 1С-, 1Д-рецепторов, 2А-, 2В-, 2С-рецепторов (ритансерин, алтансерин), серотониновых 3А-рецепторов (закоприд, ондансетрон)

 Как видно  из таблицы, в связи с влиянием  на различные нейромедиаторные  системы, вовлеченные в патогенез  тревожных состояний, транквилизирующее  действие присуще не только  «классическим» анксиолитикам, но и средствам, относящимся к разным клинико-фармакологическим группам. Это, в частности, ноотропный и цереброваскулярный препарат аминалон (иногда его относят к транквилоноотропам), миорелаксирующее, антиспастическое и анальгезирующее средство баклофен, противорвотный препарат ондансетрон (зофран), антиоксидант мексидол, наркозный препарат кетамин (калипсол). Большинство этих препаратов в настоящее время не назначаются специально для коррекции тревожно-фобических состояний