Психиатрическая помощь

В целях  соблюдения врачебной тайны и  правил медицинской деонтологии  справки о состоянии больных  представляются только по письменным запросам психиатрических и психоневрологических учреждений, судебно-следственных органов, а также вышестоящих учреждений здравоохранения. Справки и ответы, содержащие сведения о психическом  состоянии больного, может подписывать  только руководитель психиатрического или психоневрологического учреждения или его заместитель. На всех медицинских  документах необходимо указывать, куда, с какой целью высылается документ и ставить штамп: «В соответствии с приказом Министерства здравоохранения  СССР № 1333 от 29. 12. 79 г. снимать копии, пересылать в другие учреждения, выдавать на руки, разглашать сведения ЗАПРЕЩАЕТСЯ». Выдавать на руки больным, их родственникам и другим гражданам справки о психическом состоянии больных также запрещается.

Госпитализация в психиатрическую  больницу по неотложным показаниям. Состояния психически больных представляющие явную общественную опасность (неправильное поведение, агрессивное отношение к отдельным лицам и др.) требуют специальных мер профилактики общественно опасных действий и лечения, в частности принудительной госпитализации в психиатрический стационар без согласия родственников больного и его близких. Основания для госпитализации в психиатрическую больницу четко определены. Показаниями для неотложной госпитализации являются: неправильное поведение вследствие острого психотического состояния (психомоторное возбуждение со склонностью к агрессивным действиям; галлюцинации, бред, синдром психического автоматизма, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность, тяжелые дистрофии); систематизированные бредовые идеи, если они определяют общественно опасное поведение больных; ипохондрический бред, обусловливающий неправильное, агрессивное отношение больного к отдельным лицам, организациям, учреждениям; депрессии с суицидальными тенденциями; маниакальные и гипоманиакальные состояния, приводящие к нарушению общественного порядка или агрессии в отношении окружающих; острые психотические состояния у олигофренов и больных с остаточными явлениями органического поражения головного мозга, сопровождающиеся возбуждением, агрессией и иными действиями, опасными для больных и окружающих.

При определении показаний и противопоказаний к неотложной госпитализации больного необходимо проявлять осторожность, помня о случаях диссимуляции, когда за внешне правильным поведением больных скрывается опасность для  них самих и окружающих.

Неотложная  госпитализация в психиатрическую  больницу не показана лицам в состоянии  простого, даже тяжелого, алкогольного опьянения, состоянии интоксикации, вызванной другими наркотическими веществами (за исключением острых интоксикационных психозов и психотических  вариантов абстинентных состояний), при аффективных реакциях и антисоциальном поведении лиц, не страдающих психическим  заболеванием, а обнаруживающих лишь психопатические черты характера, при невротических реакциях, нерезко  выраженных последствиях черепно-мозговой травмы. Лица, общественно опасное  поведение которых вызывает лишь подозрение на психическое расстройство, не подлежат неотложной госпитализации. Если их задержали в связи с  общественно опасным поведением правоохранительные органы, то их направляют на судебно-психиатрическую экспертизу в соответствии с уголовно-процессуальным законодательством. Врач, направляющий больного в психиатрический стационар, обязан подробно изложить медицинские  и социальные показания к неотложной госпитализации и указать место  своей работы, должность, фамилию  и время направления. Местные  органы внутренних дел (милиция) обязаны  оказывать содействие медицинским  работникам в неотложной госпитализации психически больных, представляющих общественную опасность, в случаях сопротивления, агрессии и других действий, угрожающих жизни и здоровью медицинских  работников, или при попытках скрыться от них; сопротивления родителей, опекунов и других лиц госпитализации больного. Отделения (подстанции, бригады) скорой и неотложной психиатрической помощи, на которые возложена экстренная госпитализация психически больных, оказывают  на месте срочную психиатрическую  помощь при внезапно развившихся  или обострившихся хронических  психических заболеваниях и в  случае необходимости осуществляют неотложную госпитализацию больных  в психиатрический стационар. В составе отделения скорой и неотложной психиатрической помощи имеются врачебные бригады [Для оказания экстренной помощи психически больным и предупреждения общественно опасных действий с их стороны во всех республиканских, краевых, областных центрах и в других крупных городах с 1981 г. предусмотрены психиатрические врачебные бригады скорой медицинской помощи из расчета 1 бригада на 300 000 населения (но не менее одной бригады в городах с населением от 100 000 до 300 000).], возглавляемые психиатрами, а также транспортные бригады (без врача) для госпитализации психически больных по направлениям врачей психоневрологических учреждений. Нередкое сочетание психических, соматических заболеваний и других видов патологии требует от медицинского персонала скорой психиатрической помощи всесторонней клинической подготовки. Отделения (подстанции, бригады) скорой и неотложной психиатрической помощи должны осуществлять быстрое и качественное обслуживание вызовов, обследование и установление диагноза заболевания (в сложных случаях — предположительного), проводить наблюдение и лечебные мероприятия во время транспортировки больных в стационар, госпитализацию больных в профильное лечебное учреждение или передачу их под наблюдение психоневрологического диспансера или кабинета. Госпитализированный без согласия родственников больной в течение 3 сут должен быть освидетельствован специальной комиссией в составе 3 психиатров, которая рассматривает вопрос о правильности госпитализации и определяет необходимость дальнейшего пребывания в стационаре, что документируется в истории болезни за подписями всех членов комиссии. Врач, не согласный с выводами двух других врачей, может записать особое мнение. В дальнейшем больные подлежат обязательному (не реже 1 раза в месяц) переосвидетельствованию комиссией в составе 3 психиатров для решения вопроса о необходимости дальнейшего пребывания в больнице, что соответствующим образом документируется. При улучшении психического состояния или таком изменении клинической картины заболевания, при котором общественная опасность больного устраняется, комиссия врачей дает письменное заключение о возможности выписки больного. Такого больного выписывают на попечение родных или опекунов, с которыми достигается предварительная договоренность о предстоящей выписке. Если больной, подлежащий выписке, не может быть предоставлен самому себе и не имеет постоянного места жительства, родных и близких, его выписывают из больницы только после учреждения над ним опеки. О выписке больного психиатрическая больница заблаговременно информирует психоневрологический диспансер, где такие больные должны находиться на особом учете, получая в необходимых случаях систематическое лечение.

К лицам, совершившим общественно опасные  действия и признанным невменяемыми в отношении этих действий или  заболевшим после совершения преступления, может применяться принудительное лечение. Определение о назначении принудительного лечения выносится  судом. Госпитализация в психиатрическую  больницу для принудительного лечения  осуществляется только при заверенной подписями должностных лиц и  гербовыми печатями копии определения  суда о назначении принудительного  лечения, акте судебно-психиатрической  экспертизы и направлении органов  здравоохранения (в больницу общего типа) или органов МВД (в больницы специального типа). Поступающие на принудительное лечение больные  помещаются в лечебные отделения  психиатрической больницы в соответствии с их психическим статусом. Для  принудительного лечения используются все апробированные методы с обязательным включением социовосстановительных мероприятий. При необходимости проводится дообследование больного.

Продолжительность принудительного лечения определяется психическим состоянием больного, наличием опасных тенденций. Все находящиеся  на принудительном лечении больные  должны проходить не реже одного раза в 6 мес переосвидетельствование врачебной комиссией, которая в зависимости от психического состояния больного ходатайствует перед судом об изменении вида принудительного лечения или его отмене. В случае отмены принудительного лечения за 10 дней до выписки больного психиатрическая больница высылает выписку из истории болезни в психоневрологический диспансер по месту жительства больного или районному психоневрологу. Родственники больного, органы милиции по месту жительства также предварительно уведомляются администрацией больницы об отмене принудительного лечения и предстоящей выписке больного.

Назначение, проведение, а также отмена или  изменение вида принудительного  лечения осуществляются в строгом  соответствии с действующей инструкцией  о проведении принудительного лечения.

В системе  министерств социального обеспечения  предусмотрена сеть стационарных учреждений — психоневрологических интернатов для психически больных, имеющих инвалидность I или II группы. В психоневрологические интернаты направляются больные с умственной отсталостью в степени выраженной дебильности, имбецильности, идиотии, с затяжными формами психических заболеваний, сопровождающихся слабоумием или грубым психическим дефектом (шизофрения с выраженным дефектом личности вне обострения, различные формы эпилепсии со слабоумием и редкими судорожными припадками, последствия черепно-мозговых травм со слабоумием, последствия инфекционных и других органических заболеваний головного мозга, сосудистые и сенильные заболевания с картиной слабоумия и др.). Ходатайство о помещении больного в интернат возбуждает психоневрологический диспансер или больница, больного направляет в интернат районный отдел социального обеспечения. В психоневрологических интернатах больные находятся на полном государственном обеспечении, получают бесплатное питание, одежду, медицинскую помощь, культурное обслуживание и др. В домах-интернатах, кроме жилых помещений, имеются библиотеки, читальни, комнаты отдыха, медицинские кабинеты, лечебно-трудовые мастерские. Правильная организация социотерапевтических восстановительных мероприятий в домах-интернатах позволяет многим больным приобрести квалификацию и трудовые навыки, получить среднее и даже специальное образование.

Психоневрологическая помощь детям  и подросткам построена на тех же принципах, что и помощь взрослым, однако имеет свои особенности, в частности большую роль внебольничных звеньев. В различных ведомствах (здравоохранение, просвещение, социальное обеспечение и др.) создана дифференцированная ступенчатая сеть специализированных детских психоневрологических учреждений, где наряду с лечением проводится обучение и воспитание детей и подростков. Значительное внимание в последнее десятилетие уделяется психоневрологической помощи подросткам. В номенклатуру врачебных должностей детских психоневрологических учреждений наряду с должностями детского психиатра, участкового психиатра введены должности подросткового и участкового подросткового психиатра, а в структуре психиатрических больниц предусмотрены подростковые отделения (палаты).

Детские психоневрологические учреждения министерств  здравоохранения проводят выявление  психически больных детей и лечение  их в амбулаторных условиях, психопрофилактическую  работу, оказывают социальную помощь детям и подросткам в детских  психоневрологических кабинетах, чаще при детских поликлиниках, нежели при психоневрологических диспансерах. В составе областных, краевых, республиканских психиатрических (психоневрологических) учреждений организуются диспансерные отделения с дневным стационаром для обслуживания больных детей и подростков. Для коррекции речевых нарушений у детей-логопатов в психоневрологических диспансерах и детских поликлиниках организованы логопедические кабинеты. В ряде районов страны функционируют специализированные детские внебольничные учреждения (ясли-сад, дом ребенка для детей с резидуальными явлениями органического поражения ЦНС, умственной отсталостью и другими психическими нарушениями, санатории для детей с органическими поражениями ЦНС и умственной отсталостью). В лечебно-производственных мастерских проводится трудовое обучение больных подростков.

Стационарная  психиатрическая помощь детям осуществляется детскими отделениями психиатрических  больниц или детскими психиатрическими больницами. Наряду с лечебно-диагностическими мероприятиями, применяемыми в обычном  психиатрическом стационаре, проводится медико-педагогическая работа. Целью  этой работы являются коррекция поведения, устранение педагогической и социальной запущенности у психически больных  детей, повышение их активности, выработка  интереса к учебе, установки к  приобретению профессиональных навыков.

В системе  министерств просвещения организованы вспомогательные школы и школы-интернаты  для умственно отсталых детей, специализированные школы-интернаты для детей с  речевыми расстройствами, детские сады для умственно отсталых детей, для  детей с речевыми и другими  нарушениями. Наряду с этим по типу восьмилетних общеобразовательных  трудовых школ организуются санаторные школы-интернаты для детей с  неврозами и неврозоподобными, астеническими  и церебрастеническими состояниями  различной этиологии, патологическим формированием личности без выраженных расстройств поведения и социальной адаптации.

Министерствами  социального обеспечения организована сеть домов-интернатов для детей  с физическим дефектом и церебральными  параличами, для умственно отсталых детей, страдающих олигофренией в степени  имбецильности, идиотии, эпилепсией с  картиной слабоумия и редкими  судорожными припадками, шизофренией  с выраженным дефектом без продуктивных психопатологических расстройств. Профиль детских домов-интернатов соответствует психическому заболеванию  и степени снижения интеллекта воспитанников.

На основании ряда правительственных  постановлений по усилению борьбы против пьянства и алкоголизма Минздравом создана самостоятельная наркологическая  служба. Отличительной особенностью наркологической помощи в нашей  стране является то, что она строится по принципу объединения совместных усилий государственных органов, общественных организаций и медицинских учреждений. Объединение административно-общественных мер и медицинских мероприятий  способствует наиболее эффективному проведению антиалкогольной пропаганды, осуществлению  профилактических мероприятий, более  раннему выявлению и эффективному лечению больных алкоголизмом. Дифференцированная система наркологической помощи, созданная по принципу максимального  приближения к населению, наряду с наркологическими диспансерами и  стационарами включает и дневные  стационары, специальные лечебно-трудовые мастерские, наркологические отделения  при промышленных, строительных и  сельскохозяйственных предприятиях и  учреждениях.

Наркологические учреждения Минздрава  оказывают внебольничную и стационарную помощь больным алкоголизмом.

Внебольничная наркологическая помощь осуществляется наркологическими диспансерами и кабинетами, фельдшерскими наркопунктами  и общественными наркопостами, дневными стационарами, наркологическими отделениями  на предприятиях.

Задачей внебольничной наркологической  службы является раннее выявление и  активное лечение больных алкоголизмом, наркоманиями, профилактика алкоголизма  и наркоманий среди населения.

Наркологический диспансер, введенный  в номенклатуру учреждений здравоохранения  приказом Минздрава от 5/II 1976 г., является основным звеном в организации наркологической  помощи населению. По мере надобности диспансер организует отделения, кабинеты и наркологические пункты не только в помещении самого диспансера, но и на территории других учреждений, в том числе на предприятиях промышленности, сельского хозяйства, приближая, таким  образом, наркологическую помощь к  населению. Наряду с этим на промышленных предприятиях, в совхозах, строительных организациях размещаются наркологические  кабинеты и фельдшерские пункты. Должности  участковых психиатров-наркологов устанавливаются  из расчета 0,2 на 10 000 работающих на предприятиях и в организациях и 0,1 должности  на 10 000 человек остального взрослого  населения города или поселка. На одну должность участкового врача-нарколога  предусмотрена одна должность участковой медицинской сестры; на каждые 5000 работающих на предприятиях и в организациях предусмотрена должность фельдшера-нарколога, который является помощником врача-нарколога. С учетом дополнительных должностей, введенных приказом Минздрава от 12/XII 1980 г., на 3 должности участковых психиатров-наркологов полагается 1,5 должности  фельдшера (медсестры) социальной помощи. Во всех кабинетах, лабораториях предусматривается  младший медицинский персонал, а  также 1 санитарка на 2   кабинета участковых наркологов. Обслуживание каждого участка осуществляется врачом участкового наркологического кабинета, несколькими фельдшерскими  пунктами, а также наркологическими постами, являющимися общественными  звеньями наркологической службы. Таким  образом, на современном этапе работа наркологических кабинетов строится по участковому принципу путем объединения  совместных усилий наркологических  кабинетов, фельдшерских пунктов и  общественных наркологических постов.

Участковые наркологические кабинеты осуществляют выявление и учет больных  алкоголизмом и наркоманиями, оказывают  лечебно-диагностическую и консультативную  помощь, проводят диспансерное динамическое наблюдение за больными, оказывают  им социально-бытовую и правовую помощь. Непосредственно на производственных предприятиях также проводятся выявление, постановка на учет больных алкоголизмом, осуществляется их поддерживающее и  профилактическое лечение, организуется наглядная противоалкогольная пропаганда.

Раннее выявление больных алкоголизмом является важным разделом профилактической работы. Наряду с регистрацией случаев самостоятельных обращений больных в наркологический диспансер врач-нарколог и фельдшер должны применять и активные методы выявления этих больных, проводя с этой целью направленные обследования во время регулярных медицинских осмотров в учреждениях и на предприятиях. В этом же плане тщательному анализу должны подвергаться случаи нарушения трудовой дисциплины. Вне внимания администрации и общественности учреждения, работников наркологической службы не должны оставаться факты употребления спиртного на рабочем месте, беспричинный уход с работы, прогулы и др.

Выявлению больных алкоголизмом могут  способствовать и направленные осмотры  повторно попавших в вытрезвитель, разбор случаев систематических  пьянок в общежитиях. Борьба с алкоголизмом включает также применение мер воспитательного характера, направление больных для проведения противоалкогольного лечения, общественный контроль за лечением этих лиц. Важным звеном общественного воздействия в профилактике алкоголизма следует считать работу общественных комиссий по борьбе с пьянством. Комиссии по борьбе с пьянством создаются при исполнительных комитетах районных, городских, областных Советов народных депутатов и при Советах Министров союзных республик. В необходимых случаях комиссии могут создаваться при исполкомах сельских и поселковых Советов народных депутатов. Комиссии могут выносить постановления по борьбе с пьянством, выполнение которых обязательно как для учреждений, организаций, так и для должностных лиц. Наряду с этим комиссии контролируют деятельность учреждений здравоохранения, внутренних дел, предприятий торговли и др. по выявлению, взятию на учет больных алкоголизмом, организуют профилактическую работу с лицами, злоупотребляющими алкоголем, направляют работу обществ трезвости (антиалкогольных клубов) своей зоны обслуживания. Указанная работа проводится в тесном контакте с наркологическим диспансером.

Важным разделом работы по профилактике пьянства среди населения следует  считать и меры, направленные на снижение потребления спиртного. Необходимо разъяснять порочность и вред устоявшихся традиций, согласно которым застолье обязательно сопровождается выпивкой. В тех случаях, когда обряды и обычаи оказываются устойчивыми, следует рекомендовать замену крепких спиртных напитков виноградными винами. Информация о вредных последствиях пьянства обязательно должна сопровождаться пропагандой трезвого, здорового образа жизни. Сюда прежде всего необходимо отнести пропаганду необходимости гармоничного развития личности, повышения уровня образования, выработки интересов к искусству, музыке, спорту. Большое место в этой работе должны занимать лекции, беседы, вечера вопросов и ответов, демонстрации специальных кинофильмов с антиалкогольной тематикой, выступления специалистов-наркологов в печати, по радио, телевидению и др. Важно к этой работе привлекать не только медицинских специалистов, но и представителей других профессий, общественных организаций и др. Антиалкогольная пропаганда должна широко проводиться как на производственных предприятиях, в учреждениях, так и в учебных заведениях среди старшеклассников общеобразовательных школ, учащихся ПТУ, студентов училищ, техникумов, институтов. В лекциях, беседах особое внимание следует обращать на вред, который оказывает алкоголь на молодой, еще не полностью сформировавшийся организм, потомство и др.